中医治疗“温热病”医案68例

中医治疗“温热病”医案68例中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗温热病医案68例，以供大家参详。1张某，女，47岁。初诊：1990年2月21日。主诉及病史：患者因上感后一直高热已29天，经服大量抗炎药物无效，故来院诊治。诊查：恶寒发热，体温38～40℃，昼轻夜重，少量汗出，口干口苦，全身酸楚，右手腕关节疼痛，咳嗽吐白黏痰。舌苔薄黄质红，脉细滑。辨证：外感温热，邪入气营。治法：清热解毒，气营两清。处方：荆芥10g金银花20g连翘15g牛蒡子15g大生地黄15g粉丹皮15g白茅根30g淡豆豉10g干芦根30g大元参20g生石膏20g黄连6g2剂，水煎服。另：紫雪散6瓶兑服，每剂2瓶，每次一瓶。二诊：2月24日。3剂药后，体温下降，夜间最高38℃，白天体温37℃左右；皮肤瘙痒。舌苔薄黄质红，脉象弦滑。原方去元参，加防风10g，5剂，日一剂。三诊：3月1日。服5剂药后，体温已正常，皮肤痒止，精神尚佳，不思饮食，大便正常。舌苔薄白，质稍红，脉弦滑。为巩固疗效，继拟益气养阴、健脾固本方以善后。按语：本例虽高热29天，但仍有表证未解之候，由于误治温热之邪已伤及营分，阴亏液耗，病势日趋加重。治法仍以银翘散辛凉透表、清热解毒为主；清营汤以清营凉血，泄热护阴；紫雪散助清热解毒。本症关键是辨证准确，用药精确，仅用八剂药，使长期温热病获得速愈。王为兰2凌某，女，26岁。主诉及病史：产后寒热20天，先进桂枝汤，后进小柴胡加桂枝汤，热势有增无减，周身大汗，口干欲饮，心中烦热，头痛而昏。诊查：舌质红，脉大而数，重按无力。辨证：邪热阳明气分。治法：拟清气分之邪热，用白虎加人参汤出入；然证情未定，邪热鸱张，慎防内传心包，而致神昏痉厥。处方：白沙参9g生石膏60g（打先煎）肥知母9g生甘草3g软柴胡3g淡子芩5g粉丹皮9g西赤芍9g泽兰叶9g炒山栀9g淡竹叶20片二诊：服药2剂，发热即退，汗出已少，心烦口渴亦减。脉濡数，苔薄黄，舌红略淡，再以益气清热为法。处方：白沙参9g香青蒿9g嫩白薇9g西赤芍9g全当归9g大川芎3g泽兰叶9g牡丹皮9g淡子芩5g炒山栀9g焦楂炭12g云茯苓12g淡竹叶20片香粳米1撮3剂三诊：证情尚平，午后身热又起；大便连行6次，质溏；恶心欲吐。里热稍退，少阳之邪未尽，拟和解法。处方：软柴胡3g淡黄芩5g香青蒿9g嫩白薇9g赤白芍各9g全当归9g大川芎5g泽兰叶9g云茯苓9g焦楂炭9g白沙参9g广陈皮6g炒竹茹5g淡竹叶20片2剂药后热退身凉，诸恙悉平，苔薄脉软。再以补益气血，扶正为主，用八珍汤调治而愈。按语：常法胎前宜凉，产后宜温。本例产后气血两虚，高热二旬，壮热多汗，烦渴引饮，热淫于内，阳明邪炽，热盛津伤，正虚邪实。此时热邪正盛，如不即予大剂清热，则邪热留恋，更伤气阴。张老选用白虎加人参汤，既可清热祛邪，又可益气生津，以收泄热存阴、扶正达邪之功。知常达变，方可得心应手。张老治疗温热病，重视保护阴液，因温热之邪最易伤阴劫液，阴液的存亡，对于温病患者的预后判断有着极其重要的意义。张老常说：“必须注意，存得一分津液，便有一分生机”认为重视阴液，开源增液固是一法，节流去邪，防其耗损，更为良策。如邪热炽盛，不泄热存阴，而纯用生津滋液，津液未必能够遽生，邪热反被胶锢，而致延绵不解。温病本为温邪，助阳固可伤阴，邪恋亦必伤津。当邪热已得清化，寒凉之剂即不宜多服，故二诊时即去石膏、知母，加用粳米以养阴和胃。或曰：“用八珍汤善后调理，而不用沙参、麦冬滋阴生津何也？”张老答曰：“此患者系产后气血两虚，又感时邪久留，更加耗伤气血，邪热既去，当用八珍补益气血，以复其原，使病得愈”张泽生3喻嘉言治黄起潜春月病温，头面甚红，谓曰：望八老翁，下元虚备，阳浮于上，与在表之邪相合，所谓戴阳之证也。阳已戴于头面，不知者更行表散，则孤阳飞越，危殆立至矣。此证只有陶节庵立法甚妙，以人参、附子等药，收拾阳气归于下元，而加葱白透表以散外邪，如法用之即愈，万不宜迟。渠骇为偏僻之说，更医投以表药，顷刻阳气升腾，肌肤粟起，又顷刻寒颤咬牙，浑身冻裂而逝。按：若果系温病，头面红甚未必即是戴阳，虽望八老翁，亦有可清之治。然单纯表散则与温病不宜，温病忌汗，况八旬老翁，岂可过汗。当引此为戒。【俞震按】今之所谓伤寒者，大概皆温热病耳。仲景云：太阳病发热而不渴不恶寒者为温病。在太阳已现热象，则麻桂二汤必不可用，与伤寒迥别。内经云，热病者皆伤寒之类也。是指诸凡骤热之病，皆当从伤寒例观。二说似乎不同，因审其义，盖不同者在太阳，其余则无不同也。温热病只究三焦，不讲六经，此是妄言。仲景之六经，百病不出其范围，岂以伤寒之类，反与伤寒截然两途乎？叶案云：温邪吸自口鼻，此亦未确。仲景明云伏气之发，李明之、王安道俱言冬伤于寒，伏邪自内而发，奈何以吴又可温疫论牵混耶？惟伤寒则足经为主，温热则手经病多。如风温之咳嗽鼻鼾，热病之神昏谵语，或溏泻粘垢，皆手太阴肺手厥阴心胞络手阳明大肠现证，甚者喉肿肢击，昏蒙如醉，躁扰不宁，齿焦舌燥，发斑发颐等证。其邪分布充斥，无复六经可考，故不以六经法治耳。就予生平所验，初时兼挟表邪者最多。仍宜发散，如防、葛、豉、薄、牛、蒡、杏仁、滑石、连翘等，以得汗为病轻，无汗为病重。如有斑，则参入蝉退、桔梗、芦根、西河柳之类。如有痰，则参入土贝、天虫、瓜蒌、橘红之类。如现阳明证，则白虎承气。少阳证则小柴胡去参、半，加花粉、知母。少阴证则黄连阿胶汤、猪肤汤，俱宗仲景六经之法有效。但温热病之三阴证多死，不比伤寒，盖冬不藏者，东垣所谓肾水内竭，孰为滋养也，惟大剂养阴，佐以清热，或可救之。养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、元参、人乳蔗浆、梨汁。清热如三黄、石膏、犀角、大青、知母、芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁，随其对证者选用，若三阴经之温药，于温热病非宜，亦间有用真武理中者，百中之一二而已。大抵温热病，最怕发热不退，及痉厥昏蒙，更有无端而发晕，及神清而忽间以狂言者，往往变生不测，遇此等证，最能惑人，不比阳证阴脉，阳缩舌卷撮空见鬼者，易烛其危也，要诀在辨明虚实，是真方可下手，然必非刘河间、吴又可之法所能救。平素精研仲景伤寒论者，庶有妙旨。至如叶案之论温有邪传心胞，震动君主，神明欲迷，弥漫之邪，攻之不解，清窍既蒙，络内亦闭，豁痰降火无效者，用局方至实丹，或紫雪，或牛黄丸，宗喻氏芳香逐秽宣窍之说，真足超越前贤，且不蹈用重药者，一匙偶误，覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及，今所选之案虽少，而诸法毕备，亦足为学者导夫先路矣。（《古今医案按》）喻昌4乙丑四月初七日，陈，三十二岁，面赤目赤，舌苔满布如积粉，至重之温病也。最忌发表，且用辛凉。苦桔梗（六钱）银花（八钱）香豆豉（五钱）连翘（八钱）藿香叶（五钱）广郁金（四钱）荆芥穗（五钱）杏仁（五钱）生甘草（三钱）牛蒡子（五钱）薄荷（四钱）共为粗末，分八包，一时许服一包，芦根汤煎，去渣服。初九日，面赤目赤，舌苔满布，至重之温热病，脉反缓而弦，外热反不盛，口反不渴，肢微厥，所谓阳证阴脉，乃本身阳气不能十分充满，不肯化解耳。兹与化邪法。广郁金（二钱）杏仁（二钱）藿香（二钱）苦桔梗（一钱五分）荆芥穗（二钱）连翘心（一钱五分）银花（二钱）青蒿（一钱）香豆豉（一钱五分）煮二杯，今晚一帖，明早一帖。十一日，温病未有不渴而燥者，今舌苔布满而不渴，虽黄而滑，脉缓甚，热不壮，盖夹湿之故也。议从湿温例治，用苦辛寒法。生茅术（三钱）杏仁泥（三钱）藿香（二钱）银花（二钱）炒黄芩（一钱）白蔻仁（一钱）雅连（一钱）连翘（三钱）广皮（二钱）郁金（三钱）煮二杯。今晚一帖，明早一帖。吴鞠通5呃逆案黄某，女，12岁。曾患脑膜炎，经治疗后已愈，遗有呃逆一证，伴不欲饮食。前医以为温病伤阴，用五汁饮及叶氏益胃汤等，反添胃中发凉之症。舌苔白略腻，脉弦无力。此胃脘阳虚，津聚为饮，内挟肝气上逆所致。旋覆花9克代赭石6克生姜15克党参6克半夏9克大枣7枚炙甘草6克服药三剂后，呃逆止，胃冷除而饮食增。方中又加茯苓15克，陈皮9克调治，四剂而安。【解说】温热病后期，虽然以伤阴为多见，但也不乏胃气受损者。呃逆而不欲饮食，反映了胃气虚弱而上逆，仲景之法，用糜粥调养，日久之后中气渐复而病能自愈。他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品，反伤中气，所以增添胃中发凉。旋覆代赭汤能调和脾胃，降逆平冲，消散痰饮，治法与病机相应，所以效如桴鼓。旋覆代赭汤的组方以旋覆花为主，花者质轻在上，有上行的特点，而旋覆花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝结之气；代赭石为矿物药，入肝经而有镇肝降逆的作用，使肝气条达下行为顺，所以用量宜小而不宜大，以免其质重直走下焦，影响疗效的发挥。从临床上看，旋覆代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。刘渡舟6方某男4岁。初诊麻疹透见四日，昨日大便作泄，日行五、六次，便中带有脓血，身热较甚，体温38.4℃，神志欠佳，腹中作痛，大便气坠不畅，家属焦急特甚，故夜间来寓求医。望之遍体麻疹透发甚佳，体温38.5℃，两手指纹色紫至气关，两手脉象滑数有力，尺部滑实，舌苔黄厚。小便短少，观其大便色深黄粘稠，似带脓血，腹中微痛，仍时咳嗽，夜间不以安静睡眠，手足心灼热特甚。此温热卫营合邪，疹毒特重，病中饮食失当，胃肠积滞蕴郁化痢，属麻疹合并痢疾之证。治须外以宣透其疹，内以泄化其滞，切不可再予饮食，必须慎食忌口，否则因循增重，而导致本不胜病。嘱病儿之母，一定只吃素稀粥，俟烧退痢愈始可逐渐增些饮食，否则仍变坏症，莫谓言之不预也。荆穗炭3克葛根1.5克黄芩4.5克黄连3克生甘草3克焦山楂6克二付二诊身热渐退，体温37.8℃，神志甚佳，麻疹似将透齐，昨日大便三次，后坠沉重已减，大便仍粘色深，腹痛亦有好转，两手指纹紫色较淡，已降至风关，两手脉象滑数，咳嗽较前大减。麻疹透齐已还，胃肠积滞渐化，舌苔黄厚渐轻，再以疏调胃肠，兼以导滞。荆穗炭3克葛根1.5克黄连3克赤芍6克焦山楂6克黄芩3克炙草3克二付三诊身热已退净，体温36.5℃，麻疹已愈，腹泄未作，昨日大便已正常，仅一次，夜间睡眠甚佳，指纹已降至风关，脉象濡滑。疹邪已愈，胃肠滞热亦轻，再以调理胃肠，以善其后，饮食寒暖千万小心，忌生冷荤腥之物。蝉衣3克僵蚕3克黄连3克焦麦芽6克炙草3克二付四诊诸恙皆愈，眠食如常，体温36.6℃，指纹脉象皆如常。停药慎食二周，避风凉，慎起居，以清痰饮食为消息善后之法。按：本例属麻疹合并肠炎，虽疹已透出，然治不如法，必致内陷，则成逆证。故治疗宜将两顾。外以宣透其疹，内以清肠治痢。方选葛根芩连汤，一举两得，葛根有解肌透疹之功，芩连奏清肠止痢之效，加荆芥炭引入血分，仍具升和之力，焦三仙消导食滞，而除作痢之本，组方严密，投之即效。二诊三诊均宗其法进退而愈。此案中值得玩味之处还在于强调忌口，不但病中忌之，病后依然当忌。先生嘱咐再三，用意至深。麻疹兼痢，全属滞热，是小儿常见之温病。经云：“热病稍愈，当何禁之？曰：食肉则复，多食则遗，此其禁也”凡温热病之治，例皆仿此。（《赵绍琴临证验案精选》）附：成人麻疹赵绍琴7癸己三月初三日，潘，三十五岁，温热病误刮痧，通阳太急，以致神昏谵语，竟夜不安，法宜辛凉冷香。连翘（四钱）苦桔梗（三钱）薄荷（三钱）银花（四钱）芥穗（三钱）黄芩（三钱）元参（三钱）牛蒡子（三钱）天虫（三钱）马勃（一钱）人中黄（二钱）蝉蜕（二钱）芦根（三钱）煮四杯，分四次服。外紫雪丹三钱，温开水和服。初四日，温毒，其谵语服芳香已愈，热犹盛，耳聋，代赈普济散十二包，一时许一包，芦根汤煎，去渣服。初六日，大头温病，满脸皆肿，渴甚。代赈普济散十五包，一时许服一包，至初八日午前令完。芦根石膏汤煎。外生石膏细末一斤，今日明午分煎代茶，不渴不用。初八日，大头瘟肿未全消，肢厥。代赈普济散十二包，分二日，一时服一包，芦根汤去净渣服。前三包，每包加黄酒炒大黄片一钱，共三钱。外紫雪丹三钱，每服一钱，温开水调。初十日，大头瘟病，枭毒已化七、八。病减者，减苦药，大便太频，与收法。细生地（五钱）连翘（三钱）银花（三钱）苦梗（三钱）生牡蛎（打碎，五钱）生鳖甲（三钱）牛蒡子（二钱）连心麦冬（四钱）丹皮（二钱）人中黄（二钱）菊花（三钱）桑叶（三钱）煮四大茶杯，分四次服。十二日，大头瘟病，肿未全消，热未尽除，右脉之数，虽减而仍洪，三日不大便，与清余热，又兼润法。元参（五钱）苦梗（三钱）芥穗（钱半）银花（五钱）牛蒡子（三钱）天虫（三钱）连翘（五钱）人中黄（三钱）蝉蜕（三钱）黄芩（三钱）先苇锥（五钱）分二次煎，每次两杯，分四次，早、中、晚、夜服。二帖。十四日，六脉俱不洪数，惟胃不开，不大便，与养胃阴兼润大便。细生地（五钱）元参（一两）生鳖甲（五钱）生白芍（三钱）连心麦冬（四钱）生阿胶（冲，三钱）炙甘草（三钱）麻仁（三钱）煮四杯，分四次服。得大便去元参。二帖。十六日，大头瘟，大肿大热虽平，余毒未净，仍须清热败毒。苦桔梗（三钱）连翘（三钱）银花（三钱）牛蒡子（三钱）元参（一两）炒黄芩（二钱）茶菊（三钱）天虫（二钱）蝉蜕（二钱）人中黄（钱半）桑叶（三钱）煮四杯，分四次服。得大便，元参减半。二帖。十八日，大头瘟，余毒归血分，上眼胞肿未全消，脉数唇赤。苦梗（三钱）细生地（四钱）丹皮（三钱）元参（两）牛蒡（三钱）桑叶（三钱）黄芩（三钱）茶菊（三钱）蝉蜕（二钱）知母（二钱）人中黄（钱半）煮四杯，分四次服。二帖。吴鞠通8孙某，女，38岁。初诊：1978年11月3日。主诉及病史：乙型脑炎后遗症已3个多月。1978年8月21日，突然出现发热头痛，继而高烧昏迷、抽搐，经县某医院诊断为乙型脑炎。经中西药治疗20余日，神志清醒，抽搐停止，仍有低烧；又治疗一个半月，体温正常，逐渐可以站立和行走，但出现心急烦躁，坐立不宁，通宵不眠，说话不清，语无伦次，记忆力丧失，一般文字和熟人均不认识。经洛阳地区精神病院检查诊断为乙型脑炎后遗症。曾服氯丙嗪等无效而来求诊。诊查：症见心急烦躁，坐立不宁，乱走不停，说话不清，问答语无伦次，好哭泣，记忆力丧失，一般文字和熟人均不识，失眠，恐惧，无意识动作不休，如手摸头发，捂眼等。无食欲，需强制饮食，1日3～4两，口干不欲饮水，四肢有时轻度抽搐。面色白，身体消瘦，神志呆痴，表情急躁不安，舌苔薄黄少津，舌质淡暗，舌体胖大，脉象细滑而数。辨证：高热伤津，热煎津成痰，痰蒙清窍。为温热病后狂乱症（乙型脑炎后遗症）。治法：豁痰透窍，育阴清热。导痰汤加减。处方：橘红12g半夏9g云苓15g胆南星9g郁金12g节菖蒲12g辽沙参21g石斛24g丹皮12g地龙15g白芍30g全虫9g甘草3g丹参20g麝香0.1g（冲服）二诊：12月2日。服上方药25剂，四肢已不抽搐，急躁大减，可静坐而不乱跑，记忆力有所恢复，可认识常见文字及熟人；语言清楚，可作一般正常答话；食欲好转，主动饮食，日食半斤左右。但仍失眠，好哭，口干不欲饮；动作不自主，如摸头发、捂嘴等。脉舌无明显变化。处方：辽沙参20g寸冬15g石斛25g丹皮12g生白芍30g栀子9g莲子心5g元参15g橘红9g山楂15g鸡内金9g建曲12g节菖蒲9g云苓15g甘草3g三诊：3月17日。服上方药30剂，口不干，心烦急躁基本消失，言语行动恢复正常；食欲佳，日食1斤左右；睡眠尚可，好哭及不自主动作减轻；记忆力尚差，时有恐惧感。脉滑，舌苔薄白，舌体淡暗而胖大。处方：白术9g云苓15g橘红9g半夏9g香附9g胆南星9g节菖蒲9g栀子9g莲子心5g龙骨15g琥珀3g（分2次冲服）桃仁9g丹参24g赤芍15g丹皮9g甘草3g1980年2月3日患者来诉：服上方药30余剂，近1年来除有时有恐惧感外，其他诸症均消失。检查脉舌无异常。嘱服安神补心丸以巩固疗效。按语：乙型脑炎属于中医学“暑温”病范畴。临床观察，本病的病理有偏热、偏湿和湿热蕴结之不同。其中偏湿型最易出现后遗症。1970年7～9月，余在禹县人民医院治疗132例乙型脑炎，偏湿型占17例，其中15例出现不同程度后遗症。中医学认为，湿邪粘滞，易于阻塞经络，病难速已。本病患者脉有滑象，舌体淡胖，口干从欲饮，不食，明显属于偏湿型。热退之后，由于余热未清，痰湿未化，痰蒙清窍，故出现心烦急躁、语言不清、语无伦次、表情呆痴、失眠等一系列症状。痰湿内闭，本可用燥湿豁痰透窍之法，但患者又有口干、苔薄黄缺津、脉细数等热盛伤阴之象，故初诊、二诊在导痰汤基础上除加郁金、节菖蒲、麝香等透窍化浊之药外，并加清热生津而不助湿的辽沙参、寸冬、石斛、白芍、栀子、莲子心等，使燥湿祛痰与育阴生津相反相成，以应矛盾之病机。三诊时患者口干、苔黄缺津、脉细数等阴伤之象消失，故去育阴之品，继以豁痰通窍、化瘀清热而收功。李振华9程二八温热病，已伤少阴之阴，少壮阴未易复者，恰当夏令发泄，百益酒酿造有灰，辛热劫阴泄气，致形体颓然，药难见效，每日饵鸡距子生用，其汤饮用马料豆汤。邪热兼酒热伤阴冬伤于寒，春必病温者，重在冬不藏精也。盖烦劳多欲之人，阴精久耗，入春则里气大泄，木火内燃，强阳无制，燔燎之势，直从里发。始见必壮热烦冤，口干舌燥之候矣，故主治以存津液为第一，黄芩汤坚阴却邪，即此义也；再者在内之温邪欲发，在外之新邪又加，葱豉汤最为捷径，表分可以肃清；至于因循贻误，岂止一端，或因气燥津枯，或致阴伤液涸，先生用挽救诸法，如人参白虎汤、黄连阿胶汤、玉女煎、复脉法，申明条例甚详。余则治痉厥以甘药缓肝，昏闭用幽芳开窍，热痰之温胆，蓄血而论通瘀，井井有条，法真周到。邵新甫徐评细详诸案，俱是热邪误治入脏之坏症居多，时邪温热之症绝少。叶天士10车觐廷妻傅羽仪令爱也。初日恶寒发热，次日大热不寒，饮水不辍，唇焦红，舌燥裂，大便闭，胸前板痛，烦躁莫当。余诊之，脉纯躁无静，刚劲冲指，谓曰：此乃温热病，非伤寒症也。若伤寒症，从皮毛而入，由传变渐入于胃，结成可下之症。至温热病，从口鼻而入，不由传变，直入而附近于胃，结成大下之症。其来路异，其去路一也。然此症才二日，即一团邪热内结，如火燎原，其势已极，亦温热病之最速者，须防物极则反，或有痉厥之变，稍迟有朽肠腐胃之事矣，是所谓急症急攻，无庸迂缓。疏方以凉膈散，大黄重用。药方煎时，掀衣发狂，怒目而视，牙关略紧，面红目赤，扬手掷足，乃邪火一概上冲，莫可止遏之势。忙进前药，灌至半，势稍平。剂终，人事略醒，自索前药，以其滓再煎服之，随取前方再进一剂，其病悉清。讵调摄不善，半月后因口角盛怒，时见微热，初不以为意，倏于某日申酉刻，自觉难支，晬时声音悉闭，奄奄一息。问其苦否，但点额摇头，可见心地尚明，惟哑不能声耳。尤有奇者，腰以上发热去被。扬手摸胸，腰以下畏寒厚覆，两足僵直。医数辈，未敢下药，举家慌甚。羽兄即夜来请，余念知己之女，戴月而往。诊脉寸部浮数，尺中紧涩，似乎上下阻截，因其症从未经见，方非易拟，然目睹其状，心甚怜之，兼之房中稚子失乳，老姑抚孙相哭，吾大为踌躇，默以其症证诸经旨，以冀一悟。其夫含泪问曰：前日重恙，幸叨再造，今复病此，先生亦蹙额无法耶。答曰：斯疾大奇大疑，泛泛一视，难明其理，吾正在谛审，且止啼哭，吾自当竭诚以报知己。因环步思议，已而笑谓曰：此症虽奇，吾得之矣。窃思人身之气，全赖肺以运之，今上下不通，无非治节不行，失其常度，而为上热下寒之症。其上热下寒之由，盖前此温邪未得清解，今复加感冒，又值大怒，其气愈阻，愈阻愈结，其气遂横于胸。其热邪因气不流行，仍亲乎上，热多动，必扰其血，故见上热去被之症。其寒邪新感，亦因气不流行，仍亲乎下，寒多静，必滞其血，故见下寒僵硬之症。总因气结于胸，不能周流，以故旧热新寒，各随上下而相亲，热自热，寒自寒，俨然分疆界焉。曰：此先生大开生路之论，未知古圣亦有此论否？余曰：大哉问也，吾为子悉言之。尝读《经》曰，气并于阳，血并于阴。此上下相亲之义也。曰：其声哑如何？曰：夫声音发于肺，肺为娇脏，最易受伤，今气已结，更被热邪伤之，又被寒邪塞之，欲其出声，其可得乎？譬之钟磬，内以物塞之，外虽重敲，冀其响不可得。是其病之所受，全在于肺，法宜先开肺气而祛寒，使气宣通，热得下流，而胸结可散，后泻其蕴热，则肺可清，而壅塞自除。时际鸡鸣，疏方先以乌药顺气散一剂，以开肺气而祛寒。比晓，遍体微汗，下身发热减盖，脚可屈伸，胸前亦宽。惟声音虽出，犹不清，时仍哑。日出，进泻白散合白虎加桂枝汤，此方足以泻热而清肺，一剂潮热悉退，声音清亮。前后两剂，病如冰释，后以保肺生津之药调理而健。白虎汤石膏知母甘草粳米凉膈散连翘甘草薄荷大黄栀子竹叶芒硝黄芩蜂蜜乌药顺气散乌药橘红麻黄川芎白芷桔梗枳壳僵蚕干姜甘草加葱、姜。泻白散桑白皮甘草地骨皮粳米谢映庐11林某，女，22岁。初诊：1980年6月3日。主诉及病史：神志异常十天，高热、昏迷、抽搐一天住院。入院后经各项检查确诊为病毒性脑炎，经西医西药治疗（包括用甘露醇高渗葡萄糖等降颅内压，肌注青链霉素防感染，静脉滴注大剂量地塞米松等），但患者仍持续高烧40℃左右，频发性四肢抽搐。给予吸氧、水敷、安定药等对症处理，病情仍日趋严重，乃于住院之第三天邀余诊治，加用中药治疗。诊查：高热，昏迷，舌红绛苔黄腻，舌謇，脉弦滑数有力。辨证：证属暑温，病情是在气营两燔阶段。治法：根据叶香岩《外感温热篇》：“入营犹可透热转气”之法则，佐以清心开窍之品，选方以清营汤为主加减。服药三天，症状随之好转，体温下降至38℃，神志渐清，能笑，但夜间仍发热39℃。胸背部有红色疹点，舌红苔黄白腻而干，脉弦滑略数。此邪热已减，但营阴之热未退，更兼痰热阻遏心窍，故神志仍未清醒，肢体亦未能自主活动，图治之法，除仍用清热开窍之法外，宜加强豁痰除湿，宣通经络之剂。处方：青蒿10g知母10g地骨皮12g佩兰10g藿香6g菖蒲9g橘络6g杏仁10g天竺黄9g竹茹10g竹叶心20g黄芩9g枇杷叶10g另服苏合香丸，每日2次，每次1丸。根据病情改变，上方略有加减。服用上方药加减约四周，患者病情已大为好转，能回答问题，虽语声低微，但语音清楚，自诉头晕痛，左侧肢体活动不自主，但在家人扶持下能站立并缓慢步行。舌质红苔黄，舌体伸缩自如，脉象已转弦细数。此乃热邪灼伤阴津，而痰热仍有阻塞经络之证，给予清解余热、补养阴津，并佐以豁痰通络之剂。处方：地骨皮12g芦根24g淡竹叶9g丹皮10g北沙参30g玉竹10g麦冬10g丝瓜络5g橘络6g丹参24g鲜地龙30g服用上方药加减，病情日渐恢复，于住院之第六十六天痊愈步行出院。按语：近代温病学家叶、薛、吴、王、柳等对温病之兼湿痰、热痰、燥痰者有很多精辟之论述，特别是对湿温之逗留气分，郁而生痰，以及痰热阻遏、内蒙心包所出现的神昏、谵语、失语、痉瘈等症均有独特的认识与处理方法，他们习用宣上渗下、清热涤痰、开窍辟秽之法，从而取得较好的疗效，杜绝了温热病昏迷患者的后遗症。笔者治疗本例高热、昏迷、抽搐案，自始至终均不离透达、涤痰、通络之旨，就是运用晚清各大温病学家之法。龚去非12一人患温热病，大便不通，用下药粪去而呃大作。众尤下药之过。曰：此燥粪在肠胃，遏气于下，粪去而郁气暴升，故奔迫而作呃耳。以枳壳饮之而安。陈三农13潘君，年约三十岁，住本镇。病名：温病发斑。原因：暮春伏气内发，新凉外束，然当时尚未现有热症。症候：发热恶寒，头疼身痛，胸闷不思饮食，握其手臂，其热烁手。诊断：脉右浮滑，左弦紧，舌边尖红，苔薄白滑，知其病重，非寻常之感冒也。疗法：姑以葱豉汤合二陈汤加蒡、翘、枳、桔等，先行疏解新邪。处方：鲜葱白三枚淡香豉三钱仙半夏钱半广橘红一钱生枳壳钱半苦桔梗一钱青连翘三钱炒牛蒡二钱次诊：服后恶寒退，而心烦不得寐，胸闷作恶，脉滑舌燥，数日不大便，踌躇久之，乃毅然以大柴胡汤，重用大黄急下之次方：川柴胡一钱淡黄芩钱半仙半夏二钱小枳实二钱生锦纹三钱生白芍二钱鲜生姜二片大红枣二枚三诊：服后，下稀粪水五六次，前症尽退，但不思食而已。越两日，复发热谵语，烦躁不宁，舌苔黄，脉滑，唇红，口内破裂，大便溏，复以小陷胸汤加大黄下之。三方：栝蒌仁四钱，杵小川连六分仙半夏二钱生锦纹三钱四诊：翌日复诊，则胸部脊背手臂等处均发现斑疹，其色红赤，烦躁定，神识清，咳嗽多痰，舌苔黄燥，大便溏泻，脉不数。遂改用小陷胸汤去半夏，加贝母等平剂以治之。四方：栝蒌仁四钱，杵小川连六分川贝母二钱，去心白知母三钱五诊：接服两日，赤斑发现愈多，手足胸背均满布，而脊背中尤为稠密，其色红赤鲜明，言语时清时乱，目赤唇红，兼有呃逆。仍以原方接服一剂，以觇进退。六诊：讵次日复诊，则神昏不能识人，谵语呃逆，舌苔黑燥，脉息滑数，头汗出时，或手动唇动，盖伏热尚重，病势正在凶猛之时，仍当清凉攻下，双方并进，庶足以杀其凶猛之势，幸病家坚信不疑，得以放手用药，乃以白虎小承气小陷胸三方合用，去厚朴，加梨汁以清降之。六方：生石膏一两，研细肥知母四钱生粳米一撮生甘草五分生锦纹三钱小枳实二钱栝蒌仁四钱，杵仙半夏二钱小川连六分雅梨汁一两，分冲效果：此药服后，神气转清，呃逆谵语亦渐定，遂以前方去大黄、石膏，接服三剂，病大退。乃以清凉和平之方，调理半月而瘳。说明：大凡温病之重者，多从斑解，而尤必借大黄之力，盖腑气通，则伏邪始能外发也。廉按：伏温之邪，由春夏温热之气蒸动而出，此其常也。亦有当春夏之间，感冒风寒，邪郁营卫而为寒热，因寒热而引动伏气，初起一二日，第见新感之象，意其一汗即解，乃得汗后，表症略减而里热转甚，昧者眩其病状，几若无可把握，不知此新邪引动伏邪之症，随时皆有，治之者须审其伏邪与新感孰轻孰重。若新感重者，先撤新邪，廉顾伏邪，伏邪重者，则专治伏邪，而新感自解。若中焦挟有形食积浊痰，则邪热蒸蕴，每每乘机入胃，热结于中，而为可攻之症。盖胃为五脏六府之海，位居中焦，最善容纳，邪热入胃，则不复他传，故温热病结胃府，得攻下而解者，十居六七，陆九芝谓温病热自内燔，其最重者，只有阳明经府两症，经症用白虎汤，府症用承气汤，有此两法，无不可治之温病矣。其意专重阳明，若温病决不涉及别经者，其言亦未免太偏。总之温病邪热蒸郁，入于阳明者居多，热在于经，犹属无形之热，其症烦渴多汗，狂谵脉洪，此白虎症也。若热结于府，则齿垢，唇焦，晡热，舌苔焦黄，神昏谵语，脉沉实，此承气症也。只要认症清楚，确系热在于胃，则白虎承气，依法投之，可以取效反掌，切勿因疑生怯，反致因循贻误也，即温病发斑之际，用清营透络，解毒化斑，而斑仍不透，往往用攻下逐毒，府气一通，而斑始大透。伏邪从斑而解者，亦常见之。此案初用肘后葱豉汤加味，辛散发表，使新感先从外解，继即审定温病实症，叠用寒泻，直攻胃结，逐次发斑，而伏邪始得肃清，所用药品，皆用汉方以奏效，学古有获，确是佳案。袁焯14王皱石广文令弟，患春温，始则谵语发狂，连服清解大剂，遂昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开，遗溺不饮，医皆束手。孟英诊其脉，弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷。投：承气汤*加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲，下胶黑矢甚多。而神识稍清，略进汤饮。次日，去（芒）硝、（大）黄，加海、芦菔、黄连、石膏，服二剂而战解肢和，苔退进粥，不劳余力而愈。继有张镜江邀（孟英）治叶某，又钱希敏之妹丈李某，孟英咸一下而瘳。惟吴守旃之室，暨郑又侨，皆下至十余次始痊。今年时疫盛行，医多失手，孟英随机应变，治法无穷，救活独多，不胜缕载。按：此乃温病用下法之案例。夫温邪不从外解，又未逆传，必致里结。柳宝怡云：“邪热入胃，不复他传，故温热病之热结胃腑，得攻下而解者，十居六七”。于此可见，通下一法于温病治疗中，实具有重要位置。王皱石弟一案，所患为伏气温病，邪从里发，故始则谵语发狂。此乃热结阳明腑实之证，不从卫分循次传来。殆其人素有痰邪抑或温邪蕴伏肠间，兼挟食滞，其浊秽与郁邪相结欤？此固清解所不能愈者，当用下法。王氏以其谵语如狂，苔满黄腻，虽未述痞、胀、燥、实之症，却言秽气喷人。因知确系实热内聚，须投承气汤合清热豁痰之药，方克有济。服后果下胶黑之矢，而神识稍清。然尚未全清者，乃里闭虽通，而痰热仍盛。乃减去芒硝、大黄，恐其过泄伤阴也。加入海蜇、黄连、石膏、芦菔，清热蠲痰化滞，使邪转从气分，得战汗透解。以后叶、李诸案，有一下而瘳者，亦有下至十余次始痊者。是以温病与伤寒不同，温病有因湿热内停者，大便本不干结，若峻猛下之，其行虽速，气阴随伤，湿邪仍胶结不去，故只宜轻法频下之。然亦有随下随结者，不可不知。叶天士云：“伤寒大便溏为邪己尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬……以粪燥为无湿矣”可谓明见。王孟英15仆孙安远行，途次食面三碗，劳倦感疫，又加内伤，表里皆热，昏闷谵语，头痛、身痛、腹痛。医以遇仙丹下之，大便泄三四十行，邪因陷下，而为挟热下利之候，舌沉香色，额疼口干，燥渴烦闷，脉右弦数，右洪数，但不充指，知为误下坏症，以柴胡、石膏各三钱，白芍、黄芩、竹茹、葛根各一钱，花粉、甘草各五分，山栀、枳实各七分，葱白五茎。煎服后，半夜吐蛔一条，稍得睡，次早大便犹泻二次，呕吐酸水，腹仍痛，改用小柴胡加滑石、竹茹，夜热甚，与丝瓜汁一碗，饮既，神顿清爽，少顷药力过时，烦热如前，再以丝瓜汁一大碗进之，即大发战。东宿谓：此非寒战，乃作汗之征耳。不移时，汗果出而热依然。因忆《活人书》云：再三汗下热不退，以人参白虎汤加苍术一钱，如神。迹此再加元参、升麻、柴胡、白芍、黄连。饮后身上发斑，先发者紫，后发者红；中夜后，乃得睡而热散，斑寻退去，腹中微疼，肠鸣口渴，右脉尚滑，左脉已和，再与竹叶石膏汤加白芍、苍术。服后睡安，腹仍微痛，用柴胡、白芍各一钱，人参、酒芩、陈皮、半夏各六分，甘草三分，乌梅一个，腹痛渐减而愈，惟两胯痛不能转动，此大病后汗多而筋失养之故，用参、芪、白芍、杞子、米仁、木瓜、熟地、归身、川柏、牛膝、桑寄生，调养全安。【俞东扶评】战汗后热不退，热亦危矣。引用《活人书》，治法佳极。两胯痛之调养，方更周到，的是高手。【王孟英评】文垣治案佳者甚多，若此案则尚可议，时疫挟面食之伤，下之原不为谬，惟以热药下之，则津液耗脱，邪热披猖，非下之误，乃热药下之之误耳。清解以救其误，不应杂入参、半、姜、枣之辛甘温，幸有丝瓜汁之甘寒，始能战汗；又赖人参、白虎之充津，始能发斑退热。可见前用清解之法未能尽善，故愈后复有两胯之疼痛也。【张山雷评】明人之所谓疫，实是温热病之热势较盛者耳，非沿门传染之疫，与吴又可之所谓瘟疫不同。表热既剧，加以内有食滞，法当泄表热，兼以消导食积，双方并顾。奈医者只知食伤，峻药大下，知其一，不知其二，大错铸成，谬误已极！孟英乃谓下之之误，持论殊未中肯（遇仙丹古有二方，皆牵牛、大黄等味，未见有温热之品。孟英谓热药，不知何指）。要知食物初伤，停滞胃中，不用消化，而只投猛攻，荡涤直肠，是为诛伐无过，未有不败之理，所以大泄药十行，正气下陷，变为挟热利之坏症。文垣以柴葛与石膏同用，其意尚以柴葛作解表之药，不知阴液既伤，而外热甚炽者，柴葛升散大有流弊，所以胃气上升，又为吐蛔，升清之药，利弊何如？犹幸此症在误下而中气已散之后，则柴葛可以提陷下之气，所以尚未见为大害。究竟升散不能退热，故柴胡再进，而夜热益甚。此中机棙，大可寻思！所喜丝瓜汁大能清火解毒，可以稍衰其焰。然战汗后热仍不解，情已可虞，人参白虎用在汗下之后，颇为针对，何又升、柴、苍术，庞杂益甚。文垣治热理路终未纯正，此岂可与近人理法同日而语者。所以升扰胃热，透泄于表，则为紫斑。此时正虚邪实，势已汲汲可危，纯属阴虚，用药尚能得诀。须知前者苟无柴葛之妄举，即在误下之余，尚或不至阴伤如是，惟其一升再升，致令肝肾真阴屡经提拔，是以下虚益甚，直到外热尽解，始能用枸杞、木瓜、归、芍、柏、地，专顾阴分，转祸为福，其实解铃之人，仍出系铃人之一手耳。孟英只谓可议，颐窃以为王议未能尽抉其谬也。（《古今医案平议》）按：升、柴、苍术，饮后即发斑，升散之误，祸不旋踵。读者当于此三思。孙东宿16陈百生将军，年四十六岁。病名：风温兼伏气化热。原因：因有事乘京奉车北上，时当仲夏，归途受风，致成温热病。症候：其得症之翌日，即延为诊视。起居如常，惟觉咽喉之间有热上冲，咳嗽吐痰，音微哑，周身似拘束痠软。诊断：脉象浮而微滑，右关重按甚实，舌苔白色，知此症虽感风成温，而其热气之上冲咽喉，实有伏气化热内动也。疗法：病在初起，热虽不剧，而伏气之发动，必继有大热在后，宜少用表药解肌，重用凉药清里，石膏在所必需也。然膏粱之人其身体倍自郑重，当此病之初起而遽投以石膏重剂，彼将疑而不肯服矣，斯不得不先为开清解之剂也。处方：薄荷叶三钱连翘三钱蝉退二钱知母六钱玄参六钱天花粉六钱生甘草二钱煎汤服。效果：翌日复诊，言服药后，周身得微汗，而表里反大热，咳嗽音哑益甚。言之似甚恐惧。诊其脉洪大而实，左右皆然。愚曰：君欲速愈乎？能听我用药，甚非难事，但重用生石膏四两，加粳米三钱，煎汤四茶鍾，分四次徐徐温饮下，尽剂必愈，此事我能保险也。陈君闻之，欣然听从。遂命人向药房购整块生石膏（药房预轧细者恐混有煅石膏）一斤，自轧细，秤准四两，加粳米三钱，煮至米熟，取清汤四鍾，先温服一鍾，后两点钟服一次，果尽剂而愈。廉按：温风为新感，叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”是也。伏气化热为伏热，张路玉所谓“凡病伤寒而成温，发于夏至以后者为热病”是也。方用表里双解周身得微汗，而诸症反益甚者，胃家燥热上蒸故也。故用重量生石膏清燥解热，妙在将石膏同粳米煎汤乘热饮之，俾石膏寒凉之性，随热汤发散之力，化为汗液，尽达于外，所以人欲发汗者，饮热茶不如饮热稀粥也。然必尽一斤而始愈，可见石膏为凉药中极纯良之品矣。张锡纯17陈德斋令侄缉庵患疟，黄某连投小柴胡汤，渐至热势加长，抚之烙手，时当盛暑，帐幔不启而不得汗，神情瞀乱，大渴苔黄，脘闷欲呕，便秘溺赤，孟英按脉，软滑而数，身面肤赤。乃暑湿夹痰轇轕于中，气机阻瘅，宜予清宣剂，以菖、茹、蒌、枳、知、滑、芩、连、花粉、枇杷叶、西瓜翠。服后痰即渐吐，异日疟来有汗，病者卧于藤榻，身穿西洋布汗衫短袴，其汗但出于衣不遮蔽之处，孟英适至，诊毕令裸其体，汗即遍出，热亦寻退。方不加减，四剂疟断更衣，胸舒安谷，另以轻清肃涤余邪而愈。【原评】世人不论天时，不究病因，但知盖覆以取汗者，宜于此案探讨其未发之义，不可草草读过也。（《王氏医案》）按：衣衫遮蔽处较裸露处更易于出汗，此乃常理。此案则相反。可见，凡事不可一例观之。温覆取汗之法，于温热病本不相宜。王孟英18陈先生矢气已得，大便不解，脘腹作痛拒按，红疹布而渐退，白隐隐，入夜谵语略减，舌苔黄糙，前半略润，脉象濡滑带数。气粗面红，小溲混赤，尿时管痛。伏温湿热挟滞蕴蒸阳明，经腑同病，经邪不解，荣分有热，肠胃中浊垢未清下达，有形之积不去，无形之热不退，且体丰多湿多痰，痰浊上蒙清窍，神明无以自主。病势尚在重途，未能轻许，不妨今拟凉荣泄热而下宿垢，清温涤痰以安神明。天花粉三钱朱砂拌茯神三钱炒丹皮二钱制军炭（后下）三钱江枳实一钱广郁金二钱竹沥半夏三钱鲜竹茹三钱带心连翘四钱川象贝各三钱鲜菖蒲八分嫩钩藤（后下）四钱活芦根（去节）二钱淡竹沥（炖冲服）二两另方：淡竹叶卅张、生苡仁三钱、大荸荠五枚煎汤代茶二诊大便仍然不解，已有欲便之意，矢气已得，脘腹之痛移于少腹，红疹布而渐退，入夜谵语较轻，头脑响鸣，小溲浑赤，面红气粗，口干渐润，舌苔黄腻，脉象濡滑而数。热度稍平，肠胃宿食已得松动而未下达，伏温挟湿热蕴蒸，酿成痰浊上蒙清窍。《温热论》云：温病有下而再下之例，何况下后不便，盖有形之积能去无形之热方可渐退，否则恐其风动痉厥也，脉症参合，病象贵见转机，尚未逾出险关，再拟涤痰清温攻里化浊。酒炒黄芩二钱川象贝各二钱块滑石（包）三钱炒枳实一钱五分嫩钩藤（后下）三钱省头草一钱五分制川朴三钱光杏仁三钱大腹皮三竹沥半夏三钱鲜竹茹三钱蜜锭一锭塞于肛门内煎汤代茶：淡竹沥一两（炖温冲服），活芦根一尺、大荸荠五枚、青盐陈皮六钱、生苡仁五钱，以上四味煎水，亦可冲入竹沥代茶【按】省头草：是佩兰的别名，味辛，性平，气清香。有芳香辟秽、祛暑化湿、醒脾开胃的作用，适用于暑热内蕴，寒热头痛、胸闷不舒，以及湿浊郁滞脾胃，口中甜腻、多涎作恶、不能进食等症。即“兰草”，为菊科植物，与唇形科的泽兰不可混用。《温热逢源》曰：“伏温化热而达，其证由少阴而出三阳者，于法为顺。惟无形之热，可从经气而达。若中焦挟有形食积浊痰，则邪热蕴蒸，每每乘机入胃，热结于中，而为可攻之证。盖胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七”上两案均为阳明受邪，经腑同病。丁先生曰：经邪不解腑积不去。此为治疗之眼目。故案1既用清水豆卷、葛根、银花、连翘解肌达表，同时用麻仁、瓜蒌润下通腑。此与治疗伤寒太阳阳明合病不同。不用峻下，因以解经达邪为主，同时防伤津液。二诊腑气通，热势减，白布而渐多，均为湿热外泄之象，继以清解宣化辅以消导。案2腑结更甚于前者，案1为“经邪不解腑积不去”，此案则“有形之积不去，无形之热不退”，故用大黄峻下通腑。但毕竟丁先生为时方家，用药讲求轻灵，因此只用制大黄。二诊腑积未下，以枳实、川朴合蜜锭再通腑实。两案通下之力均较轻，与叶天士“湿邪内搏，下之宜轻”之意相合。丁济万19仲秋久雨，吴汾伯于乡试后患恙，自言坐于水号，浸及于膝。人皆以为寒湿之病。孟英切脉，甚数，溲赤苔黄，口干燥呛，因谓其尊人酝香曰：病由暑湿，而体极阴亏，已从热化。不可以便泻而稍犯温燥之药。先与轻清肃解，继用甘凉撤热，渐能安谷。半月后，热始退尽，而寝汗不眠。投以大剂滋填潜摄之药，兼吞五味子*、磁朱丸*数十帖，乃得康复。此证误治即败，少谬亦必成损。苟非诚信于平日，焉能诚服于斯时。闻其寐汗不收，夜不成寐之间，旁言啧啧。孟英恐其动摇主意，必致全功尽弃，嘱其邀顾听泉、许芷卿质证，而顾、许咸是孟英议。于是，主人之意甚坚，而大病乃痊。吁！谈何易耶。按：此案王氏以直叙笔法，示人凡治阴虚之体，感受暑湿温邪，病从热化之后，临床既呈现一片燥热伤阴之象，复显便泻之征。殊不知温病之泻，非寒，亦未必因湿，有时乃邪寻去路也。临证不可见泻而辄投温燥利湿或涩止之药，必须审察病机，辨证论治，避免头痛医头，见泻止泻之弊。此案热退而寝汗不眠，乃阴亏而阳不潜藏。非独温热病后期，即杂病至此亦属常见。用育阴、潜阳、镇静、摄纳四法治之，迨无余蕴，叶天士《临证指南》医案载此治极详，可以参阅。又：治病之难，于此可见，纵医家有活人之术，无病家信念之坚，亦不克有济，此事诚然。王孟英20乙丑四月初七日：陈，三十二岁，面赤目赤，舌苔满布如积粉，至重之温温病也。最忌发表，且用辛凉。苦桔梗六钱银花八钱香豆豉五钱连翘八钱藿香叶五钱广郁金四钱荆芥穗五钱杏仁五钱生甘草三钱牛蒡子五钱薄荷四钱共为粗末，分八包，一时许服一包，芦根汤煎，去渣服。初九日：面赤目赤，舌苔满布，至重之温热病，脉反缓而弦，外热反不盛，口反不渴，肢微厥，所谓阳症阴脉，乃本身阳气不能十分充满，不肯化解耳。兹与化邪法。广郁金二钱杏仁二钱藿香二钱苦桔梗一钱五分荆芥穗二钱连翘心一钱五分银花二钱青蒿一钱香豆豉一钱五分煮两杯。今晚一帖，明早一帖。十一日：湿病未有不渴而燥者，今舌苔满布而不渴，虽黄而滑，脉缓甚，热不壮，盖夹湿之故也。议从湿温例治，用苦辛寒法。生茅术三钱杏仁泥三钱藿香二钱银花二钱炒黄芩一钱白蔻仁一钱雅连一钱连翘三钱广皮二钱郁金三钱煮两杯。今晚一帖，明早一帖。吴鞠通21承天英华学校校长周志禹君，于民九秋抄，由缪子彬君介绍延诊。其病为发热不解，脉数带滑，胸脘痞闷，不能食，大便不行，可三数日，病约五六日。舌润苔白而腻，别无败象，亦能寐，不气急。惟晚间热加壮，有谵语，有溲，有汗，如此而已。而其家人则异常惊惶，叩其故，向服西药。因晚间热度臻至百零五度零六，西医欲用冰，而其家人犹豫未决，西医两人咸谢不敏辞去，以故合家惊惶失措。余思谵语是热神经受炙所致，然气不喘，脉不乱，规矩权衡不坏，总无死法。观其舌色是温热病之夹湿者，热有起落，可以从少阳治。舌润而白，胸脘痞闷。若从少阳治，即柴胡槟朴乃对症之药也。因用吴又可达原饮，药后热势顿减，胸闷亦宽，明日复诊，已无复危险可言。仅予归芍养营，然神志虽清，体力欲不健。舌色仍润，又明日已全天热变，三数日后，忽见迷睡、脉微、肢凉、微汗。其见证纯属阳虚，乃于归芍方中加附子八分，两剂霍然起矣。此病实不曾费力，而病家至今以为中医有时神数，有不可思议如此者。周君之戚某君，本有名西医，既称道拙技，偶值疑难热病，辄约余会诊，是余第二次浪得虚名也。十余年来，三次值热度百零五度零六。第一次即嘉兴刘女士之病，又一次为友人余继鸿君约至上海城中会诊一男子，其人可四十余岁，体肥而喘甚，脉乱，余谢不敏，未写方，嗣闻当夜即逝，是百零五度零六之热度，固非易与者。恽铁樵22刘某，男，3岁。初诊：1987年3月13日。主诉及病史：患儿于两周前开始发烧，体温最高达40.5℃，持续不退，伴有咳嗽痰多，轻度喘憋，鼻塞流涕，食纳欠佳，尿黄，大便两三日一行。病后曾服中药、退热剂及抗生素等药物治疗，病情无好转，至今仍高热不退，咳喘渐重而来院诊治。诊查：神志尚清，精神委靡，嗜睡状态，面色红赤，恶寒无汗，四肢欠温，喜蜷卧，鼻塞微喘，口周发青，呼吸稍促；两肺均可闻及细小湿啰音及少量痰鸣音，以右下肺为甚；胸透：两肺纹理粗重，右下肺有片影。辨证：证属温毒闭肺，肺失清肃，热盛伤阴，复感外邪。治法：治以宣肺开闭，升降气机，清热解毒，佐以透邪。处方：（1）先用：薄荷3g、苏子3g，泡水待5分钟后即服，以助发汗之功。（2）鲜芦茅根各30g杏仁9g生石膏30g知母9g银花9g连翘9g黄芩15g薄荷6g（后下）（3）紫雪散1.5g，分3次冲服。二诊：服上方药1剂之后，体温略降，夜间微汗出，精神稍好转，余症同前。继以清热透解，宣肺开闭，前方加减：鲜芦茅根各30g生石膏30g知母9g黄芩15g玄参15g葛根6g升麻6g熟军6g三诊：服上方药2剂后，体温降至正常，精神明显好转，嗜睡减轻，咳喘均减，大便通畅；肺部听诊两肺呼吸音粗，仍闻散在湿啰音及痰鸣音。舌质微红，苔薄白，脉静。证属余邪未尽。继以清余热、清肺热，养阴化痰，兼调理善后。处方：桑皮15g地骨皮15g玄参15g生地黄10g沙参15g天竺黄6g枇杷叶10g连翘10g服上方药3剂后，体温正常，精神食纳好，呼吸平稳，偶有轻咳，无喘憋，二便正常，肺部听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，复查胸透肺部片影基本吸收。前方药继服3剂，以巩固疗效，痊愈出院。按语：小儿肺炎，中医学称为“肺炎喘嗽”，属于温热病中“风温”范畴。其病机为肺被邪束，郁闭不宣，肃降失权。因此，治疗当以调理气机为主，运用“有肺闭气郁者宣发之，有气逆上呛者肃降之”的治疗原则。本例患儿病情较重，以持续高热为主，传变迅速，三阳并病，实为表里同病之发热；由于肺被邪束于表，又有热深伏于里，卫阳不得外越，故出现热深厥深之高热、无汗、恶寒、四肢欠温等真热假寒现象。因此，治疗应抓住肺胃热盛这一主要矛盾，治疗时除运用辛凉芳开透邪之法外，还要辅以通降、泻热救阴之法，使邪有出路，即所谓“里气通则表气和，外疏通则内畅遂”之理，使大肠通而肺气降，气机自调，宣降得宜而病自愈，实乃宣发与肃降调理气机之法。本例采用麻杏石甘汤、银翘散合剂，更用白虎汤合剂，是考虑到该患儿病情较重，疗程较长，须注意到邪正关系的比例，既要攻邪去病，又要扶正顾阴，因此加用鲜芦茅根以辛凉透表而生津，同时应用薄荷、葛根、升麻宣发解表，并配以紫雪、熟军清热通下、芳香开窍醒神，而达到表里双解的满意疗效。刘韵远23湿温谵妄王××，女，16岁。暑月暴发湿温，起病壮热无汗，胸高气喘，鼻翼煽动，面颊红赤，大渴引饮，谵妄不识人，病势急剧。诊视脉浮数疾，挟齿见舌上有白点满布如珍珠状。正如《疫证条辨》所载“较之紫赤黄黑芒刺者更重，。断为湿热闭于气分不得开泄，郁蒸肺胃，内逼营血，灼胃迫肺，逆传心包。法当导化湿浊，散解郁热，顾护津液为治。方用自定清温解营汤。生石膏12克鲜竹茹10克瓜蒌仁10克瓜蒌根10克连翘10克连翘心10克润玄参10克鲜芦根10克生知母10克苦杏仁7克淡黄芩10克川贝母7克牛蒡子7克香青蒿7克广郁金7克炒山栀10克益元散（鲜荷叶包刺孔）10克复诊：满舌苔黑如煤，齿燥面垢，喘促痰鸣，涎液沾滞，表闭汗不得出，湿无外泄之机；大便欲解不解，热无下夺之路。邪热方张，津液劫夺，法当泄热存阴。原方去青蒿、牛蒡子，加锦纹大黄、元明粉各10克。三诊：服药后，苔仍焦黑，脉仍洪数，喘促仍急，神识昏乱，寻衣摸床，二便不知，热邪进犯营血，蒙蔽清阳，急须泄热解毒，增液清神。方用自订清温滋液汤：生石膏12克鲜生地12克瓜蒌仁10克润玄参12克麦门冬12克生知母10克连翘心10克天花粉10克鲜竹茹10克鲜芦根12克鲜石斛12克川贝母7克牡丹皮7克紫雪丹（兑服）2克四诊：一昼夜连进两剂，舌尖黑苔退去，舌质消润，但语言不清，依觉胸高鼻煽，呼吸粗促，口渴不止，入夜懊尤甚，胃津被灼，营热已深。方中加鲜枇杷叶（刷净）10克、安宫牛黄丸（泡兑）1粒。五诊：服后，神志稍清，大便溏黑极臭，舌上黑苔尽退。因思黑苔始退，大便秽浊而腑气下通，神志渐清，虽然呼吸粗促，肺胃湿热余邪壅滞。细察胸膺部有白透出，是湿热化而营血清。前方虽是一派甘寒滋养肺胃津液，大便转变溏黄，但夹有湿热旁流现象，仍入元明粉7克，润化肠燥。六诊：余邪内陷，沉困乏力，肺气已虚，难以鼓邪气外出，方中去右膏、知母，加北沙参12克以益肺气，羚羊角2克以清营热。七诊：在胸腹部出现无数白后，觉皮肤絷絷潮润，这是起病以来第一次透汗，呼吸渐匀，舌质转润，脉象濡数，嗜睡懒言，萎顿不堪，皆为病情恶化。综合脉证分析，断为邪去正衰，不是败象。议用养肺气，济胃阴法。北沙参12克鲜石解10克麦门冬10克枇杷叶10克生谷芽10克当归身10克川贝母10克广郁金5克广陈皮3克粉甘草3克连服数剂，热退身安，食欲增进，继续扶元，调以甘药。（《李聪甫医案》）按：1.湿温亦可暴起，不尽为渐渐起病。2.湿热证亦当顾护津液。若湿热交并，热盛劫阴，大便闭结，亦可泻之。通腑既可泻热，又可宣通气机以利湿浊。湿热内阻亦可见到热结旁流现象，不可不辨。3.热已化燥，则从温热病论治。化燥者必见口渴引饮，苔变为灰黑而燥。4.湿温病，热亦伤及气阴，虚甚者亦当予以调补。24朱某某男，52岁。1993年8月11日初诊。一年前患湿热病，之后出现口干无唾，不敢多言，饮食必用汤水送下，夜间口干更甚，须饮水数次方能入睡。时有胁腹胀，大便干结，经医院多次检查，病因不明，特来求治。视其人舌瘦而质红，苔薄而少津，脉弦细数。辨为胃之阴液不足，不能上润于口。治宜甘寒生津养液，禁用苦寒而燥之药。为疏：沙参15克玉竹15克麦冬30克生地10克白芍20克佛手10克香橼10克蒺藜10克丹皮10克川楝子10克其服十余剂，感觉口中唾液徐徐而生。胁腹之胀消失，大便正常。按：本案口干无唾，为胃阴虚不能濡润所致。在温热病过程中，热邪最易耗伤胃阴，胃阴一虚，则上不能润肺养心，中不能柔肝济脾，下不能滋肾润肠。本案口干伴有腹胀，脉有弦象为胃阴虚，肝气劲急不柔之象。即叶天士所说：“胃汁竭，肝风鸱”之证，胃燥则阳明津亏，大肠失于润导，则大便秘而难通。故治疗以甘寒滋养胃阴，兼以柔肝理气。方用“益胃汤”加味，本方叶天士先生方，由沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹组成。胃为阳土，喜润恶燥，胃阴一复，则脏腑之阴皆戴其泽。正如吴鞠通所说：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣”加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者，在于柔肝理气，治气而不伤血。临床运用益胃汤，一定要抓住胃阴不足的辨证特点：口干、便结、饥不欲食，舌色红绛、少苔，脉细数或见弦细。并可根据兼挟证候不同，灵活加减。如兼肝气不舒者，加川楝子、白芍；兼肺阴不足者，加百合、枇杷叶、糯稻根；大便作泄下坠者，加乌梅、白芍、黄连等，运用得当，俱获效验。（《刘渡舟临证验案精选》）按：愚谓此案之效不在滋阴，而在于理气。气行则津布。此思路屡用而皆验。刘渡舟25牛某，7岁。主诉及病史：1976年因上感发热住某院，继发心肌炎，出院后潮热、心悸、气短。诊查：脉数细无力，偶有促象。治法：当养阴清热，解毒通阳。处方：沙参18g麦冬12g五味子9g生地12g蒲公英30g银花15g地丁9g瓜蒌18g薤白9g半夏12g甘草9g生石膏15g10剂二诊：热退脉亦较缓，微肿。依原方意投生脉散、麻杏石甘汤，加板蓝根、蒲公英、银花、生地等继服10剂。三诊：咳止，心悸，潮热，脉促无力。照初诊方去石膏，加黄连末0.9g，冲服。四诊：脉缓已无间歇，仍潮热。照上方加增荆芥穗9g以增其散邪之力。五诊：脉数无力。予越婢汤加银花、蒲公英、板蓝根、大枣5剂以清余邪。六诊：仍微热，大便干，脉数。照原方意加紫雪丹1.5g，冲服。七诊：微热已退，脉数无力，舌淡。投生脉散合当归补血汤，加清热解毒之品。处方：五味子9g麦冬15g沙参18g生地12g炙草9g当归6g黄芪9g银花15g蒲公英18g地丁9g菖蒲6g5剂宗上法守方，连续服汤剂半年治愈。按语：本病多见于温热病后期或病重阶段，为毒邪侵心所为。治疗初期应祛邪解毒，清其血热，后期则该扶正以祛邪。本例属温病后期，余邪未尽，气阴已伤，故以养阴清热、解毒通阳为法，标本兼顾，待余热尽解，则投养血生津之剂以调养之。赵锡武26赵某，女，51岁。初诊：1963年7月9日。主诉及病史：患者因一天来四肢及遍身发作出血性红斑而入院。患者有过敏性紫癜发作史。此次发病，因感冒头痛，自己购服市售药物（成分和名称不详），约20分钟后，即从脚上开始出现血性红斑数块，瘙痒难忍，感觉局部灼热，以后出血斑陆续增多，遍及两腿及两臂。同时出现全身不适，发热，烦躁，坐卧不宁等症。牙痛不止，未发现牙AR及口腔黏膜出血，饮食一般，大便稍干，口干喜饮，小溲正常。伴有心跳、气短、夜寐不安等症。西医诊断为过敏性紫癜严重发作。体检：体温37.2℃，脉搏88次/分，血压125/90mmHg，两臂两腿及臀部，遍布斑片状红色血斑，稍隆起于皮肤，压之不褪色；两小腿残存数个陈旧性瘀斑，色素沉着，呈黑色；束臂试验阳性，在肘窝6cm直径圆圈内，出血点多于8个；舌苔薄白，舌质绛赤，脉弦滑而数。化验：血红蛋白115g/L，红细胞3.85×10ˉ12/L，白细胞4.5×10ˉ9/L，碱性1％，中性59％，淋巴38％，大单核2％，血小板100×10ˉ9/L。血沉：第一小时25mm，第二小时50mm，出血时间1分钟。尿检：蛋白极微量，白细胞5～6/HP，红细胞2～3/HP，上皮细胞8～9/HP。辨证：证属血分蕴热，风毒留于肌腠。治法：治宜清热凉血解毒，兼以祛风。处方：大青叶12g丹皮12g地骨皮9g丹参15g赤芍9g茅根15g生地15g元参15g阿胶珠9g天花粉9g金银花15g连翘15g蒲公英15g川贝母9g蝉蜕6g生甘草6g服上药1剂，斑疹稍见色深，有集中趋势，未发新斑，痒势渐减，舌苔薄白，脉仍滑数；再拟前方加减：大青叶15g地骨皮12g丹参15g赤芍9g茅根15g生地15g元参9g阿胶珠9g天花粉9g金银花15g连翘30g蒲公英15g川贝母9g蝉蜕6g木通9g竹叶3g大小蓟各9g广犀角粉3g（包冲）连续服上药5剂，诸症基本痊愈，两臂、两腿红斑退尽，遗留灰褐色色素沉着，新斑未发，痒感消除。头痛、牙痛均止。化验：尿中蛋白及红细胞消失。饮食、二便正常。1963年7月15日出院，出院时予上药3剂，继续服用，以巩固疗效。追访半年，未再发病。按语：本病案发表于上海中医药杂志，1964年7月。该病例发病系药物性严重过敏所致，但因为患者不识字，故无从询问其服用何种药物及其成分。过敏性紫癜为皮下出血而发作瘀斑性病证，属于中医学温热病“发斑”、“肌衄”范畴，过敏性紫癜多数属于阳斑。热入营血，血热壅盛，兼感风毒之邪为该病基本病机。过敏性紫癜常无虚象，其“瘀斑”多属血热，其特点是初起似疹，继则其色变为降紫，成斑成片，高出于皮肤，并有严重瘙痒感，出没无常，甚则伴有烦躁不宁，或发热，病情发作较为急重。该病案，发病急速，西医诊断明确，证属血热风毒。盖血属阴而主静，风毒入于营血而化热，血热壅盛，迫血妄行，流溢于肌腠皮肤，则发斑疹。瘀血不散，阻滞络脉，络破血出，发为肌衄，遍及四肢臀部。痒为风象，风毒留于肌腠，化热动血，故尿可见红细胞，此正是动血、出血之微观征象。关于斑疹的治疗，一般治疗原则是疹宜清透，斑宜消解。血热肌衄的治疗原则应是凉血止血。过敏性紫癜兼有斑疹与肌衄之特点，故宜清热解毒，透斑散结，凉血止血为法。方用金银花、连翘、蒲公英、大小蓟、大青叶清热解毒；生地、元参、阿胶珠、丹皮、地骨皮、犀角清热凉血，滋阴润燥；丹参、赤芍活血祛瘀；贝母、蒲公英、连翘清热散结；茅根凉血止血，清热利尿；蝉蜕疏散风热而透斑疹；木通、竹叶则泻热利水。全方清营血之热，凉血透斑散结之力较强，故其证虽重，用药五剂而霍然痊愈。许建中27顾左9月13日湿温三候，身热不解，布虽透，但邪热仍内传心包，以致神昏呓语，舌绛劫津，唇燥齿干而不索饮。脉象细数。此乃温邪化热传营，劫烁阴液，症情危急。亟进大剂甘寒存津、清营泄热，以希挽救。鲜藿斛鲜生地鲜沙参天花粉知母连翘心玄参丹皮生石膏麦冬竹卷心紫雪丹六分（冲入）另用鲜芦根、鲜石斛煎汁，西瓜汁，米饭汤，轮流由口腔滴入。约每分钟1汤匙，昼夜勿停。按：此例温病邪热传营血之分，劫津化燥，舌绛津干、唇焦齿板、神昏呓语，危象迭见。当时农村缺乏补液条件，先父采用口腔补液法，用上述药液从口腔徐徐滴入，以纠正亡津，每挽危症于旦夕。一般用鲜石斛、鲜生地、鲜芦根、鲜茅根等作为补液的主要药品（各1～2两，无鲜者可用干者代替，剂量较鲜者减半），分别煎汁备用。夏令季节，可加入西瓜、藕汁等清热生津之品，每1分钟用羹匙从口腔徐徐滴入1～2毫升。各种液体轮流给服，要持续进行，直至患者舌津回复，脱离险境为止。同时，配合蔬菜汤（加适量食盐）、米汤，或绿豆、赤豆煮汁，以补充营养。临床所见，温热病邪热内传营分、血分时，阴液虽被温热灼伤，但反不索饮，与在气分壮热时大渴引饮者不同，因而更易导致亡津。此时患者神志大都不清，而不能正常给药。先父采用甘寒凉润药物煎汁、小量频饮的口腔补液法，在当时确实挽救了不少危重病者。实践证明，这一方法安全而有效，简便而易行，今天仍然有它的实用价值。王慰伯28史汉泉，年约三十余岁，住本镇。病名：温病。原因：庚戌四月，吸受温热，病已多日，病家出前医之方示予，盖皆不出银翘散三仁汤、增液汤之范围，病势日渐增剧。症候：昏沉不语，面垢目赤，鼻孔如烟煤，壮热烁手，汗濈濈然，手臂搐搦，溲赤。诊断：两手脉数疾，舌苔黑燥。问不能言几日矣？曰：昨犹谵语，今始不能言，然大声唤之，犹瞠目视人，问近日大便通否？曰：始病曾泄泻，今不大便已三日矣。予谓此热病未用清药，阳明热极，胃家实之病也，非下不可。疗法：与调胃承气汤合三黄石膏汤加味。处方：生锦纹三钱元明粉三钱炙甘草八分栝蒌仁四钱焦山栀三钱黑犀角一钱淡黄芩二钱小川连一钱生川柏一钱生石膏一两次诊：接服两剂，竟未得下，惟矢气极臭，溲色若血，神识较清，而身热舌黑如故。次方：栝蒌仁六钱，杵焦山栀三钱淡黄芩二钱小川连一钱生川柏一钱黑犀角一钱生石膏一两，研细炙甘草八分鲜生地一两雅梨汁一两莱菔汁五钱，同冲三诊：热减神清，黑苔渐退，脉息亦较平，时吐粘痰，目睛转黄，遂改用小陷胸汤加芦根、菖蒲等芳香清冽之品，以分消膈中痰热。三方：栝蒌仁四钱小川连六分仙露夏二钱淡竹茹冬瓜仁四钱全青蒿钱半川贝母二钱，去心石菖蒲钱斗汉木通一钱鲜茅根一两，去衣活水芦根二两，以上二味，煎汤代水四诊：接服四剂，胸部颈项间遍出白，如水晶珠，腹部腿畔亦发白，于是身热全清，知饥进粥，但精神疲弱耳。四方：西洋参钱半原麦冬二钱鲜石斛三钱生苡仁三钱川贝母钱半，去心淡竹茹二钱鲜枇杷叶三片，去毛，抽筋效果：调养数日，始解黑燥屎数次，当时两进大黄而不下者，盖其戚友中有知医者，潜将大黄减去一钱，每剂只用二钱，故但有解毒之功，而无攻下之力，而奏效亦较缓也。然究胜于粗工之滥用哨黄而偾事者矣。廉按：此为温病实症，治法初用寒泻，继用清润，终用清养，选药处方，层次一丝不乱，药皆极有力量，似此佳案，堪为后学之师范。病者：袁尧宽，忘其年，住本镇。病名：温病。原因：庚戌四月患温病，初由章绶卿君诊治，服药数剂，病未大减。嗣章君往江北放赈，转荐予治。症候：壮热谵语，见人则笑，口渴溲赤，体胖多湿，每日只能进薄粥汤少许。诊断：脉息滑数，右部尤甚，舌苔黄薄，而干燥无津，盖温病也。热邪蕴伏日久，蓄之久而发之暴，故病情危重若是。疗法：当以解热为主，而佐以豁痰润燥，方用三黄石膏汤合小陷胸汤加减。处方：青子芩二钱小川连一钱生川柏一钱生石膏一两，研细焦栀子三钱栝蒌仁四钱，杵细芽茶一撮川贝母三钱青连翘三钱全青蒿二钱梨头汁一两，冲次诊：接服二日，热未大退，至第三剂后，乃作战汗而解。但余热水清，复以前方去石膏、芩、连、栝蒌等品。次方：焦栀子三钱青连翘三钱全青蒿二钱川贝母三钱细芽茶一撮生川柏一钱生苡仁三钱天花粉三钱北沙参三钱飞滑石六钱，包煎活水芦根二两雅梨汁一两，冲效果：连服数剂，清化余邪，热清胃健而瘥。说明：凡温病之解，多从战汗，刘河间、吴又可发之于前，叶天士、王九峰畅之于后。证以予所经历，洵精确不易之学说也。盖前人于此，皆从经验中得来，惟必俟服药多剂始能奏功，而作汗之时，必先战栗，其状可骇，医家当此，何可无定识定力耶。廉按：伏气温病，其邪始终在气分流连者，多从战汗而解。若在血分盘踞者，或从疹斑而解，或从疮疡而解。惟将欲战汗之时，其人或四肢厥冷，或爪甲青紫，脉象忽然双伏，或单伏，此时非但病家傍徨，即医家每为病所欺，无所措手矣。且汗解之后，胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故肤渐冷，未必即成脱症。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。故医必从几经阅历，乃有定见于平时，始定识于俄顷。此案大剂清解，竟得热达腠开，邪从战汗而解，尚属温病之实症。若病久胃虚，不能送邪外达，必须补托，而伏邪始从战汗而出者，亦不可不知。昔王九峰治一人，年及中衰，体素羸弱，始得病，不恶寒，惟发热而渴，溲赤不寐，发表消导，汗不出，热不退，延至四十余日，形容枯削，肢体振掉，苔色灰黑，前后大解共三十次，酱黑色，逐次渐淡至于黄，溲亦浑黄不赤，昼夜进数十粒薄粥四五次，夜来倏寐倏醒，力不能转侧，言不足以听，脉微数，按之不鼓，用扶阴敛气，辅正驱邪法，以生地、人参、麦冬、五味、当归、茯神、枣仁、远志、芦根为剂，服后竟得战汗。寒战逾时，厥回身热，汗出如浴，从朝至暮，寝汗不收，鼻息几无，真元几脱。王仍以前方连进二服，汗收症退，调理而安。病者：潘君，年约三十岁，住本镇。病名：温病发斑。原因：暮春伏气内发，新凉外束，然当时尚未现有热症。症候：发热恶寒，头疼身痛，胸闷不思饮食，握其手臂，其热烁手。诊断：脉右浮滑，左弦紧，舌边尖红，苔薄白滑，知其病重，非寻常之感冒也。疗法：姑以葱豉汤合二陈汤加蒡、翘、枳、桔等，先行疏解新邪。处方：鲜葱白三枚淡香豉三钱仙半夏钱半广橘红一钱生枳壳钱半苦桔梗一钱青连翘三钱炒牛蒡二钱次诊：服后恶寒退，而心烦不得寐，胸闷作恶，脉滑舌燥，数日不大便，踌躇久之，乃毅然以大柴胡汤，重用大黄急下之次方：川柴胡一钱淡黄芩钱半仙半夏二钱小枳实二钱生锦纹二钱生白芍二钱鲜生姜二片大红枣二枚三诊：服后，下稀粪水五六次，前症尽退，但不思食而已。越两日，复发热谵语，烦躁不宁，舌苔黄，脉清，唇红，口内破裂，大便溏，复以小陷胸汤加大黄下之。三方：栝蒌仁四钱，杵小川连六分仙半夏二钱生锦纹三钱四诊：翌日复诊，则胸部脊背手臂等处均发现斑疹，其色红赤，烦躁定，神识清，咳嗽多痰，舌苔黄燥，大便溏泻，脉不数。遂改用小陷胸汤去半夏，加贝母等平剂以治之。四方：栝蒌仁四钱，杵小川连六分川贝母二钱，去心白知母三钱五诊：接服两日，赤斑发现愈多，手足胸背均满布，而脊背中尤为稠密，其色红赤鲜明，言语时清时乱，目赤唇红，兼有呃逆。仍以原方接服一剂，以觇进退。六诊：讵次日复诊，则神昏不能识人，澹语呃逆，舌苔黑燥，脉息滑数，头汗出时，或手动唇动，盖伏热尚重，病势正在凶猛之时，仍当清凉攻下，双方并进，庶足以杀其凶猛之势，幸病家坚信不疑，得以放手用药，乃以白虎小承气小陷胸三方合用，去厚朴，加梨汁以清降之。六方：生石膏一两，研细肥知母四钱生梗米一撮生甘草五分生锦纹三钱小枳实二钱栝蒌仁四钱，杵仙半夏二钱小川连六分雅梨汁一两，分冲效果：此药服后，神气转清，呃逆谵语亦渐定，遂以前方去大黄、石膏、接服三剂，病大退。乃以清凉和平之方，调理半月而瘳。说明：大凡温病之重者，多从斑解，而尤必借大黄之力，盖腑气通，则伏邪始能外发也。廉按：伏温之邪，由春夏温热之气蒸动而出，此其常也。亦有当春夏之间，感冒风寒，邪郁营卫而为寒热，因寒热而引动伏气，初起一二日，第见新感之象，意其一汗即解，乃得汗后，表症略减而里热转其，昧者眩其病状，几若无可把握，不知此新邪引动伏邪之症，随时皆有，治之者须审其伏邪与新感孰轻孰重。若新感重者，先撤新邪，廉顾伏邪，伏邪重者，则专治伏邪，而新感自解。若中焦挟有形食积浊痰，则邪热蒸蕴，每每乘机入胃，热结于中，而为可攻之症。盖胃为五脏六府之海，位居中焦，最善容纳，邪热入胃，则不复他传，故温热病结胃府，得攻下而解者，十居六七，陆九芝谓温病热自内燔，其最重者，只有阳明经府两症，经症用白虎汤，府症用承气汤，有此两法，无不可治之温病矣。其意专重阳明，若温病决不涉及别经者，其言亦未免太偏。总之温病邪热蒸郁，入于阳明者居多，热在于经，犹属无形之热，其症烦渴多汗，狂谵脉洪，此白虎症也。若热结于府，则齿垢，唇焦，晡热，舌苔焦黄，神昏澹语，脉沉实，此承气症也。只要认症清楚，确系热在于胃，则白虎承气，依法投之，可以取效反掌，切勿因疑生怯，反致因循贻误也，即温病发斑之际，用清营透络，解毒化斑，而斑仍不透，往往用攻下逐毒，府气一通，而斑始大透。伏邪从斑而解者，亦常见之。此案初用肘后葱豉汤加味，辛散发表，使新感先从外解，断即审定温病实症，叠用寒泻，直攻胃结，逐次发斑，而伏邪始得肃清，所用药品，皆用汉方以奏效，学古有茯，确是佳案。袁焯29阳明腑实陈某，40岁。患温热病，曾治疗无效。细诊其脉模糊不清，神识朦胧，耳聋而目直视，气喘急促，大便秘结。此病初起失于透邪达热，迁延日久，致成里结。前医不察，反误认为邪入心包，而屡用安宫、至宝等药，既不能荡涤肠胃实热，反引致阳明热结实证，所以狂妄谵语，日甚一日。宜投以大承气汤急下阳明热结。服后，下黑粪甚多，一切症状减轻，神识渐清，继与人参白虎汤以善其后。由此可知温病神昏谵语，当细辨其致病原因，不可一见神识不清，就轻易投以安宫、至宝等药。（《福建中医医案医话选编》第一辑）按：热病神昏谵语，邪入心包与阳明热结，固为重要因素，然非只此二端，约言之，虚实两途耳。虚则包括阴阳气血之虚，心失所养，神无所倚，神昏愦愦。实则包括六淫、七情及气血痰食等，不论邪在心包，或邪在其他脏腑，凡能影响气机之升降出入，使神明不运者，皆可致昏谵。统观全篇，自可晓然，不可以偏盖全。不论邪在心包，或在其他脏腑，凡见昏谵，必是神明之变，不干於心则不昏谵。然病位有所不同，故治疗侧重亦有不同。如热结阳明而浊热扰于心神者，逐其热结，其神自清，不可概施开窍之品。所以治疗昏谵，一要辨其病因，二要辨其病位，三要辨其虚实，四要辨其兼杂之邪。四者皆明，则全局在胸，方不致临症无措。神昏谵语何时可通下？指征有三：一是脉转沉实，标明里之热结已成，阻碍气机，邪已无外达之势；二是苔黄或黑，坚敛苍老，“或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤”；三是腹坚满胀痛拒按，大便或闭，或纯利稀水，或粘秽臭恶，色褐如酱而不爽。据此则可下，否则尚不可贸然攻之，尤不可以便秘为攻下之唯一指征。温病虽有下不嫌早之说，亦不可猛浪从事。即使有可下之征，亦当考究以何法下之，不可概用承气汤峻攻。用药如用兵，当知人善任，恰如其分，方为万全。30张右秋邪八日。痰热交阻，蒙蔽灵窍，神志半明半睐。脉小数。舌强言謇。肤表无汗。肢或抽搐。风欲动矣。青蒿桑叶酒炒黄芩连翘橘络桔梗竹沥炒枳壳拌竹茹大贝鲜菖蒲根老式天竺黄生海蛤壳另安宫牛黄丸一粒法半夏苓神杏仁橘络白桑寄生另小麦、红枣先煎取汁代水煎药。按：此温热病已入营分。至此简老还考虑须顾及脾胃。张简斋31曾某湿温表热五天，病在气分，误为前手授以凉降石膏等药，遏抑愈甚，引热内传，表证不撤，里热益燔。谵语神昏，舌苔焦黑，脉反软弱不起。痰浊郁结，窒塞甚深，落井下石，最有痉厥之变。仍须开宣疏达，展布气机，化痰浊以通闭塞，冀有转机，庶为大幸。炒香豉三钱，白蒺藜三钱，象贝二钱，竹黄二钱，大力子三钱，制半夏二钱，枳实八分，陈皮钱半，广郁金钱半，鲜竹茹二钱，胆星一钱，另九菖蒲四分，煎汤，送紫雪丹六分。【张山雷评】凡温病初期，热尚在表，纵令灼烁如燔，祗宜辛凉轻疏，行气机，断不可误投凉降遏郁，以重其困。况其本挟湿浊，痰气交结，浪投石膏，想必更有凉润清滋之物，助其抑塞，是以外热断不能减，而里热益甚。至于舌苔焦黑，等于火上添油。以寒降而反能助热，于药理颇似相背，而病势必至于此，则不知开泄宣通之铸成大错也。谵语神昏，本属热灼脑髓，扰乱神经，知觉所以陡变。其脉之反不洪大而软弱者，则窒塞已甚，行且有尸厥之痉直，不动不言诸恶候，接踵而来。似此证情，若以叶派诸公处此，必谓逆传心包。犀角、地黄、元参、知、麦、牛黄、至宝之属，俯拾即是。乃演成苏谈之所谓防其痉厥，防其外闭内脱，而无一不痉厥闭脱，随呼随应，时