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文档简介

------------------------------------------------------------------------儿童入托入学预防接种证查验登记表附件1儿童入托入学预防接种证查验登记表街道办事处：托幼机构/中小学校名称：矿区小南坑小学编号姓名性别出生日期家长联系电话接种证疫苗接种时间（年、月、日）需补证/补种复验情况卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破三联白破麻疹类疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗123基础加强基础加强基础复种基础免疫加强免疫12123412341234登记查验人签字：登记验证时间：复验人签字：复验时间：注：1、此表由托幼机构和学校填写，留底备档。2、查验儿童预防接种证和接种记录，用“√”表示有、是，“×”表示无、否。3、1.5-2周岁接种：麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种：流脑疫苗第3针；4周岁接种：脊灰疫苗第4剂；6周岁：接种白破疫苗、流脑疫苗第4针；未达到接种年龄记“○”。4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证补种”。5、复验情况栏根据“反馈单”填写“已补”、“未补”。附件2：入托、入学儿童补种/补证通知单（存根）编号：姓名：性别：班级：需补办接种证：需补种疫苗名称：家长签字：日期：………托幼机构/学校骑缝章……………入托、入学儿童补种/补证通知单编号：家长：经查验，发现您的孩子漏种以下疫苗（/缺预防接种证），请您带孩子及接种证在年月日之前到进行补种（/补证）。补种后将接种证交回幼儿园/学校，进行复验。乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻风腮疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗空格中请填写需补种剂次数家长联系电话：托幼机构/学校盖章：年月日（注：此通知单由预防接种单位留存）……………………………入托、入学儿童补种/补证反馈单编号：儿童姓名：该儿童已于年月日在我单位补种疫苗/补办接种证，其接种记录（请复验预防接种证）符合国家免疫程序，特此证明！接种单位名称（盖章）年月日注：请家长妥善保存，补种/补证完成后连同接种证一起上交儿童所在的托幼机构、学校复验。附件3入托、入学查验接种证统计汇总表（学校/托幼机构用表）班级或单位名称入托（学）儿童总数应查验儿童接种证人数实际查验儿童接种证人数无证人数补证人数应补种剂次数实际补种剂次数OPV脊灰DPT百白破MV麻疹HepB乙肝流脑乙脑甲肝OPV脊灰DPT百白破MV麻疹HepB乙肝流脑乙脑甲肝12123412合计注:DPT百白破1,DPT百白破疫苗2,DT白破疫苗MV麻疹1.MV麻疹疫苗2.MR麻风疫苗3.MM麻腮疫苗4.MMR麻腮风疫苗流脑1.A群流脑2.A+C群流脑填表和已补剂次时间截止11月底附件4入托、入学查验接种证统计汇总表（接种单位用表）学校（托幼机构）名称实际查验儿童接种证人数无证人数补证人数应补种剂次数实际补种剂次数OPV脊灰DPT百白破MV麻疹HepB乙肝流脑乙脑甲肝OPVDPTMVHepB流脑乙脑甲肝12123412合计

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