医疗支付行业市场分析报告

医疗支付行业市场分析报告目录1DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道2国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置3中国DRG试点经验：医院运营效率提高4从医院行为转变看行业投资机会5市场提示1 DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道政策回顾：医保支付方式改革一直在路上➢ 国内医保支付方式改革的探索已有十年以上：发源于2004年，2012年前后伴随公立医院改革试点的推出探索逐渐增加，2018年医保局成立后将医保支付方式作为改革的重要内容之一。我们认为作为对行业即将产生深远影响的重要政策，目前时点应开始深入研究。图：我国支付方式改革历程20042011201220132017201820192020

•在部分省市开展按病种收费管理试点工作--《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》•人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》;发改委卫生部《进一步开展医疗服务按病种收费方式改革试点》•卫生部发改委财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》•人社部财政部卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》•发改委等《关于推进按病种收费工作的通知》；国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》•医保局财政部卫健委中医药局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》•医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》•医保局《关于印发CHS-DRG细分组方案（1.0版）的通知》《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道政策预期：实行多元复合式医保支付方式➢国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，应实行多元复合式医保支付方式：对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费（DRG），长期住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。其中，DRG是我们本次关注的重点。表：多种常见医保支付方式比较内容服务项目付费人头付费DRG付费病种分值付费按床日付费根据医疗服务项目确定收按照预先确定的人头付费组数较多，最终根据分值以住院床日为支付单元支付费方式标准以及医疗机构签约服按疾病诊断组打包付费费标准，按项目付费确定单价费用付医疗费用务的参保人数付费是否后付制预付制预付制预付制预付制预付制优点收费透明，易于操作和管破除“以药养医”，刺激科学、有效地进行医保控相比于DRG更易操作操作简单易行，能够建立理医疗质量提升费费用约束机制容易诱导患者医疗需求，降低医务人员积极性和患可能出现推诿患者、服务推诿重症患者，延长住院缺点难以对不合理费用纠偏床日，低标准入院或分解引发过度医疗者选择自主性质量下降的现象住院等各类患者各类服务均可应精神类疾病、康养等需要适用范围基层医疗服务的门诊服务大部分住院患者可覆盖所有住院患者长期住院治疗且日均费用用较稳定的患者DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道顶层设计：未来几年DRG和DIP将会同步推进2019年6月5日，医保局、财政厅、卫健委、中医药局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市；2019年10月24日，国家医保局发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，标志着顶层设计基本完成。2020年6月18日，国家医保局发布《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，再次推进改革进程。2020年10月19日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案的通知》。2020年11月4日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，确定了71个城市作为DIP付费国家试点城市。DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道进度目标：2021年进入实际付费阶段2019年6月5日，医保局、财政厅、卫健委、中医药局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，主要任务如下：实行按DRG付费需要完成三步走的工作。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费；健全DRG付费的信息系统。统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，完善医保付费信息系统；统一ADRG，各地自行制定细分DRGs分组。在核心DRG(A-DRG)的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的ADRG分组框架全国基本统一；图：按疾病诊断相关分组付费国家试点的分阶段目标顶层设计 模拟测试 实际付费2019年 2020年 2021年DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道实际进度：整体具备模拟运行条件，可能分批实施付费➢受疫情和各地实际情况影响，各试点城市试点进度情况虽然存在较大差异，但与去年相比有明显进展。整体来看，29个试点城市的进度基本符合国家部署要求，具备了模拟运行的条件。➢目前各地推进遇到的主要问题：①数据质量达不到要求；②编码版本不统一；③医保结算清单未全面使用；④信息系统对接与招标等存在问题；⑤医保部门人员专业能力与精力不能满足试点工作。部分地区还出现：①医保部门的需求与国家标准有差异；监管审核办法未到位；个别城市进度严重滞后。目前各试点城市进度不一，会结合自身实际情况安排下一步工作。图：至2020年三季度，CHS-DRG试点工作进展情况启动需改进分组、等待模拟运启动模拟运启动实际付试点结算细节行行费试点城市数量1个16个4个2个下一步工作全力筹备基础工作不断完善，做好准关注模拟情况，及做好本地版和国家备时反馈调整版分组的转换

试点前已启动付费7个重点关注分组版本转换进展以及对实际支付的影响DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道政策适用范围：急性住院病例➢ 目标：实现医-保-患三方共赢➢适用范围：适用于急性住院病例（占绝大部分住院病人）➢不适用情况：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）图：CHS-DRG的目标图：住院患者的支付方式急性期住院DRG➢患者：高质量服务，疾病负担住院时间超过按床日付费减轻，结算加便捷60天住院➢医院：诊疗更规范，支出得到合理精神病患者按床日付费补偿，技术得到充分发展；医保：基金不超支，使用更高效，康复患者按床日付费管理更加精准；DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道DRG分组：统分结合，逐步完善，初期不必苛求完美此次医保DRG分组的原则有四点：①逐层细化、大类概括；②疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；③临床经验与数据验证相结合；④兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。其中确保26个MDC（疾病诊断大类）和376个ADRG要求全国一致，各地结合实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。我们认为细分组是此次改革的难点，必然有一个逐步完善的过程，初期不必苛求完美。图：CHS-DRG的分组思路主要诊断病历26个主要诊断疾病诊断大类主要操作合ADRG内科ADRG非手术ADRG外科ADRGDRG分组考虑病例的其他个体特征（年龄、合并症和并发症等）进行细分组合计36326229618组ADRG内科DRG非手术DRG外科DRG

分组以临床经验/路径为主，统计分析为辅；分组由国家医保局统一确定，已发布分组以统计分析为主，临床经验为辅；国家医保局发布了一版，各地可以结合实际情况调整，这也是DRG的难点DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道细分组别分类要求：组内资源消耗相近具备以下条件的ADRG（相近的诊断相关分组）可进行细分：➢（1）在ADRG组资源消耗的变异系数大于1；➢（2）个体特征对资源消耗有较大影响；图：细分DRG的分组过程➢（3）疾病的严重程度对资源消耗有较大影响。通常将住院费用或住院时间作为衡量资源消耗的指标。图：CHS-DRG的分组情况26MDC 376ADRG 若干细分DRGsDRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道权重确定及调整：引导分级诊疗DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。DRG权重与得到支付的费用成正比，每个权重得到一定额度费用。基础权重该퐷푅퐺中病例的例均费以过去三年的数某퐷푅퐺的权重=所有病例的例均费用据进行测算保持总权重不变，对医疗、护理、医技、药品与耗材、管理费权重调整 用进行结构调整引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常增加诊治难度大、医疗风险高的DRG组权重 见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现提高医保重点保障的重大疾病和急危重症的权重，同时相对降低技术难度较低疾病的权重DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道运作机制：权重与调整因子影响医疗机构收入图：DRG系统的运作方式医院

医保基金提供住院服务理、提供经过ICD编码权重1费用1权重2费=费用2所有(急性)的诊断和操作DRGs权重3费用3住院病例病人的分组器权重4费用4个人特征……利益相关……者代表支付额=基础费率 权重 调整因子✓ 基础费率：单位医疗服务产出的价格，如某地试行DRG付费，可以用过去一年中所有住院病例的次均费用为基础费率；✓ 权重：每个细分DRGs组别都有特定的权重，通常病程较短、治疗简单的DRGs病例，权重较小；病程较长、治疗复杂的DRGs病例，权重较大；✓ 调整因子：当DRG付费在多个地区和(或)多种类型医院广泛应用时出现：通常给予收入水平较高地区的医院、承担教学工作的医院较高的补偿，往往需要医院和医保协商DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道支付标准：按组确定，包含自费部分医保基金DRG应支付住院费用所属DRG组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线图：普通DRG入组患者住院费用可按政策比例报销 起付线 先自费费用 全自费费用参保人员住院所属DRG组的支付标准➢ 借用“该患者所属DRG组的付费标准”替代该患者的“住院总费用”➢ 如上述公式计算DRG应支付结果≤0时，则按0计算➢ 从费用包支付结构可以看出，DRG付费标准实际也包含了自费部分DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道特殊病例：仍可按项目结算，防止推诿病人➢未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等特殊情况可申请按项目付费结算➢特殊结算病例是医保经办机构重点审查内容表：特殊病例基金支付费用计算方法特殊情况未入组病例费用极高病例费用极低病例其他特殊申请

定义属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定）住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的（一般规定为30%，各地可自行规定）急诊入院的危急症抢救患者已在医保经办备案的新技术项目

支付方式可使用病例比例按项目支付按项目支付不超过5%按项目支付按项目支付第一年可以按项目付费，后不超过续调入DRG分3%组住院天数过长或住院费用过高等特殊情况 按项目支付DRG：革故鼎新，医保支付制度改革驶入快车道监管考核：严格监管，保证医疗服务质量➢监管考核的意义：避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象DRG考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等图：部分监管内容的详细指标医疗行为按照医疗原则 规范住院收费分解住院率 因病施治收治病人 行为

防止选择轻病人、 发生扣分，医保机构推诿重病人和让 将扣除医院相应比例患者在住院前或的应拨付资金者住院期间到门诊交费的现象医疗质量防止升级诊断、服务不足和效入出院诊断符院内感染发生率不高平均住院日30天内返住率合率率2 国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置DRG逐步推广，国际应用较广DRG首次应用：1983年，Medicare制度在急性住院服务中首先引入DRG预付费方式。DRG系统被设计出来后（1976年），开始是用于比较不同医院医疗服务能力，后来被应用至美国医保支付系统，随后多个国家学习借鉴此系统引导资源合理配置：DRG付费的情况下，一个住院病例的价格是既定的，与病人住院期间接受的服务及其数量关系不大。在合理分组的前提假设下，DRG会引导医院更加重视成本管控和精细化管理。图：DRG的发展耶鲁学者设计的DRG系统出DRG系统开始应用于美国医DRG国际化发展，被澳大利亚、德国、法国等国相现保支付继引入1970s1980s1990s国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置版本时间分组数据源编码

美国DRG的发展历程：多轮修改，逐步推广第一版第二版第三版第四版1976198319881994新泽西州、康涅狄克美国2100家医院纽约州医疗机构美国国家卫生筹州及宾夕法尼亚州共和3M卫生信息系中的332家医院资管理局数据70万份出院病例统数据库ICDA-8和HICD-2ICD9-CMICD9-CMICD9-CM

第五版 第六版1998 2008美国国家卫生筹资管3M卫生信息系统数理局数据据库ICD9-CM/ICD10ICD10分组依据

所有CCs的二次 83个主要诊断类目，诊断分成个再按第二诊断(CCs)二次诊断组，每分组，然后根据是否个组又根据手术手术、年龄等因素进类型、合并症与行细分 并发症、年龄等其他相关变量。

分类因素包括：主要诊断、第二在第三版的基础诊断、主要手术、上将附加诊断分重要的合并症和成无并发症和合并发症、年龄、并症、无主要并昏迷时间。合并发症和合并症、人数较少、临床重度并发症和合资源消耗相似的并症。组别。

在第三、五版的基在第三版的基础上取础上修改，包括330消年龄、并发症和合个基础DRGs分组，并症分组，增加阐述每个基础的DRGs分患者疾病的严重程度组包括三个严重性和阐述患者的死亡危程度次级分组，附险程度的变量：各分加两个误差型国际为轻微、中度、严重、单病种分组，各国非常严重 进行使用时可以调整相应参数分组数量应用

383 467医院内部管理使用，1980年开始在新泽 开始应用于西州应用 Medicare

641初衷为应用于纽约州的所有住院患者，最终应用于Medicare

652未正式生效

1350 9921998年正式应用于Medicare，以后每两年修改一次；一些商业保险也使用建议推广使用DRGs；2016年后，DRGs同样适用于门诊手术。国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置Medicare和Medicaid在美国医疗系统的地位不断提升✓ 美国医疗卫生支出中Medicare、Medicaid和商保的地位不断提升，2018年分别占总支出的21%、16%、34%，另外由患者自付(out-of-pocket)的比例不断降低，2018年仅为10%。。表：1982、1998、2018年美国医疗卫生支出的支付方构成退伍军人事自付费用,退伍军人事务部,2%其他,14%其他,19%务部,1%其他,17%自付费用,15%10%退伍军人事国防部,1%务部,2%自付费用,22%国防部,1%劳工保险,1%国防部,2%劳工保险,2%劳工保险,2%Medicaid,10%Medicaid,14%Medicaid,16%商保,34%商保,32%商保,28%Medicare,16%Medicare,17%Medicare,21%国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置美国DRG：始于Medicare，逐渐延伸至各类保险DRG在美国最开始仅用于Medicare，鉴于其对费用的有力管控以及引导医疗资源合理配置，包括商业保险在内的其他支付方也逐步开始应用DRG。以新泽西州为例：Medicare最早于1976年开始应用DRG，至1985年新泽西州的所有支付方均应用DRG全美国：1994年美国卫生健康经费管理局（HCFA）组织了一项调查，发现在Medicaid、BCBSA等非Medicare的保险也在积极应用DRG表：1994年非Medicare保险应用DRG的程度医保类型样本量应用DRG的数量百分比（%）蓝十字蓝盾保险（BCBSAMemberPlans）553767美国医疗补助险（Medicaid）512141美军武装部队民间医疗卫生系统计划（CHAMPUS）11100劳工保险（Workers'Compensation）5136健康维护组织（HealthMaintenanceOrganizations）5466412国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置美国DRG：治疗方式进步，分组持续更新DRG版本更新的愿因✓ 基础编码不断改进。DRG的基础编码为ICD编码，随着ICD版本不断更新，对应DRG的分组也会有相应变动，从ICD8至ICD10。✓医疗信息收集全面。各个细分DRGs权重的计算以及实际结算都需要依据医院收集的病例信息，同样这些信息也会影响分组，如第一版仅考虑了“是否手术”，第二版则考虑了“手术类型”。✓疾病谱变化。由于疾病谱变化，一些组内人数过少，应与临床资源消耗相似的组进行合并；而一些组内人数较多，且差异较大，明显可区分，应该进行拆分。✓治疗方式进步。随着诊疗、治疗方式改进，对疾病的认识和疾病治疗方式都在不断更新，对应的DRG分组也会随之更新。国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置美国DRG的影响：控制住院费用快速增长的工具之一Medicare费用增速下降明显：1983年美国开始将DRG应用于Medicare，实施后Medicare的人均医疗费用，特别是人均住院费用增速下降明显。改革前10年：人均医疗费用CAGR=16.3%，人均住院费用CAGR=16.0%；改革后10年：人均医疗费用CAGR=7.5%，人均住院费用CAGR=6.2%。图：1973-2012年美国Medicare人均费用、人均住院费用变化情况人均医疗费用(美元)人均住院费用(美元)人均医疗费用增速人均住院费用增速1200025%1000020%800015%600010%40005%20000%0-5%国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置美国DRG的影响：并非影响行业增速的唯一原因，结构变化更加关键✓ 整体卫生支出增速下降并不能完全归因于DRG，结构性变化的方向更加关键：从1983年至1993年，美国医疗卫生支出整体增速明显降低，但医药行业增长受诸多政策影响，如1984年的《药品价格竞争与专利期补偿法》，2010年的《平价医疗法案》；除政策外，卫生支出还受到人口、经济、技术及行业基数等影响。我们认为更应该关注支付方式改革后医疗资源的结构性变化。此外，卫生支出占GDP的比重还在持续上升，说明在整个经济中的重要性仍在提升。图：1960-2017年美国总医疗卫生支出及其占GDP比重情况3500300025002000150010005000

医疗卫生支出(十亿美元) 卫生支出占GDP比重 卫生支出增速18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置美国DRG的影响：费用结构调整变化明显图：1960-2017年美国医疗卫生支出结构情况✓ 医疗支出结构调整。DRG实施后，住院费用占比下降，门急诊费用占比上升，医疗卫生支出结构有所调整。✓ 零售处方药受益。实施DRG后，零售处方药费用占比逐渐上升，1983年占总卫生支出的5.3%，1993年上升至5.8%，目前达到10%，可以看出在实施DRG后， 图：1960-2017年美国非住院处方药费用占总医疗卫生费用的比例情况零售处方药费用增长速度高于整体卫生费用支出速度。国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置美国DRG的影响：住院时间持续缩短，门诊人次明显增多✓住院时间不断缩短。随着医疗技术水平提升，平均住院时间不断缩短。DRG推广之后，这一趋势仍在持续。DRG引导医院合理配置医疗资源，诊疗结构发生变化。可以看到在1983年之前美国门诊量一直平稳，1983年之后门诊量明显上升。同时，住院人次有所减少，住院服务受到支付方的最大关注，无论是商业还是政府支付方要求：①能用门诊解决的问题上不用住院解决；②严格控制住院支付的项目图：1965-2017年美国人均门诊次数3.002.502.001.501.000.50

图：1960-2016年美国次均住院时长(天)2520151050图：1965-2005年美国每千人住院次数180.0160.0140.0120.0100.080.060.040.020.00.00国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置他山之石-澳大利亚AN-DRG：引入后迅速本土化✓ 澳大利亚AN-DRG：1991年7月首次颁布，每两年修订一次。1993年推出具有530个DRG的AN-DRG2.0版；1995年又推出了增加到667个DRG的AN-DRG3.0版。✓ 采用ICD-10和新的分类程序后，又对AN-DRG作了大范围的修订。1999年AN-DRG被更为完善的澳大利亚改良版疾病诊断相关分组(AR-DRG)替代。此后，每2年修订一次，使用至今。表：澳大利亚AN-DRG的发展历程时间 AR-DRG进展1988 引入DRG，用于医院管理。1991 第一版澳大利亚本土化的DRG出台AN-DRGv1.0，一共分为527组1993 第二版AN-DRG出台，一共分为530组，并在全国实行试行按DRG付费1999 在AN-DRG的基础上推出更完善的AR-DRG，之后每两年更新一次国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置他山之石-德国G-DRG：逐步扩大应用范围✓ 德国G-DRG：2002年成立DRG研究所，在引入澳大利亚AR-DRG的基础上推出了G-DRG(德国版DRG)。✓ 德国G-DRG经历了四个阶段：准备阶段、预算中立阶段、州内基准费率整合阶段、全面实施阶段。✓ 除DRG支付目录外，德国还有对于特殊费用的支付目录，如肾透析、肿瘤药物、放疗与化疗等程序✓从准备至成熟经历十年，并且仍在不断完善图：德国DRG的发展历程全面实施阶段准备阶段2000-2002搜集200家医院为样本计算权重，2001年5月出版编码规则，2002年开始推广

预算中立阶段2003-20042003年，医院自愿参加DRG制度；2004年全国强制推广，测试DRG结算

州内基准费率整合阶段2005-2010各州内医院逐步调整基准率，至2010年各州内同一疾病的基准费率实现统一

2011至今住院全面实行DRG，每年更新疾病编码国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置他山之石-日本DPC：疾病诊断分组与按床日结合✓ 日本DPC：1998年11月日本厚生劳动省和所属的卫生经济与政策研究协会在10家国立医院开展了基于疾病诊断分组的按床日住院定额支付(日本版DRG/PPS)试点。2001年4月，在试点基础上开发了具有日本特点的疾病诊断分组系统（DiagnosisProcedureCombination，DPC）DPC按照患者每天住院进行定额结算改革进程：日本诊断群分类支付制度的发展经历了试点阶段（1998-2002年）和分阶段实施（2003年至今）两个阶段；由试点医院逐渐向全国推开；表：日本DPC变迁过程版本开始时间实施医院/家床位/张床位占比/%PDC数支付方式ICD第1版1998年10//270DRG/PPSICD-9第2版2001年70//532DRG/PPSICD-10第3版2003年82689827.242552DPC/PDPSICD-10第4版2004年144941159.793074DPC/PDPSICD-10第5版2006年35917780619.362347DPC/PDPSICD-10第6版2008年71328828231.332451DPC/PDPSICD-10第7版2010年138845620150.372658DPC/PDPSICD-10第8版2012年50547953953.392927DPC/PDPSICD-10第9版2014年158549220655.042873DPC/PDPSICD-10第10版2016年166749522755.564918DPC/PDPSICD-10第11版2018年1730//4955DPC/PDPSICD-10国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置DRG的影响：行业增速得到合理控制图：1983-2003年澳大利亚人均医疗卫生支出及医疗支出占GDP比重以澳大利亚、德国、日本的经验来看，实施DRG后：➢人均医疗卫生支出增速得到控制，比较平稳；➢医疗卫生支出占GDP比重保持略有提升

人均医疗支出(美元)医疗支出占GDP比重医疗卫生支出增速30009%25008%7%20006%15005%4%10003%5002%1%00%198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002图：1992-2012年德国人均医疗卫生支出及医疗支出占GDP比重 图：1992-2017年日本人均医疗卫生支出及医疗支出占GDP比重5000450040003500300025002000150010005000

人均医疗支出(美元)医疗支出占GDP比重人均医疗支出增速人均医疗支出(美元)医疗支出占GDP比重人均医疗支出增长500020%12%450010%400015%35008%300010%25006%20005%4%150010000%2%5000-5%0%国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置DRG的影响：德日药占比基本稳定，澳药占比升高以澳大利亚、德国、日本的经验来看，实施DRG后：✓人均药品费用增速没有明显变化，保持增长✓药品费用占卫生费用比重的变化出现差异：澳大利亚药占比持续上升；德国、日本药占比基本稳定；主要是澳大利亚占比较低（<10%），而德国和日本药占比相对偏高（12%-20%）

图：1983-2002年澳大利亚人均药品费用及其卫生费用的比重人均药品费用(美元)药品费用占卫生费用比重人均药品费用增速40018%35016%30014%12%25010%2008%1506%1004%502%00%198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002图：1992-2012年德国人均药品费用及其占卫生费用的比重 图：1992-2015年日本人均药品费用及其占卫生费用的比重人均药品费用(美元)药品费用占卫生费用比重人均药品费用增速人均药品费用(美元)药品费用占卫生费用比重人均药品费用增速70020%100090060015%80050010%7006004005%5003000%400200-5%300200100-10%1000-15%0199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012

25%20%15%10%5%0%-5%-10%国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置DRG的影响：平均住院天数下降以澳大利亚、德国、日本的经验来看，实施DRG后：✓次均住院天数与美国情况一致，维持下降趋势不变

图：1985-2016年澳大利亚次均住院天数变化情况109876543210图：1985-2017年德国次均住院天数变化情况 图：1985-2016年日本次均住院天数变化情况20181614121086420国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置DRG的影响：住院人次略有增加图：1993-2015年澳大利亚每千人住院次数以澳大利亚、德国、日本的经验来看，实施DRG后：✓ 德国/日本：实行DRG后，住院人次略有增多✓ 澳大利亚：实施DRG后，住院人次减少；直至2003年，住院人次开始增加，长期趋势看仍然是住院人次有所上升

180175170165160155150145图：1994-2017年德国每千人住院次数 图：1993-2017年日本每千人住院次数300250200150100500国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置DRG：德澳门诊服务量上升，日本人均门诊减少以澳大利亚、德国、日本的经验来看，实施DRG后：✓ 澳大利亚：维持门诊次数上升。1996年开始加大对服务的评估，门诊量有所减少，但整体仍呈上升趋势；✓ 德国：2004年实行DRG后，门诊次数显著上升。✓ 日本：从1994年开始人均门诊次数持续下降，但应该看到，日本本身的均门诊次数显著多于其他国家。

图：1980-2017年澳大利亚每年人均门诊次数9876543210图：1991-2017年德国每年人均门诊次数 图：1985-2016年日本每年人均门诊次数121086420国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置小结1：任重道远，DRG推广是一个长期维度的政策DRG改革任重道远。根据国际经验，从开始应用DRG至相对完善所需时间需要接近10年。表：各国DRG推进时间国家开始应用DRG时间DRG相对完善时间所需年限美国1983199815澳大利亚1988199911德国200220119日本2001201010

相对完善的定义明确DRG也会应用于其他险种（如商业险）的时间推出澳大利亚改良版DRG的时间全国应用G-DRG时间日本为DPC覆盖床位数达到50%的时间国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置小结2：DRG分组持续更新，各国需要因地制宜DRG分组思路✓ 各国DRG的分组逻辑基本上沿用了美国DRG分组的思路，按照4个层级进行分类：✓ 第一级分类是主要诊断类别(MDC)的划分，主要依据的是临床的系统部位；✓第二级分类是诊疗方式的划分，一般分为手术类、医疗类，多数国家又将手术类按手术区域细分；✓ 第三级分类是基本组(BaseDRG)的划分，根据疾病的严重程度和治疗方式的复杂程度，将主要诊断和主要操作分到若干的基本组下；✓第四级分类是细分组的划分，根据其他诊断、患者年龄、入院状态等要素，在每个基本组下分若干个细分组州。✓ 不同国家和地区引进DRG都根据本国和本地区的情况作不同程度的“本土化”工作国际经验：任重而道远，引导医疗资源合理配置小结3：转变支付方式，引导资源合理配置✓ 从美国Medicare经验来看，DRG作为创新的支付方式，对控制住院费用增长效果明显✓ 从四个国家卫生费用变化情况来看，医疗卫生费用受到诸多因素影响，DRG付费方式对其影响是渐进的，经过不断的试错与调整，最终实现对医疗资源重新在住院、门诊及院外进行合理配置，因此DRG对费用结构的影响更为明显✓药品费用占医疗卫生费用的比例：美国和澳大利亚上升，德国和日本基本稳定；从美国和日本的经验看，推进仿制药替代是降低药品费用的有效手段之一✓ 从服务利用情况上看，住院时间持续缩短，大部分国家实施DRG后门诊人次有所增加；表：实施DRG后，各医疗卫生支出变化情况国家医疗卫生费用占人均医疗卫生药品费用占卫生住院时长住院服务门诊服务GDP比重费用增速支出比重美国上升下降上升缩短减少增加德国上升稳定稳定缩短先减少后增加增加澳大利亚上升稳定上升缩短增加增加日本上升稳定稳定缩短增加减少3 中国DRG试点经验：医院运营效率提高中国DRG试点经验：医院运营效率提高小心探索，充分准备图：中国DRG发展历程30个城市成DRG付费国家试点城市，医保局发布CHS-DRG技术规范和分组细则2019C-DRG开展试点：深圳、三明、克拉玛依以及福建省的三2017家医院，预计2018年开始运行国家卫计委发展研究中心基于全国1268家医院 2016开发出C-DRG2015 国家卫计委医政医管局基于BJ-DRG，建立CN-DRG2008 BJ-DRG研制成功，逐渐用于北京地区的绩效管理2004 北京市DRGs-PPS研究项目组成立1980S 中国学者开始研究DRG方法中国DRG试点经验：医院运营效率提高主要DRG版本比较：分组差异主要是由于数据基础不同DRG版本

表：主要DRG版本比较BJ-DRG CN-DRG C-DRG CHS-DRG编码版本ADRG组数DRG组数支付病组分组数据研发单位改革启动时间

ICD-10北京临床版6.0ICD-10国家临床版2.0ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3393个415个2008年：652组2014年：782组2016年：752组2016年：804组108个-300个病组全覆盖北京1999年成本数据北京市12家大型医院的70万份病历首页信息北京市医管所国家卫计委质控中心2008年2015年

ICD-10国标版中国临床基本诊断规范术语集/CCHI455个958组病组全覆盖全国近千家公立医院2012-2015年住院病案首页国家卫计委卫生发展研究中心2017年

IDC-10医保版ICD-9-CM-3医保版376个1.0版本：618组病组全覆盖近3年实施地区医疗机构中住院的病案首页和费用明细国家医保局2019年中国DRG试点经验：医院运营效率提高多个地方曾试行DRG表：部分试行DRG付费的地区情况地区时间DRG版本付费病组参与医院参与患者个人支付参保人员个人负担比淮安2003.1自行分组25大类892个病种全部定点医疗机构城职职工医保患者例，三级医院控制在20%以内，二级医院控制在25%以内禄丰 2012.1基于BJ-DRG调整2016.05 基于调整BJ-DRG三明2018.01 C-DRG深圳 2018.09 C-DRG

病种全覆盖，共2643家县级医院本地新农合患者患者按项目支付组除精神专科和8种重大全市21家县级及以上本市全部医保住院患定额付费，超支部分疾病以外的病种全覆公立医院者由医院支付盖，共609组所有疾病共958组全市21家县级及以上本市全部医保住院患按比例支付DRG标准公立医院者除日间手术及试行按9家试点医院单病种收费的病种全本市全部医保患者仍按项目支付覆盖资料来源：《中国卫生经济》，北京市医院管理研究所，市场研究部中国DRG试点经验：医院运营效率提高江苏淮安：DRG探索时间早，同时引入分值付费时间199920032004200420072013201320152018

政策文件事件淮阴市市区职工社会医疗保险费用结算试行对结算办法、公式、步骤等进行设计，构成了按病种分值结算办法办法的雏形市政府办公室关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算正式试行，共包含24大类506个病种分值病种分值结算的意见（试行）淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂规定离休干部的医药费统筹管理实行总额控制行办法关于市直基本医疗保险实行以收定支、分月开始实行总额控制下的按病种分值结算，政策实现完整落地总量控制的意见（试行）2008版基本医疗保险病种分值标准扩大病种范围，包含24个大类783个病种分值2013版基本医疗保险病种分值标准扩大病种范围，包含26个大类892个病种分值关于生育保险医疗费用试行按病种分值结算对市直生育保险住院医疗费用实行按病种结算的通知-清河区城镇居民基本医疗保险同样使用总量控制下的按病种分值结算方法关于印发淮安市医疗保险按病种分值付费实持续深化医保支付机制改革施办法的通知中国DRG试点经验：医院运营效率提高江苏淮安DRG：率先探索应用分值付费项目内容筛选病种以ICD-10为标准，根据第一诊断统计定点医疗机构近3年每年实际发生数在10例以上的病种病种分值确定把各病种三年的平均次均住院费用除以固定的参数折合成分值，专家纠偏后确定修正分值医疗机构等级系数三级、二级和一级医院分别为1.00、0.85和0.60，二级专科医院专科病种等级系数为1.0015预算分配总额统筹基金的5％用于年终清算调剂，30％用于门诊统筹、门诊特定项目，65％作为定点医疗机构住院统筹基金按月分配预付费用、按月结算和年终结算医院医疗费用结算月结算公式：某医院的月医保结算=（基金月可分配额+期内个人总支付）÷期内总分值×（该院当期病种的分值×该院的系数）-该医院的个人支付部分个人医疗费用支付不在政策范围内的费用由个人自费，个人负担比例为：三级医院控制在20%以内，二级医院控制在25%以内参保病人住院管理制度对第一次查实的“分解住院”和“挂名住院”费用，将不予结算费用，并以实际费用的三倍扣减结算费用病种分值对照诚信机制对从第二次开始的“诊断升级”“高套分值”部分，扣除实际分值中高出部分50%、在总分值中每例扣30分住院人次与人数比对超过前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的部分，按折合人次和分值，全额扣除多得的统筹基金驻院代表制度利用专业力量，在医院对医保基金的使用情况进行常态化现场监督，并为参保患者提供医保政策服务专家特例单议机制专家协调小组根据需要每一至两月召开一次协调会，商讨确定结算中特殊情况的病种分值其他危重病例合议机制、长期住院患者补偿机制、特殊材料延付机制、个人费用负担控制机制中国DRG试点经验：医院运营效率提高江苏淮安DRG：医院收入保持增长，住院时间缩短✓ 总体上样本医院在改革进行中（2010年至2012年）：试点医院收入保持增长，与江苏省医疗机构的平均收入增速基本一致；试点医院患者平均住院时间不断缩短，由14.0天缩短至11.5天，相比于江苏省整体由11.8天缩短至11.0天，住院时长缩短明显。图：2010-2012年淮安市某医院收入情况(亿元) 图：2010-2012年江苏省平均每家医疗机构收入情况(万元)图：2010-2012年淮安市某医院平均住院天数 图：2010-2012年江苏省住院患者平均住院天数中国DRG试点经验：医院运营效率提高江苏淮安DRG：门急诊人次明显增多✓ 总体上样本医院在改革进行中（2010年至2012年）：门急诊人次的增长速度高于江苏省的增长速度；二者住院人数增长速度没有明显差异图：2010-2012年淮安市某医院门急诊人次(万) 图：2010-2012年江苏省门急诊人次(亿)图：2010-2012年淮安市某医院住院人次(万) 图：2010-2012年江苏省住院人数(万)中国DRG试点经验：医院运营效率提高江苏淮安DRG：住院药费和住院总费用均有降低✓按病种分值付费的不同疾病有一定差异：✓阑尾炎：按病种分值付费住院费用、住院药费均较少，住院天数居中✓子宫肌瘤：住院时间略短，但费用上无明显差别平均住院时间患图：

14000

按病种分值付费 新农合 居民医保

7.6图 7.427.4：者住院年费样用本情医况院（阑元尾）

120001000080006000400020000

11593855373343549

48984160

7.2患7者年6.8平6.66.48样均6.4本6.22住6.2医院6院日5.8阑尾5.6炎瘤图患：者住院年费样用本情医况院（子元宫

14000120001000080006000400020000

平均住院费用 平均住院药费按病种分值付费 新农合 居民医保12474 12568 125664020 4157 3978

炎按病种分值付费新农合居民医保图平均住院时间9.2瘤98.96患8.88.71者年平样8.6均本8.4住医8.28.18院院日子8宫7.8中国DRG试点经验：医院运营效率提高云南禄丰DRG：初次分组较粗，仅264组表：禄丰DRG的发展历程日期分组特点手术治疗68组，非手术治疗196组。依据住院病人疾病诊2012.10.1264组断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议进行分组2013.1.1264组沿用试行的分组2014.1.1432组征求医院临床医生意见，进行分组调整2015.1.1361组再次调整分组✓病种分组数量：先增加后减少✓病种分组更加合理，提高了管理效率资料来源：医学与社会，市场研究部中国DRG试点经验：医院运营效率提高云南禄丰DRG：强调信息化投入表：禄丰DRG的基本措施措施 内容根据2007－2011年云南省居民消费价格指数，将定点医院前5年的医疗费用调整为2012年水平；同时将住院天数或住院费用的超限病例作为离群值进行了剔除，最后得到每组疾病的费用计算 平均住院费用，再根据各组疾病平均费用的权重、补偿费用总预算和费率水平，得出每组疾病的支付标准补偿机制

未将并发症、年龄等因素纳入病人：定点医疗机构按照实际发生费用与病人结算医保：县新农合办按付费标准与医疗机构按月结算，结算资金根据考核拨付每月按费用降序排列，前3%的病人按项目付费住院期间不得让病人到门诊买药对于同一疾病出院后7天内又住院的，给予相应比例的处罚万元用于县中医院信息化建设和新农合支付方式改革信息化投入万元用于县新农合管理办公室支付方式改革，请软件公司开发了应用软件中国DRG试点经验：医院运营效率提高云南禄丰DRG：住院人数增加，平均住院时长缩短✓ 住院人数增加，三家试点医院住院人数分别增加8.8%、9.0%、11.6%，高于同期云南省总住院人数的6.3%；平均住院时长也明显缩短，三家医院住院时间分别缩短12.5%、6.9%、11.5%，云南省全部住院患者缩短3.0%图：2012-2013年云南禄丰三家医院出院人次情况 图：2012-2013年云南省出院人数（万）图：2012-2013年云南禄丰三家医院平均住院天数 图：2012-2013年云南省患者的平均住院天数中国DRG试点经验：医院运营效率提高云南禄丰DRG：不改住院费用趋势，药品费用控制明显✓三家试点医院次均住院费用普遍增长，与云南省平均住院费用没有明显差异；次均住院的药品费用都有降低，而同期云南省人均住院药品费用仍增长5.5%，药品费用控制明显。图：2012-2013年禄丰三家医院次均住院费用和药品费用 图：2012-2013年云南省患者次均住院费用和药品费用中国DRG试点经验：医院运营效率提高三明2016年DRG支付改革：患者按实际治疗费用支付表：三明2016年DRG付费改革的主要内容类别

改革前

改革后支付方式 单病种付费+按项目付费

按疾病诊断相关分组付费（DGRs）覆盖范围 覆盖住院30个病种

覆盖全部住院609个病种费用支付标二级医院单病种付费定额标准按三级医院的分居民和职工医保两个范围，根据医疗机构等级和疾病分组特点制准90%核定定不同的付费定额标准需方补偿水患者实际治疗费用低于疾病分组定额支付标准的，按实际治疗费用的自付比例支付；平高于支付标准的，按支付标准的自付比例支付各医院要严格控制变异率，三级、二级医院精神专科采用按床日付费，重大疾病按原规定执行；三级医院各病变异控制种的变异率不得超过20%，二级医院各病种的变异率不得超过15%；确定病种的变异率分别不得超过20%、15%变异病例的统筹基金单独支付超支结余处实际发生费用若超出定额，超支部分由医院统筹基金实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于自行承担；医院只能按该定额或低于该定额定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理理收取费用和手术治疗各占50%中国DRG试点经验：医院运营效率提高福建三明DRG：平均住院天数略有缩短✓住院时长略有缩短，同期福建省患者平均住院日无明显变化；次均门诊费用增长幅度与福建省整体没有显著差异图：三明市DRG改革前后平均住院天数 图：福建省患者平均住院天数图：三明市DRG改革前后次均门诊费用(元) 图：福建省患者次均门诊费用(元)中国DRG试点经验：医院运营效率提高福建三明DRG：多重政策推动，住院药品费用下降明显✓ 三明实施DRG后，人均住院费用略有增长，但整体应好于全省增速；住院药品费用有明显降低，我们认为与同一时期的“零差率”、“限价采购”“重点监控”等政策共同推动有关。图：三明市DRG改革前后人均住院费用(元)图：福建省住院患者人均住院费用与人均药品费用(元)图：三明市DRG改革前后住院药品费用(元)中国DRG试点经验：医院运营效率提高国内经验：短期效果明显，缺少长期验证表：DRG实地效果总结地区数据住院人数门诊人次住院天数住院费用住院药费淮安改革进行中相比无变化//禄丰改革前后/相比无变化三明改革前后//保持稳定中国已经实施DRG付费的地区较少，从淮安、禄丰、三明等实地情况可以看出，短期效果明显：✓服务利用：住院人次增加；✓运营效率：效率提高，住院天数缩短；✓医疗费用：次均住院费用与整体增速基本一致，费用结构改善，禄丰和三明住院药品费用控制明显，但其中应考虑其他政策的共同作用已有证据往往都只观测1-2年，长期效果仍需进一步验证。由于CHS-DRG试点在2020年进行模拟运行，2021年进入付费阶段。未来2年我们建议投资者在追踪CHS-DRG试点城市进展的同时，继续紧密跟踪C-DRG三个试点城市（三明、深圳、克拉玛依）的运行结果。目前看来，DRG节约住院费用的路径包括缩短住院时间，减少不必要的检查、耗材，减少不合理用药，有望推进规范诊疗。中国DRG试点经验：医院运营效率提高紧密追踪：医保局DRG付费国家试点城市进展表：医保局DRG付费国家试点城市名单省（区、市）试点城市省（区、市）试点城市北京市北京市河南省安阳市天津市天津市湖北省武汉市河北省邯郸市湖南省湘潭市山西省临汾市广东省佛山市内蒙古自治区乌海市广西壮族自治区梧州市辽宁省沈阳市海南省儋州市吉林省吉林市重庆市重庆市黑龙江省哈尔滨市四川省攀枝花市上海市上海市贵州省六盘水市江苏省无锡市云南省昆明市浙江省金华市陕西省西安市安徽省合肥市甘肃省庆阳市福建省南平市青海省西宁市江西省上饶市新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市山东省青岛市新疆生产建设兵团乌鲁木齐市（兵团直属、十一师、十二师）4 从医院行为转变看行业投资机会从医院行为转变看行业投资机会DRG潜在影响：医院加强成本管控及精细化管理DRG根据诊断和操作等将住院患者分为不同的组，使医院管理者可以更清晰地设定每个组别的标准流程，也为医院实现效益最优指明了方向：图：DRG可能带来的影响提高运转效率改善工作流程增加患者数量正向变化提升运营声誉改善患者体验医院效益最大化提高收费Up-coding负面变化提高单个患者选择轻症患者盈利减少成本缩短住院时间根据实际情况评价减少服务供给从医院行为转变看行业投资机会从医院行为转变推演投资机会➢费用控制、结构调整及学科建设将是医院未来最关注的三个核心要素。➢围绕这三个核心要素，我们认为未来将会带来医疗信息化、国产替代、医疗资源外流（包括处方和医生）及临床获益明显的创新药械的投资机会。图：DRG带来的投资机会推演•加强病案管理费用控制•缩短住院时间•规范诊疗行为•加强成本控制•严格控制药耗结构调整•合理调整住院、门诊及院外的医疗资源配置学科建设•合理评估创新药械入院的影响

医疗信息化国产替代连锁药店 民营医疗第三方服务 互联网医疗合理的检查检验临床获益明显的创新药械信息化是DRG付费的基础信息化是DRG付费的基础图：信息化是DRG付费的基础完 统一的病案信息✓ 搭建有效的信息系统：医保局对15项代码进行规范，统一数据标准，逐步规范各种编码；提高病案数据质量；建立医疗机构与医保基金的信息通道DRG带来信息化业务增长：①DRG的诊断、操作以及很多患者信息都从病历首页提取，病历首页的规范性、完整性需要提升；②医院需要DRG来作为依据来定价，收费系统需要进行改造；③医院与医保对接，系统改造要符合DRG规范；④医院要适应DRG进行过程管理，对每一个过程进行管理，控制成本，防止不合理的医疗行为，避免带来浪费信息化是DRG付费的基础DRG带来院内信息改造机会图：DRG带来院内信息改造机会门诊病人转入入院登记系统住院病人住院医师工作系统

判定护士工作站

药品配伍禁忌住院药房系统长期医嘱医嘱用药用药类护理治疗医嘱手术处方住院志医技申检查请单病程记录化验

手术请求

体温单护理记录单其他文书病人费用

手术室系统其他记录医生病案首页文书病历质控

医技系统

住院结算系统医疗费用医保对接系统信息化是DRG付费的基础信息化是DRG付费的基础表：2018-2020Q3年DRG建设金额较大的部分订单季度2020Q32020Q32020Q22020Q22020Q12019Q42019Q32018Q42018Q42018Q42018Q32018Q32018Q32018Q22018Q22018Q1

项目名称关于舟山市医疗保险住院费用DRG点数付费项目的中标(成交)结果公告乌鲁木齐市医保DRG结算管理平台对接及核心系统升级改造青海省医疗保障信息平台医保DRG付费中标结果公告烟台市医疗保障局DRG病例审核服务商选定中标公告DRG付费国家试点重庆市改革项目建设服务(19C1725)结果变更公告2019年广州市医疗保险服务中心按病种分值付费监管与生育经办业务系统建设项目子项目1武汉大学中南医院DRG应用系统采购项目江西省人民医院采购电子病历及单病种系统等项目梅州市社会保险基金管理局梅州市社会保险基金管理局跨省异地联网和医保按病种分值付费结算等系统采购项目鄂尔多斯市中心医院DRGs系统上海市卫生计生信息中心电子健康档案应用水平分级评审系统和基于病种分组的公立医院评价系统虹口区卫生和计划生育委员会信息中心公立医院病种指数综合管理平台建设项目河南省精神病医院HERP二期项目成本管理、病种成本管理和资金支出控制管理系统河南省精神病医院HERP二期项目成本管理、病种成本管理和资金支出控制管理系统福州总医院DRGs信息系统建设采购项目广东医科大学附属医院DRGS医保控费评价系统项目恩施土家族苗族自治州中心医院信息化系统软件升级改造及临床路径新增病种采购项目中标公告

订单金额(万元)650130578120180285396163135104334142120175159248信息化是DRG付费的基础建议关注提前布局相关信息化业务的企业表：部分医疗信息化公司DRG业务推广情况公司卫宁健康创业慧康东华软件东软集团国新健康万达信息

业务概况目前已有卫宁DRGS管理系统V2.0，帮助医院有效控制医疗费用不合理增长，提升全院病案数据质量公司医疗机构端的DRGS改造业务已有相关的产品，如大数据病种分组开发的公立医院管理系统机构版和区域版，该研发产品已在上海市二十余家公立医院和若干区县卫健委上线运行，并取得良好的应用效果2015年公司推出DRGs医疗服务监测与分析系统，在医保控费、区域卫生管理和医院管理三个层面积极开展DRGs项目建设。已与230余家医院开展了DRGs方面的合作，其中100家医院的DRGs应用已经落地。2016年获得CN-DRG授权，推出的政府和医院解决方案已覆盖省级客户11家。积极布局医保端及医院端DRGs业务，DRGs基金结算服务已在佛山、衢州、台州、柳州等13个地市以及广西全自治区落地实施；诊间审核业务已在约240家医院实施；食药安全保障服务平台已覆盖23个省。公司业务覆盖医保统筹区为155个。公司在上海市卫计委基于大数据的公立医院评价（病种指数）上的成功实践，已在广州医保顺利落地，由公司建设完成的基于大数据DRG的医保分值付费和基金监管系统，得到了国家医保局的认可信息化是DRG付费的基础DRG带来信息化建设市场空间近100亿表：DRG带来信息化建设市场空间测算采购单位市医保部门三级医院二级医院合计数量3222548901711918乐观500180601940价格(万元)中性400150501500悲观300120401060乐观16.145.954.1116.1市场规模(亿元)中性12.938.245.196.2悲观9.730.636.176.3✓ 我们假设市医保部门进行DRG信息化建设需要400万元，三级医院需要150万元，二级医院需要50万元，则DRG带来信息化建设的市场空间达到96亿元✓ 结合公司医疗信息业务覆盖医院数量以及行业地位，我们看好卫宁健康、创业慧康在DRG相关信息化建设的前景，持续推荐卫宁健康、创业慧康；✓ 建议关注在DRG业务已有布局的久远银海、东华软件、东软集团、国新健康和万达信息等公司。互联网医疗政策：国家搭台、地方唱戏政策标准逐步清晰，互联网医疗有序发展2014年，原卫计委放开B2C业务，医疗机构可以远程为患者提供诊疗服务，互联网医疗迎来发展的春天；2018年，《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》、《远程医疗服务管理规范（试行）》出台，明确了互联网医疗开展要求和管理规范，允许对部分常见病、慢性病复诊和开展“互联网+”家庭医生签约服务；2019年，医保局明确医疗机构提供“互联网+”医疗服务的价格和医保政策。图：互联网医疗主要政策情况时间政策文件要点2014/8/29卫计委：《关于推进医疗机构远程医疗服务的首次放开B2C业务：“医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊意见》疗服务。”确定发展“互联网+医疗健康”措施，明确要求进一步完善医保支付政策，建立费用2018/4/1国务院：《关于促进“互联网+医疗健康”发展分担机制。其中鼓励的项目包括：互联网+医疗服务、公共卫生服务、家庭医生签约的意见》服务、药品供应保障服务、医疗保障结算服务、医学教育和科普服务、人工智能应用服务。2018/10/1国家卫健委/中医药管理局：《互联网诊疗管理部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务，不得对首诊患者开展互办法（试行）》《互联网医院管理办法（试联网诊疗活动行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》国家层面明确互联网医疗的服务项目，并将其纳入现行医疗服务价格的政策体系统一2019/9/1医保局《关于完善“互联网＋”医疗服务价格管理，对符合条件的纳入医保支付范围：定点医疗机构提供的与医保支付范围内的线和医保支付政策的指导意见》下医疗服务内容相同的服务，以及全新内容的“互联网＋”并执行政府调节价格的基本医疗服务2020/2/3卫健委《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感规范互联网诊疗咨询服务：引导患者有序就医，缓解线下门诊压力；充分发挥互联网医院、互联网诊疗的独特优势，鼓励在线开展部分常见病、慢性病复诊及药品配送服染的肺炎疫情防控工作的通知》务，降低其他患者线下就诊交叉感染风险。2020/11/02医保局《关于积极推进“互联网+”医疗服务医做好“互联网+”医疗服务医保协议管理；完善“互联网+”医疗服务医保支付政策保支付工作的指导意见》互联网医疗政策：国家搭台、地方唱戏配套政策“网售药品”逐步放松➢ 网售药品已经实践多年，可以观察到随着监管手段到位，网售药品正在逐步放开。2005年开始可以网售OTC，而网售处方药目前依旧维持包容审慎的监管，规定仅当线上线下一致、处方来源真实、患者的用药安全得到保障时，处方药才可进行网上销售。政策变化体现在以下四个方面：①连锁药店的申请难度降低，由要求连锁药店向省级药监申请转变为向省级平台备案即可；②配送方式变化，由要药店自身配送变为允许第三方配送；③网站建设要求放松，最初要求药店自建网站销售，2017年允许第三方平台销售，但平台需要向省级药监申请，目前第三方平台向省级药监部门备案即可；④药品销售范围扩大，最初仅允许销售非处方药，后规定非交易页面可以展示处方药信息，目前可凭处方销售处方药。图：网上售药政策情况时间2005/12/12013/10/292014/5/282017/11/14

政策文件《互联网药品交易服务审批暂行规定》《关于加强互联网药品销售管理的通知》《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》《网络药品经营监督管理办法（征求意见稿）》

要点：允许网上药品交易，只能销售非处方药，仅限药品连锁零售企业向省级药监部门申请后，通过自身网站向个人消费者售药。再次强调零售单体药店不得网上售药，零售连锁企业只能网上销售非处方药，需要药店自行配送。可以在非交易页面展示处方药信息。互联网售药由审核改为备案，向县级以上药监部门备案即可；可销售处方药，可由第三方物流配送平台进行药品和医疗器械的配送。允许第三方网站进行售药，需要省级药监部门进行审批。禁止销售处方药，禁止发布处方药信息；互联网售药以及平台型企业需要向省级药监部门进行备案。2018/4/252019/8/272020/11/12

《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委发展的意见》托符合条件的第三方机构配；促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。相当于允许慢性病处方药网络销售。《药品管理法》第三方平台应向省级药监部门备案。禁售国家特殊管理药品，未规定不可以销售处方药。《药品网络销售监督管理办法（征求意见药品零售企业通过网络销售处方药的，应当确保电子处方来源真实、可靠，并按照稿）》有关要求进行处方调剂审核，对已使用的处方进行电子标记互联网医疗政策：国家搭台、地方唱戏新冠疫情期间，医保政策超预期表：部分地区疫情期间“互联网+”医疗服务纳入医保情况时间 区域2020.2.23 上海 /2020.2.14 浙江 省级2020.2.12 浙江 杭州2020.2.12 浙江 宁波2020.2.13 浙江 温州2020.2.20 浙江 丽水2020.2.21 浙江 台州2019.10.17 浙江 衢州2020.2.19 江苏2020.2.14 天津2020.2.21 四川 省级2020.2.29 四川 成都2020.2.28 广东 省级2020.2.26

医保结算情况已接入的医疗机构将具备互联网诊疗服务方式的定点医疗机构，为常见病和慢性病参保患上海市徐汇区中心医院贯众互联网医院者复诊提供的“互联网+”医疗服务，试行纳入医保支付范围医疗费用由接诊医院与省级医保按规定进行结算；个人支付部分由参保现浙大邵逸夫医院、浙江医院、浙江省中医药人员支付给医院接通试点，后续视情况扩大范围在线复诊产生的医疗费用暂按照社区卫生服务机构的医保标准结算湖滨街道、南星街道、清波街道等32家社区卫生服务中心药品费用及诊疗费临时纳入医保结算，药品费用由参保人员先期自费结宁波云医院平台上的基层医疗机构算，疫情结束后6个月内进行医保报销按照医保报销规定，应由医保统筹基金(个人账户)支付的费用，由定点医疗机构与医保部门进行结算；应由参保患者自己负担的费用，参保患当地基层医疗机构者根据签约医生提供的收款码扫码支付；线上慢病续方、医保支付+线下配送到家医保服务试运行丽水市华侨医院、白云街道社区服务中心、岩泉街道社区服务中心支持医疗机构开展线上诊疗，实现群众远程问诊直接脱卡医保结算台州医院、台州市中心医院、恩泽医院续方后，既能够选择“线上医保购药”，也可以到店刷卡购药衢州市人民医院、浙江衢化医院线上、线下医疗服务实行同等的支付政策，与线下医疗服务执行相同的已有江苏省人民医院、江苏省中医药等10余家目录、医保支付类别和支付标准；向医保部门备案后临时纳入医保支付医院；京东互联网医院宿迁分院可线上刷医保范围购药医保局在协议管理、系统对接等方面给予支持。互联网医院、互联网诊天津微医互联网医院正在接入中疗平台与其依托的实体定点医院共用一个医保额度管理指标通过省医院互联网医院“省保门特网络续方”发生的门特处方费用，可四川省人民医院通过下载使用“四川医保”APP直接完成医保结算。可以用医保卡自行购买一些OTC；医生开具电子处方后，患者可直接用成都高新海尔森互联网医院医保卡里的个人账户进行支付参保人使用在处方流转平台上配送的符合规定的药品，其费用纳入医保广东省人民医院支付范围，配送服务费不纳入医保支付范围。微信已经绑定医保卡的患者，可选择“医保支付”使用医保个账进行支互联网医疗政策：国家搭台、地方唱戏新冠疫情期间，医保政策超预期➢疫情之下，部分省市加速将互联网复诊以及网售药品纳入医保。目前已有上海、浙江、江苏、天津、四川、广东等地区将定点医疗机构的常见病、慢性病的线上复诊以及线上购药纳入医保。➢ 患者支付方式：大部分地区已经可以进行医保在线支付，患者仅需要支付自费部分；如果基层医疗机构的信息系统短时间内不能实现，“互联网+”医疗服务定点医疗机构需向患者提供电子发票，采取邮寄报销、预约报销、延时报销等报销方式，完成费用结算服务。➢接入平台：在疫情期间，不同地区选择接入的医疗机构也有所不同，浙江多个地方选择基层医疗机构的互联网医院，其他地方则多选二级医院或者三级医院，也有部分地区允许第三平台接入。图：微医在武汉线上诊疗流程处方信息推互联网医院医生开具处接诊医生进选择科室并点击“问医武汉患者实送定点零售进行审方方及建议行网上问诊填写病情生”名注册药店药店确认处审核处方并生成参保人患者完成线药房审核并物流配送药方和配送地核实参保人员个人自付上支付配药物品址员信息费用付款码线上问诊是核心，探索多种变现途径行业空间较大，有望迎来快速发展➢网上问诊是互联网医疗健康的核心环节，在核心业务取得突破可以更好促进其他环节发展。目前互联网医疗企业通过搭建平台，为医院、医生和患者建立渠道，并为患者提供线上药品、健康管理、健康资讯等，也可以与商业医保合作，推出合适的商保产品。➢我们认为互联网医疗赛道处于快速成长期，看好平台型互联网医疗企业（平安好医生、阿里健康、京东健康）以及积极布局互联网医疗业务的医疗信息化企业（卫宁健康、创业慧康）图：互联网医疗涉及多个场景图：平安好医生2019年各板块收入(百万元)及占比在线医疗消费型医疗健康商城健康管理和互动健康资讯93.7分诊、导诊消费医疗336.1线上买药健康管理387.7线上问诊1455.2慢病管理第三方服务机构迎来发展机会以ICL为代表的第三方服务机构迎来发展机会➢ 相对公立医院检验科，大型连锁ICL的成本优势体现在三个方面：1）试剂采购成本，通常不到医院采购价的一半：2）仪器使用效率，检测标本量大，使得仪器折旧摊销成本更低；3）检验技师人工成本，ICL工作量更为饱和，单次检测人工成本更低。➢ 对医院检验科而言，与大型ICL合作可以引入更多检验项目，提高诊疗水平，同时减少低利润项目的设备、人员占用。当前，医院端外包项目主要为基因测序、肿瘤早筛、微生物鉴定等技术含量高但检验频次低的高端项目。图：ICL对公立医院运营成本优势大型连锁ICL大型三甲医院基层医院检测项目2600项800-1200项200-400项采购方式直接向厂家采购向大型经销商采购向小经销商采购