北京大学第三医院超声科付颖谭石崔立刚孙彦

北京大学第三医院超声科付颖

谭石

崔立刚

孙彦影响超声引导细针穿刺甲状腺实性结节样本充分性的因素分析北京海淀区花园北路49号，北京大学第三医院超声科，100191责任作者

邮箱cuijuegang@126.com背景甲状腺结节的人群检出率19%-67%，其中7-20%为甲状腺癌，女性发病率逐年提升ZhengR,ZhangS,ZengH,etal.CancerincidenceandmortalityinChina,2016[J].JournaloftheNationalCancerCenter,2022.细针穿刺活检（fineneedleaspiration，FNA）FNA是鉴别甲状腺结节良恶性的一种公认有效诊断方法其对人体损伤极小,操作简单,并发症发生率极低是甲状腺诊治决策的关键美国甲状腺学会英国甲状腺学会欧洲内分泌学会中国甲状腺学会推荐。。。。。。背景细针穿刺活检（fineneedleaspiration，FNA）尽管FNA是诊断甲状腺结节安全而有效的方法但取材不满意导致无法诊断情况发生率0.4%-40.7%，恶性率1-4%即使重复FNA，仍有9.9%-47.8%病例无法确诊影响因素包括：结节囊性变，操作者经验，病理医师经验，结节自身性质……限制了其在临床的应用目的确定影响超声引导FNA甲状腺实性结节样本充分性的因素患者本身原因结节自身原因操作者及操作手法因素方法回顾性分析2019年7月至2020年7月期间，855例在我院接受超声引导下FNA的患者。经过筛选最终分析包括了801名甲状腺实性结节患者所有细胞穿刺物采用液基细胞学检查定义了14个潜在变量对于细胞学结果，BethesdaII-VI类被定义为足够的样本结果，I类定义为样本取材不满意或无法诊断对14个潜在变量进行单变量和多变量分析，以确定影响样本充分性的因素R软件统计分析方法变量定义分类及赋值X1性别男

(0),女

(1)X2年龄(years)≤55(0),>55(1)X3桥本氏甲状腺炎无

(0),有

(1)X4肿瘤最大径(mm)≤10(0),>10(1)X5结节分布右侧

(0),左侧

(1)X6结节在腺体中的位置浅方

(0),深方

(1)X7回声低回声

(0),等回声或高回声

(1)X8结节方位平行(0),纵横比大于1(1)X9边界光滑

(0),不光滑(1)X10钙化无

(0),微钙化或粗大钙化(1)X11血流无血流或少量点样血流信号

(0),中等或丰富血流信号

(1)X12进针次数

3次

(0),4次

(1)X13操作者经验经验不丰富

(0),经验丰富

(1)X14进针方向自外向内进针(0);经峡部进针(1)结果标本总体取材满意率为87.1%单因素分析：四个因素与甲状腺FNA患者的充足取材满意度有关年龄（P<0.001）、结节方向（P=0.0232）、钙化（P=0.00339）和操作经验（P=0.0286）多因素分析：（1）桥本甲状腺炎的存在（P=0.0254）（2）高大于宽（直立生长）（P=0.0037）（3）钙化（P=0.0153）（4）穿刺次数4针（OR=1.750；P=0.0196）（5）经验丰富的操作者（P=0.0451）结果细胞学结果患者例数无法诊断103良性33意义不明的非典型病变/滤泡病变159滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤33可疑恶性肿瘤70恶性肿瘤403表1.801例甲状腺FNA患者的细胞学结果分布变量ΒOddsRatio(95%confidenceinterval[CI])Pvalues桥本氏甲状腺炎0.59341.810[1.076,3.045]0.0254纵横比大于10.71212.038[1.260,3.296]0.0037钙化0.56921.767[1.115,2.799]0.0153穿刺4针0.55951.750[1.094,2.799]0.0196有经验的穿刺者0.57111.770[1.005,3.118]0.0481表2.多因素分析结果讨论既往研究报道甲状腺结节细针穿刺细胞学诊断甲状腺病变的敏感性为87%，特异性为100%，阳性预测值100%，阴性预测值预测值82%，诊断准确率92%所以FNA备受各家指南青睐，是甲状腺结节诊疗决策的关键取材不足的病例严重困扰了临床，增加了病理医师及超声医师的困惑，ATA指南指出这部分患者需进行二次取材或诊断性手术切除一项Meta分析中，取材不足结节的恶性几率为16.8%，远远高于指南中指出的1-4%因此研究甲状腺结节细针活检的影响因素具有重要的临床价值AliSZ,CibasES.AmJClinPathol2009;132(5):658–665.doi:10.1309/AJCPPHLWMI3JV4LA.WittBL,SchmidtRL..Thyroid2013;23(4):428-435.doi:10.1089/thy.2012.0211.讨论桥本氏甲状腺炎对细胞学结果的影响存在争议，本研究中桥本氏甲状腺炎的纯在是促进细胞学具有肯定结果的因素桥本氏甲状腺炎经常发生于中年女性，因此单因素中的年龄可能为一个混杂因素，在多因素中未得到确认结节垂直生长减少了细胞取材不满意的发生，因为有效“toandfrommotion”的路径比同样大小（平行生长）的结节长，可能增加了毛细作用抽取的细胞量TracheaSilvadeMoraisN,StuartJ,GuanH,etalJEndocrSoc2019;3(4):791-800.讨论钙化一般被认为与细胞取材不佳相关，因周边环形钙化和大钙化影响了进针，多发微小钙化影响了针尖的显示但我们的研究中钙化增加了细胞取材满意度，可能与本研究中绝大部分均为微小钙化，仅14例为周边粗大钙化，故对进针的影响较小另外我们的研究中操作手法采用了“2018版中国超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南”中提及的多角度、多位点穿刺，以保证样本的代表性，因此对于针尖受钙化显示影响的依赖性小另外伴有钙化的甲状腺结节恶性几率较非钙化结节高，从实际经验来看，恶性结节更容易进行细胞学取材关于穿刺数次，因本研究未进行现场细胞学评估，指南中指出应至少进针3次。本研究中实际采用了穿刺3次及4次，对比发现穿刺4次明显提高了细胞学满意度，OR=1.750，同时没有过多增加患者痛苦，值得后续研究及推广田文,孙辉,贺青卿.超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,v.38(03):6-9.讨论本组穿刺医师均具有穿刺活检经验，不同的是部分医师具有100例及以上的细针细胞学活检经验，其余医师无细针穿刺经验有细针穿刺经验医师的穿刺细胞学结果明显优于无经验者（OR=1.770）说明拟从事甲状腺FNA的介入超声医师应经过至少100例细针细胞学操作培训，才能完成学习曲线，减少细胞学取材不满