医学课件内科消化GERD

大学第一医院胃肠内科胃食管反流病

（GastroesophagelReflux

Disease）第四篇第二章定义分类临床表现诊断治疗胃食管反流病病因并发症胃食管反流病的定义反流性食管炎正常ErosionsNormalsuqmo-columnarjunctionEsophagusScopeviewI’mworried

andconcerned

GIsymptoms

botherme!MywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlike

Icannotbend

overorexercise胃食管反流病（GERD）

100%伴有反流性食管炎（RE）

40%非糜烂性反流病（NERD）60%无并发症

35%伴有并发症

5%胃食管反流病的分类食管下段括约肌(LES)异常食管裂孔疝食管收缩胃排空其它食管裂孔疝食管收缩食管裂孔疝胃排空食管收缩食管裂孔疝其它胃排空延迟食管收缩异常His角减弱或消失食管裂孔疝胃食管反流病的病因

LES异常LES异常LES异常LES异常LES异常LES异常一过性食管下段括约肌松弛tLESR一过性食管下段括约肌松弛tLESR一过性食管下段括约肌松弛tLESR一过性食管下段括约肌松弛tLESRLES压力降低LES压力降低LES压力降低LES异常食管下段括约肌(LES)异常His角减弱或消失食管裂孔疝食管收缩异常胃排空延迟其它胃食管反流病的病因NormalGERD食管下段括约肌(LES)异常His角减弱或消失食管裂孔疝食管收缩异常胃排空延迟其它胃食管反流病的病因食管下段括约肌(LES)异常His角减弱或消失食管裂孔疝食管收缩异常胃排空延迟其它胃食管反流病的病因食管下段括约肌(LES)异常His角减弱或消失食管裂孔疝食管收缩异常胃排空延迟其它胃食管反流病的病因食管下段括约肌(LES)异常His角减弱或消失食管裂孔疝食管收缩异常胃排空延迟其它胃食管反流病的病因妊娠、腹腔积液唾液分泌不足胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶食管黏膜防御作用减弱食管下段括约肌(LES)异常His角减弱或消失食管裂孔疝食管收缩异常胃排空延长其它胃食管反流病的病因烧心(Heartburn)反流(Regurgitation)胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现胃食管反流病食管症状食管外症状VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900－20症状综合征伴食管破损的综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌已证实相关反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征可能相关咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎胃食管反流病引起慢性咳嗽原因：上消化道出血食管狭窄Barrett食管胃食管反流病的并发症上消化道出血食管狭窄Barrett食管Barrett食管内镜（Endoscopy）钡餐（Bariumswallow）食管PH监测（AmbulatorypHmonitoring）食管测压（Esophagealmanometry）食管滴酸试验（Acidperfusion(Bernstein)test）

胃食管反流病诊断EndoscopyIllustrationdepictingvariousgradesofesophagitisaccordingtothemodifiedLosAngelesclassification(1999).LAClassificationofEsophagitiscOne(ormore)mucosalbreaknolongerthan5mmthatdoesnotextendbetweenthetopsoftwomucosalfolds.LAGradeAOne(ormore)mucosalbreakmorethan5mmlongthatdoesnotextendbetweenthetopsoftwomucosalfolds.LAGradeBOne(ormore)mucosalbreakthatiscontinuousbetweenthetopsoftwoormoremucosalfoldsbutthatinvolveslessthan75%ofthecircumference.LAGradeCOne(ormore)mucosalbreakthatinvolvesatleast75%oftheesophagealcircumference.LAGradeDLAGradeBisthemost

prevalentgradeofesophagitis34%39%20%7%GradeAGradeBGradeCGradeDBariumSwallowUsefulfirstdiagnostictestforpatientswithdysphagiaStricture(location,length)Mass(location,length)Bird’sbeakHiatalhernia(size,type)LimitationsDetailedmucosalexamforerosiveesophagitis,Barrett’sesophagus

食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难作用有限，已被内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014胃食管反流病共识意见草案.Ambulatory24hr.pHMonitoringNormalGERDWireless,Catheter-FreeEsophagealpHMonitoring

ImprovedpatientcomfortandacceptanceContinuednormalwork,activitiesanddietstudyLongerreportingperiodspossible(48hours)MaintainconstantprobepositionrelativetoSCJPotentialAdvantagesEsophagealManometryAssessLESpressure,locationandrelaxationAssistplacementof24hr.pHcatheterAssessperistalsisPriortoantirefluxsurgeryLimitedroleinGERDAnasogastric(NG)tubewillbeinsertedthroughonesideofyournoseanddownintoyouresophagus.Mildhydrochloricacidwillbesentdownthetube,followedbyasaltwater(saline)solution.Youwillbeaskedtotellthehealthcareteamaboutanypainordiscomfortyouhaveduringthetest.Acidperfusion(Bernstein)testHowisGERDdiagnosedandevaluated?

Symptomsandresponsetotreatment(therapeutictrial)

Endoscopy

Biopsies

X-rays

EsophagealacidtestingEsophagealmotilitytestingGastricemptyingstudiesAcidperfusiontest

胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或蒙特利尔胃食管反流病定义胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状KatzPO,etal.AmJGastroenteroladvanceonlinepublication;MoayyediP,etal.JAMA2006;295:1566–1576一项对7项研究、5134名患者的系统性回顾显示，烧心和反酸对于糜烂性食管炎（EE）：敏感性：30-76%

特异性：62-96%根据烧心、反流的典型症状可经验性使用PPI治疗胃食管反流病问卷—GERDQ由JDent,NVakil等国际知名消化专家负责的DIAMOND研究，对GerdQ进行了严格的有效性验证1确定GERD诊断初诊患者C≥3分，提示GERD影响生活质量A+B+C≥8分，提示GERD诊断评估GERD患者生活质量监测GERD治疗效果

复诊PPI治疗患者A与C任何一项评分≤1，提示治疗有效A与C任何一项评分≥2，提示治疗方案需调整1.JonesR,etal,AlimentPharmacolTher.2009Nov15;30(10):1030-8.Epub2009Sep8.质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验1推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH>4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.胃食管反流病——诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食管炎/Barrett食管内镜阴性PPI试验阳性PPI试验阴性非糜烂性反流病(NERD)其他器质性疾病食管癌胃癌功能性烧心其它非酸反流胃食管反流病24小时食管

pH-阻抗检测消化不良体检消化性溃疡是GERD典型症状，但不是特异症状①糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状③检查费用/可获得性不一②烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险④PPI治疗有显效缓解症状治愈食管炎减少复发提高生活质量胃食管反流病的治疗目标一般治疗药物治疗手术治疗内镜治疗并发症的治疗胃食管反流病的治疗LifestyleModificationsareCornerstoneofGERDTherapyElevateheadofbed4-6inchesAvoideatingwithin2-3hoursofbedtimeLoseweightifoverweightStopsmokingModifydietEatmorefrequentbutsmallermealsAvoidfatty/friedfood,peppermint,chocolate,alcohol,carbonatedbeverages,coffeeandteaOTCmedicationsprnMedicationPro-motilitydrugsAntacidsHistamineantagonistsProtonpumpinhibitorsFoambarriers胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管反流病（GERD）症状产生的主要机制：(b)细胞连接削弱(c)细胞间隙扩大，更多胃酸和蛋白酶渗入(d)胃酸直接接触神经末梢(e)细胞破裂，黏膜损伤（a）胃酸和胃蛋白酶接触食管黏膜抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃内pH>4.0持续的时间(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸剂H2RAPPIpH>4GERD治疗中药物的疗效取决于抑酸至胃内pH>4的时间，及治疗的疗程。AntacidsAGENTEQUIVALENTDOSAGEDOSAGESCimetadine400mgtwicedaily400-800mgtwicedailyTagametFamotidine20mgtwicedaily20-40mgtwicedailyPepcidNizatidine150mgtwicedaily150mgtwicedailyAxidRanitidine150mgtwicedaily150mgtwicedailyzantac

HistamineantagonistsProtonpumpinhibitorsAGENTEQUIVALENTDOSAGEDOSAGESEsomeprazole40mgtwicedaily20-40mgtwicedailyNexiumOmeprazole20mgtwicedaily20mgtwicedailyPrilosecLansoprazole30mgtwicedaily15-10mdtwicedailyPrevacidPantoprazole40mgtwicedaily40mgtwicedailyProtonixRabeprazole20mgtwicedaily20mgtwicedailyAciphexPPI治疗GERD使用疗程至少8周推荐级别：A+级证据等级：中等质量症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上1Foambarriers维持治疗的方案包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎

(LA-A和LA-B级)患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎

(LA-C和D级)及Barrett食管患者通常需要PPI长程维持。

维持治疗对象

停药后症状复发或有GERD并发症(糜烂、Barrett食管)的患者需要维持治疗。推荐级别：A+级证据等级：中等质量KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108:308–328.绝大多数GERD需要维持治疗PPI提高胃内pH值，减轻反流物对食管黏膜损伤

主要的治疗药物未能改变抗反流功能

目前GERD的药物治疗是“治标”，而不是“治本”，因此停药后有极高的复发率，需要维持治疗。GERD的急性治疗和维持治疗

持续维持

(数月)间歇维持(数周)按需维持(数天)维持治疗

急性治疗Acutetreatment

维持治疗Maintenancetreatment愈合糜烂和/或控制症状预防糜烂和/或症状复发短期长期

持续维持

Continuous按需维持

Ondemand间歇维持

Intermittent

隔天维持非连续维持S:症状复发BruleydesVarannesS,etal.BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921.SurgeryWhentoDiscussAnti-RefluxSurgerywithPatientsIntractableGERD–rareDifficulttomanagestricturesSeverebleedingfromesophagitisNon-healingulcersGERDrequiringlong-termPPI-BIDinahealthyyoungpatientPersistentregurgitation/aspirationsymptomsNotBarrett’sesophagusalone对PPI有效但需要长期服药的GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。胃底折叠术(fundoplication)审慎选择患者:对PPI有良好应答无糜烂