肝纤维化诊疗方案

积聚病（肝纤维化）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB/T16751.1—1997；13页。中医认为，肝纤维化系多种原因导致肝络淤滞不通，肝体失却柔养，疏泄失职。以右胁痛，或胁下肿块，腹胀纳少及肝淤征候为主要表现的积聚类疾病。西医诊断：参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》标准进行疾病诊断。（1） 慢性肝病病史：有慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎，血吸虫感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性或中毒性肝病、胆汁淤积与自身免疫性肝病等病史。病原学诊断参考中华医学会肝病学分会与感染病学分会制定的相关标准。（2） 临床表现：临床症状无特异性，可无症状。除原发疾病临床表现外可有疲倦乏力、肝区不适或胀或痛、食欲不振、大便异常、舌质暗红或暗淡、脉弦细等。（3） 实验室检查：血清肝纤维化标志物（HA，PIIIP或PCIILWC、W7S或WNC1，LN），以及AST/ALT比值、GGT、APRI等异常升高。（4） 影像学检查：B超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不清等，或见门脉内径增宽、脾脏增厚等。（5） Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查提示肝脏硬度增加，F达1~4级。肝组织病理学检查：肝组织苏木精-伊红、Masson三色染色和(或)网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生(S1〜S4)。表1肝脏纤维化程度分期标准纤维化程度期(S)纤维化程度0无1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4早期肝硬化危险因素：长期大量饮酒，患者病程较长与年龄较大，体重指数(BMI)增加、胰岛素抵抗、肝细胞脂肪变性、HIV感染与使用免疫抑制剂等。证候诊断肝纤维化的基本症候：肝纤维化患者在原有慢性肝脏炎症的中医症候基础上，均伴有不同程度的瘀血表现，如舌质暗红，舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张，甚或有肌肤甲错、蜘蛛赤缕等症候。1、 肝胆湿热证：口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、皮肤巩膜黄染、大便黏滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、或舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张、脉弦数或弦滑数。2、 肝郁脾虚证：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或澹泻。舌质淡有齿痕，苔白，或舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张、脉沉弦。3、肝肾阴虚证：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。舌质红，苔薄白少津，或舌边尖有瘀点、舌下静脉曲张、脉弦细数。4、瘀血阻络型：面色黧黑或晦暗，精神疲惫，胁肋胀痛或刺痛，舌质暗红，舌下络脉曲张，舌紫或瘀点、瘀斑，脉弦细或涩等。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药肝纤维化常与与各种病因所致的肝脏慢性炎症同时存在，故抗肝纤维化治疗应在控制肝脏炎症基础上进行，应积极进行病因治疗。因本病基本病机为瘀血阻络，故在基础病治疗同时，均应适当加用“活血化瘀通络”之味。肝纤维化的治疗可任选以下药物之一作为最基本治疗方法，推荐药物：1、 复方鳖甲软肝片，4片，每日三次，口服，疗程一般建议半年或更长。2、 扶正化瘀胶囊，5粒，每日二至三次，口服，疗程一般建议半年或更长。3、 亦可选用大黄蛰虫丸、安络化纤丸等目前公认有效的抗肝纤维化药物。如果治疗过程中患者出现相应中医症状，可阶段性辨证选用下述口服中药汤剂，疗程根据患者症状改善情况而定：1、 肝胆湿热证治法：清热化湿推荐方药：茵陈蒿汤加减。茵陈、栀子、大黄、黄苓、泽泻、车前子等。2、 肝郁脾虚证治法：疏肝健脾推荐方药：逍遥散加减。柴胡、芍药、当归、薄荷、甘草、川芎、白术、茯苓等。3、 肝肾阴虚证治法：滋养肝肾推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。4、 瘀血阻络证治法：活血化瘀，散结通络。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。桃仁、川芎、丹皮、当归、玄胡、赤芍、香附、红花、枳壳、甘草等。（二） 静脉滴注中成药注射剂活血化瘀、止痛散结，可根据患者情况阶段性选用复方丹参注射液、川芎嗪注射液静脉滴注。（三） 特色治疗各院特色制剂：神农肝康合剂（十堰中医院）、肝纤2号颗粒（中山大学附属三院）、肝康丸（鄂州中医院）、软肝健脾丸（咸宁中医院）、康氏抗纤颗粒（厦门中医院）等。（四） 诊疗设备红外肝病治疗仪等。操作方法：患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区（根据患者的感觉调节距离），一天一次，每次30分钟，半个月为一疗程。（五） 内科基础治疗有活动性肝炎者，参照肝着病诊疗方案治疗。（六） 护理调摄1、 禁止饮酒、宜进清淡而富有营养的饮食。规律作息，劳逸结合，根据体力适当安排工作与生活，勿过劳。注意心理疏导以及原发病与并发症的调摄与护理。2、 病室保持安静、整洁。湿热证者室温宜偏低；阴虚烦热，应调节合适的室温及减少被服。病重者应卧床休息，轻者可适当活动。3、 辨证施护肝胆湿热证：（1） 病室保持安静、整洁，保持适宜室温。（2） 多食荸荠、藕汁、西瓜汁、绿豆汤、冬瓜汤等清热祛湿，忌油腻、海腥、辛辣等。（3） 中药宜偏凉服。肝郁脾虚证：（1） 病室保持舒适安静，保持空气新鲜。（2） 做好情志调护，减轻患者思想负担，调节情志，精神愉快。给予软食，宜进苡仁、萝卜、山药、扁豆等健脾食物，适当服用黄芪粥、党参粥、核桃粥等健脾之品，以及柑橘、佛手、萝卜等理气食物。少食甜食、糖类。忌辛热、酒及油腻之品。中药汤剂偏温服。肝肾阴虚证：应注意休息，劳逸结合。多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物，进食瘦肉、大枣、母鸡、紫河车、鳖甲等补养气血之物。汤药、饮食宜偏凉服。血瘀阻络证：嘱安心静养，适当活动，以助气血流通。宜清淡饮食，勿食过冷、过热、过硬之品，吞咽缓慢，防止络破出血。中药汤剂宜温服。4、对症施护：腹胀者，可给于腹部循经按摩治疗，1日1次；或用艾灸法，艾灸关元、神厥、中极穴以理气消胀；或予腹部热敷法以消胀。肝区疼痛者，用中药膏剂肝区贴敷以活血镇痛。或用电脑肝病治疗仪穴位治疗以改善肝区疼痛症。三、疗效评价（一）评价标准1、 综合疗效评价参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》临床疗效评价标准。（1） 显效：肝纤维化血清学标志物（WC、HA、PIIIP及LN含量）两项以上测定值较治疗前下降N50%或恢复正常；血清肝功能指标基本恢复正常，证候明显改善；和（或）经肝组织病理学检查肝纤维化分期下降N2期，或肝纤维化扫描F值下降N2级；（2） 有效：肝纤维化血清学标志物（WC、HA、LN及PIIIP含量）有任何两项测定值较治疗前下降N25%；血清肝功能指标改善，证候改善；和（或）肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1期，或肝纤维化扫描F值下降1级。（3） 无效：未达到有效标准者。2、 中医症候疗效评定标准基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少N95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少N70%。有效：中医临床症