系统性红斑狼疮(教学-23)

系统性红斑狼疮(教学-23)第一页，共84页。[概念]SLE：是一种表现有多个系统损害的、慢性、系统性、自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。临床特点：病情缓解和急性发作交替出现，有内脏损害者预后较差。第二页，共84页。流行病学情况：患病率：我国：0.7-1/1000，西方国家：1/2000。女性多见，主要为育龄期（20至40岁）女性。更年期前男:女=1:9儿童及老年为1：3第三页，共84页。[病因]不明，可能是遗传、环境、免疫紊乱及性激素共同影响的结果。1、遗传：根据

人种不同，发病率不同。

一、二级亲属发病率高达4-12%。第四页，共84页。易感基因：人类组织相容复合体（MHC）中的细胞相关抗原研究表明：SLE与HLA－Ⅱ类基因如HLA-Ⅱ类DR2、DR3频率异常，少数与HLA-

Ⅲ类的C2或C4基因缺陷有关。第五页，共84页。2、环境因素紫外线皮肤SLE药物：微生物病原体及某些药物如：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英那、异烟肼、丙基硫氧嘧啶等,可诱发药物性SLE。第六页，共84页。3、雌激素

生育期妇女易患SLE。

妊娠、哺乳、流产可做为诱因，诱发SLE；

妊娠妇女的SLE症状加重；

SLE病人服用孕激素或避孕药使病情加重；

SLE病人体内雄激素受抑，雌激素增多。（包括男性或女性）女性病远远多于男性。第七页，共84页。[发病机理及免疫异常]

外来抗原→B细胞活化→通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合→呈递给T细胞并活化→刺激B细胞产生自身抗体→组织损伤。第八页，共84页。[发病机理及免疫异常]

1、致病性自身抗体:ds-DNA、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗SSA、抗核糖体抗体；抗磷脂抗体可引起抗磷脂抗体综征：

血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。2、致病性免疫复合物：3、T细胞及NK细胞功能失调：CD8+T细胞和NK细胞功能失调第九页，共84页。

[病理表现]

主要病理改变为：炎症反应及血管异常。特征性改变：1、苏木紫小体：2、洋葱皮样改变：第十页，共84页。[临床表现]

临床症状多样，早期症状往往不典型。无一定模式，起病可缓、可急、可隐匿可明显。诱因：日光、感染、妊娠、分娩、药物手术等。第十一页，共84页。1、全身症状

发烧，90%，可高热，亦可低热。淋巴结肿大，22%。疲倦、乏力，50%中度无力。体重减轻，70%。第十二页，共84页。第十三页，共84页。2、皮肤粘膜病变（80%以上）典型颊部呈蝶形分布的红斑：30-40%。皮疹：斑丘疹、色素沉着。盘状红斑。日光性皮炎。

第十四页，共84页。血管炎性皮肤病变：指间、手臂、小腿下可有溃疡，可深达肌层，经久不愈。网状青斑。脱发。粘膜损害（口腔溃疡）。雷诺现象，皮肤角化，色素沉积。

第十五页，共84页。SLE指端坏疽LiuA,etal.Lupus,2010第十六页，共84页。与SLE相关的特殊皮肤类型1、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）：皮疹广泛，暴露部位、浅表、对称性、有疱状或大疱状，愈合不留瘢痕。2、深层脂膜炎型：少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，无表皮受累，表现为皮下结节。可与上覆皮肤粘连将皮肤拉成脐形。第十七页，共84页。3、浆膜炎急性期出现多发性浆膜炎：胸腔积液心包积液腹腔积液第十八页，共84页。4、关节肌肉骨骼病变

关节痛90%以上，累及指、腕、膝关节。肌痛及肌无力、多见，50%。肌炎，5%。长期大量应用激素可能导致股骨头无菌性坏死。第十九页，共84页。5、肾脏

最常见的病变。血尿、蛋白尿、高血压、氮质血症如有，5年内死亡者达71%第二十页，共84页。5、肾脏狼疮肾炎（lupusnephritis,LN）是SLE最常见和严重的临床表现。SLE肾活检受累几乎100%。世界卫生组织（WHO）对狼疮肾炎的分型如下：共分Ⅵ型：

第二十一页，共84页。Ⅰ型：系膜轻微病变性LN：普通光镜：正常，电镜下：免疫荧光检查有免疫复合物沉积。Ⅱ型：系膜增殖型LN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积。

第二十二页，共84页。Ⅲ型：局灶增殖性LN，（累及＜50%肾小球)Ⅲ（a）型：活动性病变：局灶增殖性

Ⅲ（a/C）型：活动性伴慢性病变：局灶增殖硬化性。

Ⅲ（C）型：局灶硬化性。第二十三页，共84页。Ⅳ型：弥漫性LN（累及≥50%肾小球）S（a）：节段增殖性；

G（A）:球性增殖性；S（A/C）：阶段增殖和硬化性；G（A/C）：球性增殖性和硬化性；S（C）:阶段硬化性；G（C）：球性硬化性。第二十四页，共84页。Ⅴ类：膜性LN,可以合并发生Ⅲ型或Ⅳ型也可伴有终末性硬化性LN。Ⅵ类：终末性硬化性LN，≥90%肾小球呈球性硬化晚期改变。第二十五页，共84页。狼疮肾活动性病变的病理及特点细胞增生、坏死、核破碎。细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症。狼疮肾的慢性终末期病理改变特点：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化。第二十六页，共84页。从病理表现上来说：系膜型肾病：临床表现相对轻，蛋白尿量相对少，治疗

上对激素反应较好。第二十七页，共84页。局灶增殖型：表现少量或中等蛋白尿，激素治疗反应较好，引起肾衰较少。弥漫增殖型，大量蛋白尿、管型尿、血尿、高血压、病情发展较快，如在增殖期经适当的治疗病情有可能逆转，如到硬化期，治疗效果往往不佳。

第二十八页，共84页。膜型肾病，尿蛋白多，可以在2.5g以上/24h。表现为肾病综合征、高尿蛋白、高度浮肿，低蛋白血症，激素治疗相对较好，但最后肾功衰竭。第二十九页，共84页。6、心血管可侵犯心包、心肌及心内膜。

心包（37%）异常：（心包炎），尸检（66%）异常。

心肌：心肌炎（10%）、心肌间及血管炎细胞浸润、坏死、纤维组织增生

心内膜：（50%）Libman-sachs心内膜炎，组织学上是1-4mm小赘生物、无菌性、可有杂音。SLE可累及冠状动脉：心绞痛第三十页，共84页。

7、肺病变：差异较大，36-60%

胸膜炎最多：胸腔积液60%狼疮性肺炎：活动后气促、干咳、低氧血症、肺功能异常。弥漫性肺泡出血；间质性肺纤维化；肺动脉高压；注意肺内细菌性感染（免疫功能低下，用激素及免疫抑制剂后尤易发生，其中包括肺结核）。第三十一页，共84页。8、神经精神系统（NP-SLE）有NP-SLE，均为病情活动者约有20%以上的病人可以有神经系统损害症状，可分为两类，精神症状和神经损害。精神损害：从认知障碍、记忆减退、抑郁、焦虑、燥狂等。精神异常：精神分裂、惊恐、木僵、幻觉等。第三十二页，共84页。8、神经精神系统（NP-SLE）神经损害：脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态。少数出现脊髓损伤：截瘫、大小便失禁。影像学检查及腰穿检查有助诊断。腰穿检查：颅压高、脑脊液蛋白高、白细胞数增高、葡萄糖减少。第三十三页，共84页。9、消化系统

食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻。腹膜炎→腹水小肠溃疡、坏死、麻痹、胰腺炎、吸收不良综合症。10%肝大。

第三十四页，共84页。10、血液系统

70%有贫血。性质：正细胞正色素性，少数低色素性。溶血性贫血，coomb’s可阳性(10-15%)。白细胞减少（50%），血小板减少（20%），抗plat抗体阳性。第三十五页，共84页。11、抗磷脂抗体综合征（antiphospholipidantibodysyndrome,APS)是SLE活动表现。表现：动-静脉血栓形成、习惯性自发性流产、血小板减少、血清出现抗磷脂抗体。SLE可有抗磷脂抗体而无APS，APS出现在SLE者为继发性APS。第三十六页，共84页。12、13、干燥综合征及眼病变1、干燥综合征：SLE有30%继发性干燥综合征并存。临床表现：口眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、肾小管酸中毒、高球蛋白血症。2、眼：眼底病变：出血、乳头水肿、视网膜渗出物，视神经炎影响视力，甚至致盲。早期治疗，可逆转。第三十七页，共84页。

[实验室和其他辅助检查]（一）一般检查贫血：WBC↓plat↓

ESR↑血尿、蛋白尿、管型尿第三十八页，共84页。[实验室和其他辅助检查]（二）自身抗体：是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标、可能出现的临床亚型。

常用自身抗体：ANAs、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体。1、抗核抗体谱：（1）ANA：见于几乎所有的SLE患者。

（2）抗dsDNA抗体：是SLE标记抗体之一；其含量或滴度与疾病活动性密切相关；多出现SLE的活动期。

第三十九页，共84页。[实验室和其他辅助检查]（3）抗ENA抗体谱：一组临床意义不同的抗体。1）抗Sm抗体：

敏感性25%，特异性99%，仅在SLE中出现，

为SLE标记抗体之一。早期、不典型的诊断或回顾性诊断。与疾病活动性不相关。2）抗RNP抗体：阳性率40%，对SLE诊断特异性不高；与SLE的雷诺现象及肌炎相关。第四十页，共84页。[实验室和其他辅助检查]（3）抗ENA抗体谱：3）抗SSA（Ro）抗体∶出现SCLE、SLE合并干燥综合症时有诊断意义。4）抗SSB（La）抗体：临床意义同抗SSA（Ro）抗体，

是干燥综合征的标记抗体。5）抗rRNP抗体：代表SLE活动，提示NP-SLE或其他重要脏器的损害。第四十一页，共84页。[实验室和其他辅助检查]2、抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。3、抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体：Coomb试验（+）抗血小板抗体致血小板减少抗神经元抗体：NP-SLE4、其他：RF、ANCA第四十二页，共84页。[实验室和其他辅助检查]（三）补体CH50、C3、C4低下。如降低，尤其C3低下，提示SLE活动。第四十三页，共84页。[实验室和其他辅助检查]（四）狼疮带试验（LBT）取暴露部位皮肤或有病变的皮肤，在表皮真皮之间可有免疫球蛋白沉积带，正常部位皮肤50-70%阳性，皮损部位皮肤90%以上阳性。狼疮带试验阳性代表SLE活动。第四十四页，共84页。[实验室和其他辅助检查]（五）：经皮肾脏穿刺活组织检查

对狼疮肾炎的诊断、治疗、预后估计有价值；指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。以慢性病变为主、活动性病变少，治疗反应差反之，治疗反应好。第四十五页，共84页。[实验室和其他辅助检查]（六）X线及影像学检查：有助于早期发现器官损害。头MRI、CT：脑梗死及出血高分辨CT：早期肺间质病变超声心动图：心包积液、肺动脉高压、心肌、心瓣膜病变。第四十六页，共84页。[诊断及鉴别诊断]

应用广泛的是ACR1997年SLE分类标准。具体如下：

1、颊部红斑；2、盘状红斑；3、光过敏；

4、口腔溃疡；5、关节炎；6、浆膜炎；7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/d或（+++）；或管型第四十七页，共84页。8、神经精神异常：癫痫发作或精神病9、血液学异常：溶血性贫血，白细胞

↓，血小板↓。10、免疫学异常：ds-DNA抗体阳性、或Sm抗体阳性；或抗磷脂抗体阳性。11、抗核抗体（ANA）阳性以上11条，具备4条以上者排除感染、肿瘤和其他结缔组织病可诊为SLE。11条分类标准中，免疫学异常及抗核抗体（ANA）高滴度阳性更具有诊断意义。第四十八页，共84页。鉴别诊断

溶血性贫血：早期SLE也有可能有。特发性血小板减少性紫癜（ITP）25%SLE有plat↓，骨髓穿刺可鉴别。淋巴瘤、淋巴细胞白血症、淋巴结肿大。肾病综合征。各种关节炎。荨麻疹等皮疹。SLE活动严重程度判断、并发症。

第四十九页，共84页。[病情的判断]（一）疾病的活动性或急性发作第五十页，共84页。附表临床SLEDAI积分表积分临床表现8癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致8器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状第五十一页，共84页。8 视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致

8 颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变

8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效

8 脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化第五十二页，共84页。8 血管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征〈压痛、肿胀、渗出〉4 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK↑，或肌电图改变或活检证实4 管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型4 血尿：>5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因第五十三页，共84页。4 蛋白尿：>0.5g/24h,新出现或近期4 脓尿：>5WBC/HP，除外感染2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹2 粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡第五十四页，共84页。2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚1 发热：体温大于或等于38℃，排除感染原因1 血小板减少：小于100x109/L1 白细胞减少：小于3.0x109/L，排除药物原因SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分基本无活动,5-9分轻度活动,10-14分中度活动,>=15重度活动。第五十五页，共84页。[病情的判断]（二）疾病的严重性：脑部受累、肾脏受累特别是肾功能不全为严重。

狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE：急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。第五十六页，共84页。[病情的判断]（三）并发症：感染、高血压、糖尿病可使病情加重第五十七页，共84页。[治疗]

目的：控制病情活动，维持临床缓解。一般性治疗：急性期：1、卧床休息，减少活动；

2、避免日光直射皮肤，帽子或阳伞；3、育龄期避孕，避免滥用药。第五十八页，共84页。药物治疗不典型SLE：无重要脏器损伤的SLE：无效者可加用环磷酰胺。CTX2mg/d/kg隔日或2次/W第五十九页，共84页。轻型SLE皮损或关节痛为主：羟氯喹（HCQ）+NSAIDs;如治疗无效：加激素泼尼松0.5mg/kg

第六十页，共84页。重型SLE①心脏

②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少，血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征第六十一页，共84页。⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。第六十二页，共84页。重型SLE的治疗：分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解：目的：迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）第六十三页，共84页。1、肾上腺糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药

副作用：向心性肥胖、血糖增高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。第六十四页，共84页。临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化第六十五页，共84页。2、免疫抑制剂：环磷酰胺（Cyclophosphamide,CYC）其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一。第六十六页，共84页。环磷酰胺（CTX）烷化剂，影响细胞的DNA,RNA和蛋白质的合成，干扰淋巴细胞的增殖。给药方式：50-100mg/d.200mg/dqod.400mg-600mg,qow,800-1000mg/m.不良反应：脱发、胃肠道反应、感染，出血性膀胱炎，卵巢功能障碍第六十七页，共84页。糖皮质激素联合环磷酰胺有效控制狼疮活动有效控制狼疮复燃(flare)和复发(relapse)肯定的长期肾脏保护作用肯定的副作用长期应用，累积剂量诱导治疗维持治疗肾脏长期保护第六十八页，共84页。有脏器损害者：1、狼疮性肾损害者（LN）

轻度损害：临床表现尿蛋白≤++。24h尿蛋白<0.5g。肾功正常。Pred20-30mg/d。免疫抑制剂CTX2mg/d/kg。第六十九页，共84页。中重度肾损害

尿蛋白≥+++24h尿蛋白>0.5g。肾功能不全。DsDNA低度↑C3↓pred40-60mg/dorpred+CTXorpred+骁悉（酶酚酸酯）

第七十页，共84页。提倡如有肾损害宜尽早加用免疫抑制剂原因：（1）防止肾损害进一步加剧；

（2）可以减少激素用量，减少长期使用激素带来的副作用。第七十一页，共84页。常用免疫抑制剂及用法：氨甲喋呤MTX5-10mg/次1-2次/周副作用：胃肠道反应：骨髓抑制。环磷酰胺CTX100-200mg/dor400-600mg/w500-1000mg/m2/m可以根据具体情况制定方案，疗程6-8g，大剂量应用注意副作用，如骨髓抑制，胃肠道反应，脱发，出血性膀胱炎。第七十二页，共84页。甲基强的松龙冲击疗法指征：急性暴发性危重狼疮、狼疮脑病、严重溶贫。1000mg/d×3天副作用：消化道出血，感染扩散，血糖升高，血压升高，神经精神症状及心跳骤停。环孢素A：为器官移植的常用免疫抑制剂。4-6mgKg/d可用六周。副作用：肾脏损害，如有明显肾小球受损都应慎用。霉酚酸酯500mg-1500mg/d口