胰腺损伤综述

胰腺外伤的诊治进展胰腺位于腹膜后，前方有其他腹内脏器保护，后方为脊柱，故胰腺外伤较为罕见，国外报道［1，2］平均每年100万人口中仅发生4例，在全部外伤病人所占比例不足1%。随着现代交通事故的增多，胰腺外伤发生率也呈上升的趋势。由于胰腺的位置深在而隐蔽，胰腺外伤无特异性症状、体征及辅助检查方法，早期容易延误诊断，即使在手术探查时也有漏诊可能，而胰液具有很强的侵蚀性，对腹腔及机体造成严重影响，且多伴有腹内其他脏器、血管及身体其他部位的损伤，导致胰腺外伤患者病情复杂、危重，治疗棘手，病死率高达20%左右⑶。因此，及时准确的诊断和治疗，是提高胰腺外伤救治水平的关键。本文就胰腺外伤受伤机制、临床表现、诊断和治疗的进展做一综述。受伤机制多种原因可以导致胰腺外伤。胰腺外伤常见的受伤机制多是枪弹伤、闭合性损伤、穿刺伤⑵。而胰腺闭合性损伤的受伤多是因为上腹部强力挤压所致，原因包括机动车祸、钝物撞击等。在儿童的闭合性胰腺外伤中，自行车车把撞击是最常见的受伤机制⑷。如果暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰腺颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，常损伤胰头。胰腺外伤常合并有十二指肠、肝脾、胃、结肠、腹部大血管的损伤。临床表现胰腺位置深在而隐蔽，胰腺损伤时症状和体征不典型。在胰腺实质损伤或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部的明显压痛和肌紧张，若膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，则可出现弥漫性腹膜炎。由于胰腺特殊的位置关系，引起的内出血量一般不大，一般不会出现循环血量不足的表现。若合并其他脏器的损伤，常被其它脏器损伤的症状和体征所掩盖，导致诊断和治疗的延误。辅助检查3.1淀粉酶对于判断患者入院时是否存在胰腺外伤，血清淀粉酶的敏感性和特异性都不高⑸。胰腺损伤的患者不一定都有血清淀粉酶升高，而并非只有胰腺外伤时才有血清淀粉酶升高，胃肠穿孔或小肠损伤时也可能出现。但是，由于在73.4%的胰腺外伤患者中存在血清淀粉酶的升高，高淀粉酶血症至少应该是可疑胰腺损伤的一个征象，提示应对胰腺做进一步的检查⑹。3.2诊断性腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶测定诊断性腹腔穿刺术常应用在闭合性腹部外伤的诊断中。胰腺损伤时一般无明显的腹腔内出血及积液，但通过穿刺液的淀粉酶测定有助于胰腺外伤的诊断。但是如果穿刺液发现不凝血、胆汁、胃肠内容物，对于诊断可能合并存在的肝脾破裂出血、胃肠道破裂有很大帮助。3.3超声检查超声检查诊断胰腺外伤的阳性率超过70%［刃。腹部外伤时，肠管胀气的干扰以及操作者主观因素，一定程度上影响着超声对胰腺外伤的诊断价值。但是超声检查简单方便、经济，无痛无创伤，可以反复任意切面检查，病人不易搬动时可在床边检查，可以为胰腺外伤的进一步诊断提供线索，可以做为可疑胰腺外伤患者的常规检查手段。术中超声检查能够更好地显示胰管的损伤情况［7］。超声造影比普通超声检查更容易发现腹内胰腺等实质器官的损伤，提供更准确的判断［8］。CTCT具有良好的密度分辨率和空间分辨率，在胰腺外伤的诊断和处理中占重要地位，在造影剂辅助下，CT可以显示胰腺的挫伤和裂伤，还可以协助判断大胰管的损伤，也可以显示腹腔内其他脏器的损伤。国外文献报道⑵，胰腺外伤的CT检查敏感度超过80%。胰腺损伤早期CT增强特异性的征象包括胰腺实质的碎裂、胰腺增大或血肿、脾静脉与胰体间有液体分隔、胰周脂肪衰减增加；非特异性的征象有肾前筋膜的增厚、小网膜囊积液、腹腔内及腹膜外的积液⑼。胰腺CT增强扫描中，门脉期扫描最容易发现胰管的损伤，而均衡期扫描可能低估了胰管损伤的程度［10］。当一些临床症状无法解释以及淀粉酶持续升高时，应该及时复查CT，有利于及时发现胰腺外伤的一些并发症如腹腔脓肿、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿等。ERCP和MRCP内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查是判断胰管损伤最有效的方法。对于血流动力学稳定的病人可行急诊ERCP检查°ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断，而且可以用于治疗。对部分主胰管损伤的病人，还可进行胰管内置入支架管治疗口1、12】。将近30%的患者由于病情不允许，无法进行该检查，而且3〜5%的患者在ERCP后出现并发症，最常见的是胰腺炎。磁共振胰胆管造影(MRCP)可以避免ERCP可能导致的并发症，尤其适用于胰腺外伤的慢性阶段的诊断，但急性期的诊断价值有待进一步评估［13、14］。4剖腹探查及腹腔镜检查剖腹探查是判断胰腺损伤最可靠的方法。高度怀疑腹腔内脏器损伤时，原则上均应行剖腹探查。在探查时首先处理危及生命的损伤，术中应全面仔细探查，避免遗留其他损伤。如发现大网膜有皂化斑，腹膜后、小网膜囊、十二指肠、横结肠根部积液、血肿，应高度怀疑有胰腺的损伤的可能。需切开胃结肠韧带进入小网膜囊，全面仔细探查整个胰腺，注意胰腺包膜有无裂伤、出血点、血肿。发现胰腺损伤后，判断主胰管是否完整十分重要。肉眼直接看到破裂的胰管、胰腺完全离断则能明确主胰管的损伤，必要时胰管造影或亚甲兰注射法有助于判断主胰管的损伤。随着腔镜技术的发展，近年来腹腔镜也应用于腹部外伤的诊断中，对胰腺损伤的诊断有较大价值。在患者血流动力学稳定的情况下，选择性的使用腹腔镜检查进行诊断是安全可行的，尤其在儿童患者中，可以减少一些不必要的手术剖腹探查％⑹。腹腔镜检查发现了无法在腔镜下治疗的胰腺损伤，则应该及时中转开腹探查及手术处理。5胰腺外伤的诊断和分型胰腺外伤应根据明确的外伤病史、结合症状体征，综合淀粉酶、超声、CT、ERCP、MRCP等辅助检查的结果做出诊断，必要时手术探查。根据胰腺损伤的部位、程度、大胰管的损伤情况，可以对胰腺外伤进行分型。目前国际上常用的分型有AAST胰腺外伤分类、Lucas分类、Takishima分类、Frey和Wardell分类法，其中以AAST胰腺外伤分类最为常用比。1990年美国创伤外科协会(TheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma)了制定AAST胰腺外伤分类标准，I型：小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤；II型：较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤；III型：胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤；W型：胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰管损伤；V型：胰头严重毁损，有大胰管损伤。6胰腺外伤的治疗胰腺外伤的治疗方式取决于胰腺损伤的部位、程度、主胰管损伤情况以及是合并其他脏器的损伤，目前尚未有明确的治疗指南，主胰管的完整与否是胰腺外伤处理中的关键因素［18］。文献多认为胰腺外伤应该早期手术I®。】，保守治疗多在儿童患者中报道［21,22］。在没有明确的主胰管损伤、临床情况无恶化的前提下，大部分儿童的胰腺外伤可以保守治疗。儿童I级和II级的胰腺损伤，无需外科手术即可治愈a。随着ERCP技术的发展，在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引流。而当发现有明确的主胰管损伤，早期手术十分重要⑵］。目前没有任何一种手术可以适用于所有的胰腺损伤，应根据胰腺外伤的分级来选择术式。手术的原则包括控制出血、广泛的外引流、适当的清创术、限制性应用胰肠吻合术，注意保留胰腺组织及脾脏WO】。近年来，损伤控制性手术的理念开始应用于胰腺外伤的手术处理中。I级和II级损伤：小血肿及胰腺挫伤，可予以观察，较大的血肿应予以清除。胰腺裂伤者予以止血、清除失活胰腺组织。均应该在胰周放置外引流。Fabian等也在含58例样本的随机前瞻性研究中发现，闭式负压吸引引流要优于双腔负压引流，感染性并发症发生率较低。III级损伤：即位于肠系膜血管左侧的胰腺断裂伤，伴有大胰管损伤。目前常采用保留脾脏的远端胰腺切除、胰周引流术。只要保留胃网膜血管弓及胃短血管的完整，保留脾脏的胰体尾切除术是一种可行的术式，其疗效可靠［25］。W级损伤：即位于肠系膜血管右侧的胰腺断裂伤，或累及壶腹部。可以切除损伤远端胰腺，缝扎断端，或者是近侧缝扎胰腺，远侧与空肠行Roux—Y吻合⑵。目前认为应该行单纯外引流术［26］。累及壶腹部的损伤，应按V型损伤处理。V级损伤：即胰头严重毁损，需行胰十二指肠切除术，但手术死亡率高、并发症多。目前认为在病人不稳定的情况下不适合行如此复杂的手术［27］。损伤控制性手术（damagecontrolsurgery,DCS是近年来用来描述分期手术的最常见的术语，DCS的经验主要来自腹部外伤的处理。20世纪七八十年代，流行着很多激进复杂的一次性确定手术，但是随之出现了很高的手术死亡率和术后严重并发症发生率，也导致了“损伤控制性手术”这个理念的提出［28］。DCS包括三个不同阶段：（1）采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；（2）进行致死性三联征（低体温、酸中毒和凝血功能障碍）的进一步纠正；（3）最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。胰腺外伤，特别是AAST分级I〜V级的胰腺损伤，多合并其他脏器的损伤，临床处理相当棘手，一次性的手术常伴随着较高的手术死亡率和并发症发生率，此时可以考虑以DCS的理念进行手术处理［29］。不同分级的胰腺损伤，DCS的初始手术处理方式不同：（1）胰腺III级损伤，可选择快速胰体尾切除（保留或不保留脾脏），也可选择止血、简单清创后保留胰腺，结扎近端主胰管,远端主胰管内置管外引流。（2）胰腺W级损伤，可以根据损伤具体情况选择DCS方式：①近端胰腺横断伤未累及壶腹部，可行胰腺近端缝扎、断裂胰管外引流、胰周引流术，待病情稳定后再行胰体空肠吻合术，将胰液内引流。②累及壶腹部损伤者，可行胰十二指肠切除，但不重建消化道。胰颈横断缝扎，幽门、近端空肠横断并缝闭,迅速切除胰头、十二指肠。胆总管结扎，胆汁经胆囊造口引流或胆总管置管引流胆汁。胰管置管外引流胰液，胰床放置外引流。待病情稳定后再重建消化道。（3）胰腺V级损伤：胰头部、十二指肠严重广泛破坏、组织失活时，亦可行胰十二指肠切除，但不重建消化道。上述简化手术完成后，病人可送回SICU，并立即开始继续复苏。复苏的重点为迅速恢复体温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持、改善氧供。确定性手术治疗的时机，国外报道28］应该争取在首次术后18〜48小时内病人情况初步改善后进行。进行确定性手术的主要内容包括去除填塞、关闭腹腔、缺血组织活力的判断、坏死组织的清除、处理初次手术遗留问题。胰腺外伤以DCS方式处理时，确定性手术时间应推迟。7胰腺外伤并发症的处理胰腺损伤并发症较多，包括胰痿、胰腺假性囊肿、创伤性胰腺炎、胰腺、胰周脓肿等。胰痿大多可自行愈合，保守治疗半年以上无自愈倾向者可考虑手术治疗。胰腺假性囊肿囊壁未成熟者，一般采用非手术治疗，多数可缩小至消失，囊肿较大未吸收且囊壁成熟者，可行内引流术；囊肿继发感染保守治疗无效者，需及时穿刺置管引流或手术外引流。并发创伤性胰腺炎者，在非手术治疗的同时密切观察，出现坏死感染者及时中转手术治疗。并发胰腺及胰周脓肿时，在加强抗感染时应该尽早充分引流。8结语胰腺外伤较为罕见，症状、体征不典型，结合病史、淀粉酶、超声及CT有助于早期诊断，ERCP能够有效地判断胰管损伤。手术探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。胰腺外伤的治疗方式取决于胰腺损伤的部位、程度、主胰管损伤情况以及是合并其他脏器的损伤，主胰管的完整与否是胰腺外伤处理方式的关键因素，损伤控制性手术可以应用于胰腺外伤处理中。参考文献NilssonE,NorrbyS,SkullmanS,etal.Pancreatictraumainadefinedpopulation[J].ActaChirScand,1986152(11):647-651.Genuit,Thomas.Pancreatictrauma:diagnosisandmanagement[J].TraumaQuarterly,2002,15(1):77-99.Jones,RonaldC.Managementofpancreatictrauma[J].AnnalsofSurgery，1978,187(5):555-564.Arkovitz,Johnson,Garcia.PancreaticTraumainChildren:Mechanismsof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