新版病案管理制度

新版病案管理制度2021/5/91二、病历借阅制度一、新版病案首页填写的注意事项目录三、病例复印制度2021/5/92

病案首页是病案各项内容浓缩的精华，其填写好坏直接影响医疗质量和统计指标。因此，必须真实准确地完成病案首页。新版住院病案首页，浙江版的新病案首页发布，在全国版住院病案首页基础上，保留了部分老病案首页内容，如：诊断符合情况、抢救成功、转归。增加了医院感染、单病种管理、临床路径、并发症等内容

一、新版病案首页填写的注意事项2021/5/93病案首页解读1.病人基本信息2.出院诊断2.出院诊断3.首页签名2.出院诊断4.手术、操作5.住院费用2.出院诊断6.浙江省特色部分2021/5/942021/5/952021/5/962021/5/972021/5/98住院费用（元）：总费用浙江省医疗服务价格手册2010.12（自付金额：

）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费（2）一般治疗操作费：

1202-1217（3）护理费：1201

（4)：

11）其他费用：

132.诊断类：（5）病理诊断费：

27（6）实验室诊断费：

25-26

（7）影像学诊断费：

21-24

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：

31-32（临床物理治疗费：

3401

）（10）手术治疗费：

33（麻醉费：3301

手术费：3302-3316

）4.康复类：（11）康复费：

34025.中医类：（12）中医治疗费：

41

6.西药类：（13）西药费：

药物字典（抗菌药物费用：）幻灯片77.中药类：（14）中成药费：

类别1、2、3

（15）中草药费：

8.血液和血液制品类：（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：

医技科室（22）治疗用一次性医用材料费：

病房

（23）手术用一次性医用材料费：

手术室

10.其他类：（24）其他费：2021/5/99浙江省新版病案首页新增内容单病种管理：

1.有2.无；临床路径：1、完成2.变异3、退出4未入诊断符合情况：门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与管理□放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救□次成功□次转归情况1.治愈2.好转3.未愈4死亡5.其他

2021/5/910医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。2021/5/9114.新生儿出生体重、新生儿入院体重2.病案号：同一病案号原则3.年龄：实际年龄5.职业:《个人基本信息分类与代码》首页填写说明本月新生儿为出生后第7天住院:7/30，2个半月:215/30不足1周岁用分数形式表示1.健康卡号:中华人民共和国居民健康卡6.现住址：近期常住地址7.入院途径：收治入院的途径8.转科科别：用“—＞”表示9.门、急诊诊断，入院诊断:门急诊医生填写2021/5/912首页填写说明10.出院诊断危害最大花费医疗精力最多住院时间最长住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况主要诊断根据患者情况得出的最终诊断并发症合并症其他诊断2021/5/913首页填写说明11.入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。(1).有：入院时已经存在(2).临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断(3).情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来(4).无：入院时明确不存在的疾病诊断,慎用12.损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且必须要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应13.病理诊断：指活检、细胞学、术中冰冻、尸检的诊断结果，病理号：标本号14.死亡患者尸检：非死亡者在□填写“—”15.血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查2021/5/914首页填写说明16.手术及操作名称:使用全国统一的ICD-9-CM3编码执行。

(1).手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。

(2).操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作17.切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口18.愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确2021/5/915手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2021/5/916切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定2021/5/917主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在ICD-9-CM3临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。⑴诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。⑵治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。手术及操作名称2021/5/9181.手术及操作的填写要求：⑴填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）⑵手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。手术及操作名称2.主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。3.操作的选择原则：

.多个操作：治疗性操作优，诊断性操作次之.按日期顺序逐一填写.仅有诊断性操作，选择重要的诊断性操作（特别是有创性操）2021/5/919新版首页使用过程中出现的问题1一、漏填规定下列项目为必须填写的项目：1、入院途径；2、

入院病情；3、

离院方式；4、

有无31天再住院计划；5、

单病种管理；6、

临床路径管理；7、

诊断符合情况；8、

转归情况。上述项目如果不填写，病案首页将无法打印。2021/5/920新版首页使用过程中出现的问题2二、“-”应用太泛，有些地方不能填写。如：血型有6个选项，A、B、AB、O、不详、未查，大多数病人选择“不详”“未查”；RH血型有4个选项，阴、阳、不详、未查，大多数病人选择“不详”“未查”，而不能填写“-”。三、离院方式：如果填写了按医嘱离院、转上级医疗机构或下级卫生院进一步治疗，则要求进一步填写医疗机构具体名称，以备查实。四、有无31天再住院计划：填写了“有”，就要说明再住院目的。2021/5/921新版病案首页使用过程中出现的问题3

五、为有效解决电子病历完整性、医生签名无法辨认的问题，病案首页医生签名的项目，必须打印医生姓名后再行签名。这样可以使承载医疗质量数据的电子病历与上报各级主管部门的报表系统无缝对接。同时这也是电子病历走向无纸化的重要一步。2021/5/922二、病历借阅制度病案原则上不允许借出病案室。本院医务人员因科研、撰写论文或病人再次入院需借阅病案，应在病案室内阅览，且仅限于本科病案。如特殊情况必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续后方可借出，一月内归还。一般每次借阅不得超过二十份。需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不超过两周。逾期不还者，由病案室发出“病历催讨单”。超过二周仍不归还者，由病案室会同医务科通知财务科，按每份病案每天10元进行扣罚。进修、实习生查阅病案，须经科主任批准，方可查阅，但一律不得借出病案室。2021/5/923患者（或患者代理人）可于出院10天以后凭有效身份证明（及代理关系法定证明材料），如：身份证、委托授权书、户口本查阅病案。如需复印按病案复印制度执行。医保部门、劳保部门、保险公司及有关单位查阅病案需持单位介绍信及委托人授权书，并携带查阅人的有效身份证明，方可摘录。住院病案一般不准外借。特殊情况需持公安、司法部门或上级主管部门证明，经医务科批准方可借阅、摘录或复印，摘录或复印件须经医务科盖章。借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对于丢失病案者按每份病案1万元扣罚，对损毁、篡改病案者视情节轻重扣罚100至1000元。院外人员或本院非医务人员一律不得借阅病案。2021/5/924