急诊科关于二级综合医院评审准备工作中存在的问题

急诊科关于二级综合医院评审准备工作中存在的问题第一篇：急诊科关于二级综合医院评审准备工作中存在的问题急诊科关于二级综合医院评审准备工作中存在的问题一，根据《急诊科建设与管理指南（实行）》及二级综合医院评审要求有以下急需改进措施，需评审办公室帮助改进。1，建立急诊检诊导诊制度。2，检（分）诊台标识标牌。3，检诊人员经过培训，掌握履职要求。（2.3.3.1）4，挂号、各类辅助检查部门、药房收费部门要有急症窗口优先识标牌。《指南》 5，急诊科门牌应换成“急诊内、外科诊室”。（2.3.1.1）6，抢救设备缺少：呼吸机。《指南》7，急诊医生未经专业培训需培训。（2.3.1.3）8，急诊科医护人员年度培训计划及落实记录未建立需要建立。(2.3.1.3)二，根据二级综合医院评审要求需建立以下岗位职责及制度：1.统一规范的急诊（含抢救）服务流程图。（2.3.1.3）(2.3.2.2)明确的各部门，各科室职责分工与服务时限要求及制度。（2.3.1.4）急诊与基层医疗机构建立的急诊转诊转接服务机制。（2.3.2.1）建立健全重大突发事件医疗抢救由院领导负责指挥协调制度。（2.3.2.2）责要求。（2.3.2.2）重大突发事件医疗抢救演练记录。急诊科留观患者的管理制度与流程。医疗器械部门及保障部门能提供24*7天连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。（2.3.1.4）有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范。配合的流程。中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程服务时限有明文规定，并在技术、设施方面提供支持。（2.3.4.2）急诊服务体系中相关部门（检查科室、药剂科以及挂号室与收费室）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时有效的救治。急诊抢救、会诊制度，明确的会诊时限。第二篇：二级医院评审相关材料准备二级医院评审相关材料准备二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练•第一章医院的功能和任务•第二章•第三章•第四章医疗质量安全管理与持续改进•第五章护理管理与质量持续改进•第六章•第七章医疗质量与安全监测指标医院评审相关材料准备1、评审材料目录的编制2、评审材料建立和收集3、3、评审过程中出现的问题4、4、医院评审体现软实力的10个核心内容5、评审资料目录的编制6、主要包括二部分：各科室的基础资料目录7、创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二分：各职能科室•具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等各种制度以及相关文件能达到1400多个•无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性•备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了评估报告的真实性，要求手写加打印满意度的调查，要求双向性•临床科室主要包括十大项关键性资料1、科室人员构成花名册2、工作计划3、3、工作总结4、4、人才培养计划5、5、各种制度6、6、岗位职责（前瞻性）7、7、技术水平8、8、实施情况9、9、制度落实的记录（所有的原始记录）10、10、科室有关的护理和院感11、•要求：材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。分类更细化，条目更清晰创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备•四条具体关键性要求：1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明4、材料编号要全院统一(42131)•一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果（论文）2、业务数据报表（三方签字）3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录5、总值班记录（所有值班记录都要查）•上报材料基本管理方法：1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。2、进行资料分类登记注册3医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列。5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。6、盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存放。总之：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签字、主管领导签字。使检察人员查看资料一目了然，非常清晰。•评审过程中出现的问题•常见的五个记录和专家不同态度1、不及时记录（时间过长）2、无内容记录（空洞）3、回顾性记录（不要总结是记录）4、突击性记录（应对检查）5、编写记录（类似小说）•要做到五个必须：1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备—再认识—再准备的过程。2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。4政部门请教。5不张冠李戴。•应对措施：健全组织、明确职责成立二级组织1、医院创建办公室2、各专科小组具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。3、各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。4、医院评审体现软实力的10个核心内容（一）5、承担质控中心或质控任务。6、承担卫生部专科培训基地任务。7、承担相关工作试点任务：一项以上试点任务8、国家临床重点专科：获得一个项目以上9、医疗质量万里行活动效果明显：总分在前25名10、优质护理服务示范工程：单项评价前十名。（※※※）（70%）全面铺开。7、实施临床路径8、抗菌素临床应用管理规范9、医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分。10、无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起即为零分。11、•医院评审体现软实力的10个核心内容（二）1、平安医院2、完成重大医疗保障任务3、医院管理严格4、卫生支农效果明显（※※）5、落实医学检查互认工作6、科学合理用血7、推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量实现3个月预约。8、重要信息报送准时准确9、受到卫生部、市表彰：近三个一次以上10、病历首页符合率：大于95%第三篇：二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（2012年版）第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情全程、优质的护理服务。（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。第四篇：二级医院评审资料准备要求二级医院评审资料准备要求„一各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm×长5.5cm）标签填写说明：目录标题：填写一级目录标题，如 M1填写“医院管理M2填写“医疗质量管理”医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效三级目录代码：代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可。资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（科室名称：填写整理资料科室名称。2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。⑥科别：为资料整理的科室名称。⑦：为资料所在。资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：2014-2015年资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：1科别：医务办年度：2014-2015年二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理）14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13.上级医师查房记录本14.单病种质控记录本重大突发事件医疗抢救记录本每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本、临床路径工作记录本、科室双向转诊登记本、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：、手术信息记录本、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本、固定资产帐、卡及物资登记本、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本、护理查房记录本、业务学习记录本、物品登记本、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.继续教育登记本24.跌倒，压疮登记本25.随科主任查房记录本26.急救药品登记本27.各类仪器检查维修登记本28.护理质量检查，自查登记本29.护理质量检查扣分登记本30.护理论文，科研，新项目登记本31.护理人员花名册32.科室固定资产检查登记本33.院周会记录本34.科务会登记本35.护理部会议记录本36.大事记记录本37.护理健康教育登记本38.护理安全检查登记本39.手术访视登记本40.产房检查登记本41.供应室检查登记本42.治疗室，换药室检查登记本43.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本、医疗废物处置记录本、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记