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文档简介

复旦大学附属中山医院厦门医院新药申请表（普通流程）编号：申请科室：日期：年月日药品信息（正楷）完整通用名商品名规格*包装生产厂家批准文号是否中福建省标供货价销售限价是否国谈是否基药医保类别甲/乙/自费医保报销结算支付价是否集采品种原研/过一次性评价主要用途及对比优势（正楷）主要用途：与院内相同通用名药品、同类药品对比优势（重要、详填、可附页）：与福建省中标其他厂家对比优势（重要、详填、可附页）：申请科室意见科室负责人、其他一位副主任医师及以上同意并双人签字（★签字时，需附30字左右的申请说明）：年月日2023年04月制表1、此表将不定期统一汇总至药事委员会讨论。重要项需详细填写，作为审批重要依据！2、此表审批完成后原件由药剂科保存，复印件由申请科室保存。3、表内信息请完整填写并提交至药剂科药库。

新药申请流程及填写须知：1、登入：复旦大学附属中山医院厦门医院官网（/xm-hospital/index.html）导航栏----公开信息----新药申请表（普通流程）；2、下载新药申请表，申请表请于电子版全部输入完整后打印提交，暂不接收手写申请表；3、申请表仅需填写至“对比优势”，打印提交至药剂科药库；由药剂科统一汇总处理；4、药品适应症需符合对应的临床科室；5、请确保申请表中所有信息完整无误，药剂科将审核申请表中所有信息，信息有误的申请表将予以作废；6、申请表填写规范参考范本；7、申请表为单页，其格式、排版、字体黑色、字体大小等均不可改变，“对比优势”内容较多可另行A4纸附页；8、纸质报告接收时间：2023.04.12--2023.04.18

复旦大学附属中山医院厦门医院新药申请表（普通流程）编号：（不填）申请科室：XX科日期：20XX年年XX月XX日药品信息（正楷）完整通用名地塞米松磷酸钠注射液商品名双燕规格*包装1ml:5mg*10支/盒生产厂家XXXX药业有限公司批准文号国药准字H12020515是否中福建省标是供货价2.24销售限价2.243是否国谈否是否基药是医保类别甲/乙/自费甲类医保报销结算支付价2.243是否集采品种否原研/过一次性评价过一致性评价主要用途及对比优势（正楷）主要用途：（填写药品主要适应症、用途）与院内相同通用名药品、同类药品对比优势（重要、详填、可附页）：（填写对比优势，作为审批重要参考内容）与福建省中标其他厂家对比优势（重要、详填、可附页）：（填写对比优势，作为审批重要参考内容）申请科室意见科室负责人、其他一位副主任医师及以上同意并双人签字（★签字时，需附30字左右的申请说明）：（不填，由药剂科统一汇总处理）年月日2023年04月制表注：1、此表将不定期统一汇总至药事委员会讨论。重要项需

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