2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识

2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识心房颤动（atrialfibrillation，AF）简称房颤，是临床常见的心律失常。随着人们生活方式的改变及人口老龄化进程加快，房颤的发病率及患病率逐年升高。房颤可导致心衰、卒中、痴呆、抑郁等，严重影响人们生活质量，增加患者病死率。房颤常合并高血压、糖尿病、冠心病和心力衰竭等，重视上游治疗，优化基础疾病和心血管危险因素的管理及房颤的综合管理对改善其预后至关重要。节律控制是指通过应用抗心律失常药物（antiarrhythmicdrugs，AADs）、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律（窦律）并进行长期维持的治疗策略。既往多项研究证实，应用AADs作为房颤节律控制策略可显著减少房颤发作次数，降低房颤负荷，减少再住院。AFFIRM（TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）研究中，与室率控制策略相比，节律控制策略未能降低房颤患者的病死率，可能与抗凝治疗比率低及AADs的疗效被其副作用抵消有关。随着抗凝治疗率的上升，优化AADs应用选择，减少AADs不良反应的发生，房颤节律控制或可明显获益。此外，房颤节律控制的获益与治疗时机相关，房颤持续时间越长，心脏重构加重且不可逆。EAST-AFNET4（EarlyTreatmentofAtrialFibrillationforStrokePreventionTrial）研究证实，在充分抗凝的基础上，早期节律控制（包括AADs治疗和房颤消融治疗）可显著降低房颤患者心血管事件风险，从而重新确立了节律控制策略在房颤治疗中的重要地位。一、共识制订背景虽然近年来我国导管消融技术快速发展，但AADs在房颤节律控制策略中仍具有不可取代的地位。目前，我国尚无针对房颤节律控制药物应用规范的指导建议，为进一步规范房颤节律控制中AADs的使用，规避和减少AADs的副作用，使房颤患者从AADs节律控制策略中充分获益，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织相关专家，在既往指南和共识的基础上结合我国国情及实践，制订本共识。共识制定方法：利用改良德尔菲（Delphi）方法，采用调查问卷投票的方式，通过专家讨论协商一致形成。先检索国内外现有房颤管理文献，综述目前节律控制用药及存在问题，组织心内科专家针对现有问题进行讨论并提出建议，然后扩大范围组织更多心内科专家对提出的建议讨论并发表意见，总结相关意见并调整修改。再次组织专家对修改后的建议进行投票。共计有55位专家参与投票，将达到70%与会专家同意的建议纳入共识，未达到70%的建议经讨论后再次修改调整至达成共识或弃用，最终形成本共识的相关建议。图片1、氟卡尼和普罗帕酮Ⅰc类AADs药物氟卡尼和普罗帕酮对急性房颤转复作用强。氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。静脉注射较口服药物起效更快。增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。普罗帕酮静脉注射转复率为43%~89%；口服3h转复率为45%~55%，8h转复率为69%~78%。Ⅰc类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物（美托洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂），但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。02、胺碘酮胺碘酮可阻滞α受体和β受体，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs的特性。静脉使用时Na+通道阻滞效应明显，而口服时以K+通道阻滞为主。胺碘酮可用于血流动力学稳定的症状性房颤患者，尤其适用于有器质性心脏病、合并心衰或急性冠状动脉综合征的房颤患者转复及维持窦性心律。其房颤转复率为44%（数小时~数天）。胺碘酮预防房颤复发的疗效优于决奈达隆、索他洛尔及普罗帕酮。该药半衰期长（20~100d），短期应用耐受良好，长期使用可增加心外毒性风险。03、决奈达隆决奈达隆是新型Ⅲ类AADs，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs的特性。决奈达隆可用于左心室功能正常或稳定的左心室功能轻度受损（射血分数>40%）、左心室肥厚、冠心病、射血分数保留的心衰（HFpEF）以及瓣膜性心脏病的阵发性或持续性房颤患者长期窦律维持。不推荐用于射血分数下降的心衰（HFrEF）患者和永久性房颤的患者，因其可增加死亡、卒中和心衰的风险。与其他AADs（胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮）相比，决奈达隆的严重不良事件和致心律失常发生率更低。应用胺碘酮的患者可以立即（0~48h）转换至决奈达隆，耐受性良好。综合考虑AADs长期应用的疗效和安全性，决奈达隆可作为节律控制的优选药物。04、索他洛尔低剂量时索他洛尔主要阻滞β受体，而较高剂量时可发挥Ⅲ类AADs效应。在严密监测副作用的前提下，索他洛尔仅用于合并冠心病且左室功能正常的房颤患者在不适合应用其他节律控制措施时维持窦性心律。主要不良反应为QT间期延长及尖端扭转型室速（TdP）。荟萃分析显示索他洛尔与房颤患者全因病死率增加相关，因而在房颤节律控制治疗中推荐级别有所降低。05、伊布利特伊布利特是Ⅲ类AADs，主要用于近期（90d以内）发作的房颤或房扑转复窦性心律。其转复房扑的疗效优于房颤。房颤转复成功率为31%~51%，房扑转复成功率为63%~73%；转复时间约为1h；不良反应主要为QT间期延长、多形性室速/TdP（发生率为3%~4%）。、多非利特多非利特是新型Ⅲ类AADs，主要用于结构性心脏病、心衰以及心肌梗死患者转复和维持窦性心律。其转复持续性房颤或房扑患者窦性心律的疗效优于胺碘酮，且对房扑的疗效更好。多非利特对心功能无明显影响，可用于结构性心脏病、心衰以及冠心病患者。其主要副作用为QT间期延长及TdP，多发生于初始用药的前3天。目前中国大陆地区尚无此药。07、尼非卡兰尼非卡兰属于新型Ⅲ类AADs。与其他Ⅲ类AADs不同，尼非卡兰是单纯的K+通道阻滞剂，主要阻断IKr，同时延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显；尼非卡兰不阻断Na+通道，对心肌细胞除极和传导速度几乎无影响；亦不阻断Ca2+通道及β肾上腺素能受体，无负性肌力作用，一般不引起低血压及心动过缓。该药的适应证为其他药物无效或无法使用，或出现危及生命的室速及室颤患者转复窦性心律。临床研究中尼非卡兰亦可用于转复房扑，还可用于预激综合征患者的转复窦性心律。但该药尚未获得房颤、房扑治疗的适应证。尼非卡兰静脉注射后即刻起效，达峰时间2.5min；半衰期1.15~1.53h。不良反应是引起QT间期延长（>0.6s），TdP发生率