医院感染管理核心制度

目录第一部分

医院感染管理核心制度医院感染管理组织建设制度及各成员职责一、医院感染管理组织建设制度

……4一）、建立健全医院感染管理组织和责任制......................4二）、医院感染管理组织组成及其职责…………………41、医院感染管理小组职责

………42、院内感染控制专兼职人员职责

………………5

三）、临床、公卫、医技科室医院感染管理小组及工作人员职责……51、临床、公卫、医技科室医院感染管理小组的职责…52、临床科主任在医院感染管理中的职责………………63、护士长在医院感染管理中的职责……74、监控医师在医院感染管理中的职责…………………75、监控护士在医院感染管理中的职责…………………76、医务人员在医院感染管理中的职责…………………8四）、其他相关科室在医院感染管理中的职责…………81、医务科在医院感染管理工作中的职责

………………82、护理部在医院感染管理工作中的职责

………………93、后勤保障科在医院感染管理工作中的职责

…………94、药剂科在医院感染管理工作中的职责

………………95、检验科在医院感染管理工作中的职责

……………106、医疗废物管理专兼职人员职责

…………………107、污水处理工作人员职责

…………………10

医院感染培训制度………12医院感染病例监测、报告与控制制度…………………14医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度………15抗菌药物合理应用管理制度……………17抗生素分级管理措施

……………19抗生素使用目录

……21消毒隔离制度……………2284消毒液的使用浓度及配制方法………23无菌技术操作规范………24环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度………………26消毒药械管理制度………29一次性使用无菌医疗用品采购、验收、出入库及使用管理制度……30手卫生管理制度

………32医疗废物管理制度

……………………33医务人员职业卫生防护制度

…………35传染病疫情报告管理制度………………36医院感染流行或暴发趋势时控制措施（应急预案）

………………43重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度

……44（一）重点部门医院感染管理制度……441、普通病房医院感染管理制度…………442、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度………453、产房、母婴同室医院感染管理制度

………………464、检验科医院感染管理制度

…………485、门诊医院感染管理制度

…………496、手术室医院感染管理制度

…………517、接种室医院感染管理制度

…………548、医技科医院感染管理制度

…………56（二）重点部位医院感染预防与控制制度……………581、下呼吸道感染预防与控制制度………582、导尿管相关尿路感染预防与控制制度………………593、手术部位感染预防与控制制度………604、导管相关血流感染预防与控制制度…………………615、皮肤软组织感染预防与控制制度……63多重耐药菌医院感染预防与控制制度

………………64医院感染质量控制与考评制度

………65第二部分

医院感染预防与控制标准操作规程一、医务人员手卫生操作规程………………67二、导管相关血流感染预防与控制操作规程………………71三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程……………73四、外科手术部位感染预防与控制操作规程………………75五、医院内肺炎预防与控制操作规程………77六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程…………………78七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程……………79八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程………………82九、医院感染监测与报告操作规程…………85十、病区环境清洁消毒操作规程……………87十一、医疗废物管理操作规程………………91十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程………………94医院感染管理组织建设及职责一、医院感染管理组织建设制度一）、建立健全医院感染管理组织和责任制1、为贯彻落实国家卫健委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理二级管理组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。一级管理组织：医院感染管理小组下设：医院感染管理办公室二级管理组织：各科室监控小组2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。二）医院感染管理组织组成及其职责1、医院感染管理小组职责①、负责监督检查院内感染监测工作和各项感染管理制度、指标落实情况。及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。②、负责对新建设施进行卫生学标准的审定。③、负责对监控医院感染有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。④、做好预防控制医院感染的卫生宣传工作，普及消毒、隔离、无菌技术等工作对人类健康重要性的知识，提高贯彻执行各项防感染工作制度的自觉性。⑤、经常了解院内感染情况，在发生医院感染暴发流行时，须组织协调专兼职人员调查医院感染的发病源，制定有效的控制措施。⑥、定期召开医院感染管理工作会议，汇报院内感染控制情况，研究和解决控制医院感染工作中存在的问题，提出改进措施，使院内感染率控制在最低限度。⑦、医院感染管理委员会的日常工作由感染办负责。2、院内感染控制兼专职人员职责

兼职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。在院长、主管院长以及医院感染管理小组领导下开展工作，主要职责是：

1）、检查和指导全院有关医院感染预防和控制规章制度的落实情况。

2）、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3）、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理小组或者医疗机构负责人报告。

4）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

5）、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

8）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

9）、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。

11）、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

12)、完成医院感染管理小组或者医疗机构负责人交办的其他工作。

三）、临床、公卫、医技科室医院感染管理小组及工作人员职责：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。1、临床、公卫、医技科室医院感染管理小组职责由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责：①、各科室应根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。公卫下乡体检、随访、健康扶贫等任何工作时均应严格遵守医院感染管理及医疗废物管理相关规定。②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。⑦、协助院感办兼职人员对本科室人员无菌操作技术、消毒隔离制度落实情况进行考核，定期汇总分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报。负责本科室人员预防和控制医院感染知识的培训和考核。⑧、保持病房整洁，做好病人、陪护、探视人员的管理工作。2、临床科主任在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。3、护士长在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。做好病人、陪护、探视人员的管理工作。⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。4、监控医师在医院感染管理中的职责①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作。③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作，及时将结果汇报给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。④、熟练掌握医院感染诊断标准，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医院感染病例报告卡》至院感办。⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作，做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办。⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，落实控制措施。5、监控护士在医院感染管理中的职责①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作。③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作。协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作。④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。⑤、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施。⑥、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和宣传工作。做好病人、陪护、探视人员的管理工作。6、医务人员在医院感染管理中的职责①、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。②、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。③、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。⑤、参加预防和控制医院感染知识培训。⑥、做好病人、陪护及探视人员的管理工作。四）、其他相关科室在医院感染管理中的职责1、医务科在医院感染管理工作中的职责

1）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助院内感染控制科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

2、护理部在医院感染管理工作中的职责

1）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2）、协助院内感染管理小组开展医院感染管理工作的督促、检查和指导。

3）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

4）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

3、后勤保障科在医院感染管理工作中的职责

1）、负责组织实施医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2）、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4）、对医用织物洗涤的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。4、药剂科在医院感染管理工作中的职责

1）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2）及时为临床提供抗感染药物信息。定期汇总全院抗菌药物使用量及费用，及时通报临床科室，并负责根据需要调整抗菌药物的购进。

3）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

4）、根据临床需要消毒灭菌消毒液采购的要求，进行审核、论证、招标和采购，监督进货产品的质量，并按要求登记。

5）、指导临床科室正确使用相关消毒液，接到使用异常的报告时，及时检查。

6）、提供必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。

5、检验科在医院感染管理工作中的职责

1）、负责医院感染常规微生物学监测。

2）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3）、当发生院内感染暴发流行时，配合院内感染控制办公室深入现场采集标本，进行流行病学调查及微生物鉴定，分析发病原因。

4)、做好院内感染微生物监测资料的登记、统计工作。

6、医疗废物管理专兼职人员职责

1）、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况；

2）、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作；

3）、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；

4)、负责组织有关医疗废物管理的培训工作；

5)、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；

6)、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。

7、污水处理工作人员职责

1）、操作人员要认真学习贯彻环保的有关政策、法律、法规，认真学习业务知识，树立高度环境保护责任感。

2）、严格按照操作规程执行，确保污水达标排放。

3)、了解设施中的设备性能作用，做好设备的保养和维护，一旦出现故障及时修理，并做好记录。

4)、认真填写运行记录，保证各项记录台帐完整和真实。

5)、保证消毒操作程序正常运行。

6)、定期对水质进行检查，确保消毒质量达到排放标准。

7)、保证消毒池的清洁卫生，注意安全。8、医疗废物暂存处工作人员职责：1）、工作时，必须佩戴必要的防护用品，按有关要求采取防护措施，佩戴工作牌，每年进行一次健康体检。2）、负责医疗废物暂存处的日常清洁、消毒处理和资料保管工作。3）、负责每日到各科室分类收集医疗废物，安全、规范运送暂时贮存处分类存放、保管，并做好登记。并检查、指导各医疗废物产生点内处置过程中各项工作的落实情况；

4）、负责与衡阳市医疗废物集中处置机构衡兴科技开发有限公司进行医疗废物的安全转移工作，交接手续规范，资料登记齐全。5）、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理及报告工作；

6）、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；

7）、负责及时处理医疗废物管理中的其他问题。

医院感染培训制度一、目的与形式为有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。对全院医护人员依据分阶段分层次，先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训。采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。二、医院感染知识培训的对象与要求1、医院感染管理人员认真学习和组织讨论国家卫健委、省健计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文件精神，参加医院感染学术交流会议，提升医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。2、医院感染兼专职人员①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。②、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施。学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。③、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。④、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行相关科研。⑤、每年至少参加一次省市级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。3、医护人员①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专兼职人员讲课）。②、认真学习相关知识及法律法规，了解医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。④、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐步将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。4、工勤人员学习并掌握与本职工作相关的预防控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配制使用及注意事项、多重耐药菌病例的消毒技术要求、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，并在工作中正确运用。医院感染专职人员每年组织培训授课至少1次；科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导。5、新上岗的医生护士及其他人员对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知识、医院感染诊断标准及病例的监测与上报，多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的要求等等。三、评价通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考评等进行综合评价，并将信息反馈给相关科室，限期整改，以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于日常诊疗护理操作中。

医院感染病例监测、报告与控制制度一、各级医师应认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，熟练掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，及早发现医院感染病例和医院感染流行暴发趋势，做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。二、凡住院患者由床位医师负责填写《医院感染调查表》，监控率达100％。楣栏部分在入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写相应项目。出院时将调查表填写完整，随病历归档。三、全面开展前瞻性监测，对每例住院患者实施全程医院感染监控。当住院患者发生医院感染时，需及时留取标本送检病原学药敏试验。床位医师应于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，上报院感办。医院感染专职人员及时对上报病例进行核实，并与临床医师沟通以明确诊断。四、院感办实施住院病人监控，并及时与临床医护人员进行沟通，以确诊医院感染病例。五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率统计工作。六、每月开展医院感染率统计一次，调查实查率≥96％，做好感染率调查总结与上报工作。七、每年开展目标性监测不少于2项。每季度对监测资料进行总结、分析，反馈并提出改进措施，对其效果进行评价，保存相关资料。九、出现怀疑同类感染病例时，临床科室应立即上报院感办。医院感染专兼职人员应于第一时间到达现场进行调查、核实、确诊，证实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，及时采取控制措施以遏制蔓延（具体见“医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与控制制度”）。医院感染暴发及医院感染突发事件的监测上报与控制制度一、医院感染二级监控组织应履行在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。医务人员应熟练掌握医院感染暴发定义、报告处置等知识，落实相应职责。二、科室监测与上报1、当短时间内出现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时，所在科室床位医生应立即报告科室负责人，同时填写医院感染病例报告卡，并加注“紧急报告”字样，科室负责人电话报告或派人将报告卡1小时内上报院感办。2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室报告后应于第一时间到达现场进行调查处理，采取初步控制措施。必要时立即报告分管院领导，然后根据调查情况初步判断分析决定是否启动应急预案。三、医院报告程序1、医院经调查证实发生以下两种情形时①、5例以上疑似医院感染暴发；②、3例以上医院感染暴发，应于12小时内上报县卫健局，并同时报告县疾病预防控制中心。县市级主管部门接到报告经调查核实后应当于24小时内上报省卫健委。省卫健委接到报告后，组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报国家卫健委：①、5例以上医院感染暴发；②、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2、医院经调查证实发生以下三种情形：①、10例以上的医院感染暴发；②、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染；应当在2小时内上报县市卫健局，并同时报告县市疾病预防控制中心。经市级专家调查确认后，2小时内上报省卫健委。省卫健委进行调查确认发生以上情形的，在2小时内上报国家卫健委。四、控制措施1、证实暴发或突发：院感办应立即开展流行病学调查，分析引起感染的因素，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病水平，则证实有暴发或突发事件。2、查找感染源：院感办和检验科应开展环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查，包括病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标本留存并报送上级微生物检验机构，以确定感染源。3、制定和组织落实有效的控制措施：院感办根据初步调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，制定相应控制措施。临床科室应积极配合，将控制措施有效落实到位，以切断传播途径，防止感染源传播和感染范围的扩大。随着调查的深入而不断获得新发现，及时调整控制措施，包括调整病人救治方案，正确消毒措施，隔离病人或保护易感人群，甚至暂停接收新病人等。4、分析调查资料，对病例的科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合分析并做出判断。5、医院感染暴发应急领导小组在接到报告后启动应急预案，及时组织相关部门协助院感办开展调查处理工作，指导和协调落实医疗救治和预防控制措施，从人力、物力和财力方面予以保证。根据实际需要组织有关专家提供技术支持，积极妥善救治患者，降低医院感染对患者的危害。6、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照新病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。五、在医院感染暴发或突发事件得到有效控制后，写出调查报告，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。

抗菌药物合理应用管理制度一、认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关文件精神和要求。二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设立抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。三、医务人员应掌握抗菌药物尤其联合应用的适应症，严格落实抗菌药物临床应用的基本原则，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。四、抗菌药物临床应用实行分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物处方权限。五、护士应掌握各种抗生素的药理作用和配制要求，正确执行正确的医嘱，并密切观察病人用药后的反应；药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实，定期为临床医务人员提供抗生素信息，以供临床选药参考。六、重视病原微生物检测，力争早日开展病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。医师应合理选用抗菌药物，促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。七、注重综合措施，预防医院感染。医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素，应纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为，通过加强医院感染控制的环节管理如缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制术中血糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。八、医师和药师应积极参加医院举办的抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高抗菌药物合理应用意识。九、各临床科室应落实签署的“抗菌药物临床合理应用责任状”，根据医院抗菌药物临床应用控制指标，对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。十、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药，严格掌握使用指征，适应症明确。护士根据抗菌药物药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后反应，必要时向床位医生报告。十一、加强监督检查，院感办参与每月对抗菌药物临床应用情况开展的调查，评估抗菌药物使用合理性，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。

抗菌药物分级使用管理措施为深入贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理规范》及《合理使用抗感染药物管理制度》，加强我院合理应用的管理，现对临床抗菌药物使用管理提出如下要求：一、抗菌药物临床应用的基本原则治疗性应用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。预防性应用：用于预防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一时间段内可能发生的感染。不宜长期连续应用。外科手术应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1、清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工晶体植入等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物。3、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。二、抗菌药物实行分级管理1、分级原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。

（1）．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（2）．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

（3）．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。2、分级管理办法（1）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”的抗菌药物处方；原则上主治或以上医师有权使用“限制使用”的抗菌药物；副主任或以上医师有权使用“特殊使用”的抗菌药物。急诊、有药敏试验结果或其它特殊情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应有相应的病程记录。临床医师使用“特殊使用”的抗菌药物须有副主任或以上级别医师的签字或查房意见，并有相关的病程记录，否则视为不合理应用。三、抗菌药物合理应用的监测医务处、药剂科和医院感染管理科定期检查，对未按规定应用抗菌药物的科室和医师进行公布，并作为医疗质量管理考核内容之一。

本院抗菌药物使用目录类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素美洛西林钠哌拉西林／舒巴坦氨苄青霉素阿莫西林阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林头孢菌素类头孢氨苄头孢噻肟头孢呋辛（酯）头孢曲松头孢羟氨苄氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素酰胺醇类氯霉素眼药水大环内酯类红霉素眼膏阿奇霉素罗红霉素依托红霉素林可胺类林可霉素

克林霉素喹诺酮类左氧氟沙星硝基咪唑类甲硝唑替硝唑抗真菌药制霉菌素咪康唑

消毒隔离制度一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊疗、护理技术操作时必须戴口罩。二、遵循无菌技术操作基本原则，熟练掌握基本诊疗操作技能，落实手卫生制度。三、严格遵守消毒灭菌原则。凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。四、根据物品的性能，消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品宜采用低温灭菌方法。化学消毒应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。感染朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体的患者宜使用一次性诊疗器械和物品，使用后双层密闭封装焚烧；被污染的重复使用器械和物品的消毒灭菌应符合相关要求。六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜存放、柜内清洁，不得与其它物品混放。七、严格执行标准预防，根据疾病的传播途径，落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离与预防措施。隔离标识张贴正确，做到三统一。八、、十、病区保持清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，。清洁用品应分区域使用、清洗消毒与存放。84消毒液的配制比例及配制方法有效氯含量㎎∕L（比例）稀释后液体量1000毫升原液+清水稀释后液体量2000毫升原液+清水稀释后液体量5000毫升原液+清水稀释后液体量10000毫升原液+清水250（1：200）5+99510+199025+497550+9950500（1:100）10+99020+198050+4950100+99001000（1:50）20+98040+1960100+4900200+98002000（1：25）40+96080+1920200+4800400+9600

无菌技术操作规范一、操作区域要清洁宽敞，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动。二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把全部头发遮盖，修剪指甲并洗手。三、无菌物品不可暴露于空气中，须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥。无菌包掉落在地、误放不洁之处、包布有破损、湿包或有明显水渍的包不可作为无菌包使用。四、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其它物品不可跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。如怀疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得继续使用。五、无菌区的边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若接近污染区的边缘其无菌性被怀疑。六、取无菌物品要用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经无菌容器内取出，虽未使用，也不可再放回，应重新灭菌处理后方可使用。取远处物品时，应连同容器一并转移，就地取用。七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。八、无菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。打开无菌包前，要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况，以及包布是否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡是否达到灭菌要求。九、一套（件）无菌物品只能供一个病人使用，避免交叉感染。十、无菌物品保存原则：1、无菌物品放置专柜，标识清楚；柜内保持洁净、干燥，不得与非无菌物品混放。2、无菌物品按灭菌日期先后顺序排列，分类放置、摆放整齐。3、定期检查无菌物品有效期。环境温度低于24℃、相对湿度低于70％时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为14d，环境达不到标准时，有效期为7d。一次性纸塑袋和医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。4、无菌物品一经打开应在24小时内使用，过期应重新灭菌。须注明开启使用日期、时间。5、无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过24h须更换并重新灭菌，注明使用日期、时间。6、干燥使用的无菌持物钳（镊）及容器每4小时更换。7、已打开使用的无菌溶媒溶液有效时间为24h，注明开瓶日期及时间。8、无菌盘保持干燥，有效时间为4小时。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、临床各科室必须严格按照要求定期对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。灭菌效果监测合格率100％，不合格物品不得使用。监测方法符合要求。二、环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。1、空气净化效果的监测：2、各类环境空气、物体表面、卫生手消毒（外科手消毒）细菌总数标准：环境类别标

准空气（沉降法）Ⅰ类环境洁净手术室手术区周边区≤5cfu/cm2卫生手消毒≤10cfu/cm2外科手消毒≤5cfu/cm2百级手术间万级手术间Ⅱ类环境≤4cfu/15min·直径9cm平皿≤5cfu/cm2Ⅲ类环境Ⅳ类环境≤4cfu/5min·直径9cm平皿≤10cfu/cm2卫生手消毒≤10cfu/cm2三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必须≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。化学监测：应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测；用于内镜的消毒剂必须每日使用前进行监测。四、紫外线灯管消毒、监测及注意事项

一）、紫外线灯管消毒

1、消毒前用无水酒精擦拭灯管（每周2次或根据有关规定和实际情况）。2、根据灯管的剂量进行计时消毒。

二）、紫外线灯管监测（每1-2月监测一次，每根新灯管在使用前监测）必须使用既有强度又有剂量的监测指示卡。

1、采用有剂量和强度标志的监测卡

2、先测定灯管的强度和剂量3、强度的测定

：灯管开启5分钟（稳定）后，将监测卡放在灯管下（垂直距离）1米处，照射1分钟，观察指示卡变色的程度，确定其强度。

4、剂量的测定：强度测定后，继续照射，直到指示卡的颜色达到“杀灭细菌繁殖体”的颜色程度，为其照射剂量。

三）、监测卡的标示1、强度标示：无须标示“合格”字样，只须标示实际剂量。如：70uw、100uw、>70uw<100uw等。

2、剂量标示：当指示卡的颜色变为“杀灭细菌繁殖体”的颜色程度时，所用的照射时间则为此灯管的照射剂量。

四）、监测及记录

1、紫外线消毒记录

记录时间（1）消毒时间

为实际消毒时间

（2）累计时间

为此灯管自使用以来的累计时间，但应注意：更换新灯管时，使用前应作好监测并在登记本上标示。2、消毒监测登记

是否更换或消毒，可以用打勾的方式记录，但监测不能用打勾的方式记录，必须填写“合格”字样。看清位置在填写，不能随便应付。3、环境监测资料每月有监控员采样后，送检验科细菌室，培养结果出来后，又检验科反馈到院感科及各临床科室。各科室接到反馈资料后由监控员粘贴在院感登记本上。

4、紫外线灯管监测卡，每次监测后同样要粘贴在登记本上。五、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员熟练掌握监测方法及标准，操作规范，有效保证监测质量。对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督。对已采取的消毒隔离措施，根据监测结果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险因素，确保医疗质量和医疗安全。

消毒药械管理制度一、医院感染管理小组负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理小组处理。二、采购部门负责查验相应证件,应掌握消毒药械的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册，记录齐备，有关资料报医院感染管理小组备案。三、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购各类消毒药械；四、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件/消毒产品安全评价报告。同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告。进口产品须有生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。五、各临床科室应准确掌握本科室消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、使用方法、更换时间、影响灭菌或消毒效果的因素等等，发现问题，及时报告院感办予以解决。六、医务人员应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。开启使用的碘伏（500ml瓶装）、酒精（500ml）、应注明开启时间，有效期7天。七、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；采用化学消毒的医疗器材，使用前应用无菌水充分冲洗以去除残留。严禁使用过期、失效的消毒剂。九、紫外线灯管日常使用、维护保养符合要求。十、应加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械的监督检查，确保消毒产品使用安全。一次性使用无菌医疗用品采购、验收、出入库和使用管理制度一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由衡阳县卫健局指定采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。二、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登表》及卫生许可证，而且要出示“三个报告”即高分子产品质量监督中心出示的产品安全性能检测报告、企业自测报告及临床使用报告，并与供销商签订质量保证合同。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进口），相关资料报院感管理小组留档保存，不得购置无证和伪劣产品，严格把好质量关。三、采购部门必须对每次购置产品进行严格质量验收，订货合同、发货地点及货款回寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及失效期；进口的一次性无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识，验收合格方可入库。四、采购部门专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。发放至科室使用时应按先进先出、发陈留新的原则，使用科室填写领用清单，库房建立出库流水明细，双方签字登账出库。医用计量器具，必须检查核对《计量合格证》后才能发放使用。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和院感办，由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理。对如果晶体、疝气垫等植入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录至少应包括：患者姓名、产品名称、产品数量、规格型号、灭菌批号（对无菌医疗器械）等必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、采购部门及时处理。八、一次性无菌医疗用品应一次性使用，不得重复使用。九、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由使用科室到采购部门领取后规范使用和管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物集中无害化处置。十、院感办应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、备案证件、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度检查一次，确保使用安全。十一、对违反本规定造成的后果，将追查有关人员的责任。

手卫生管理制度一、对医院职工包括医、护、药、技、工等开展知识培训，提高手卫生意识。二、医务人员应遵循手卫生指征，正确、规范进行手卫生。三、医务人员根据岗位不同熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。四、工作期间不应戴假指甲、留长指甲及佩戴戒指、手镯等饰物，保持指甲及其周围组织清洁。五、配备的流动水洗手水龙头，医务人员应正确使用，洗手池保持清洁。洗手液盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换，过期不得使用。六、快速手消毒剂放置数量充足、便捷取用。外科手消毒剂的出液器应采用非手触式。速干手手消毒剂开启使用时应注明时间，有效期30天。七、科室根据需要配备合适的干手设施，包括干手纸巾或无菌巾。干手纸巾应数量充足，保证使用。外科洗手后使用无菌巾干手及手臂，应一人一用一灭菌，无菌巾和盛装容器每次使用后清洗灭菌。八、根据不同操作需要，选择合适种类和规格的手套。脱去手套后应当洗手。一次性手套不得重复使用。九、做好工作场所的提醒工作如张贴洗手流程图示、温馨提示、海报等等。十、根据要求开展手卫生消毒效果的监测，结果符合要求。当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行目标菌监测。十一、做好病人及家属的手卫生知识健康教育宣教工作。十二、采购部门购入的手卫生用品应证件齐全，存放符合要求，不得向科室发放变质、过期产品。后勤做好洗手设施的巡查维修保障工作，以保证正常使用。

医疗废物管理制度1、医院成立医疗废物管理小组和指定专兼职管理人员。

2、医院感染管理小组对全院医疗废物处置的环节进行监督和指导，医务科护理部等职能部门和临床科室负责人积极配合，做好各自管理范围和环节的医疗废物处理工作。

3、严格按照“谁使用、谁主管、谁污染、谁负责”的原则，各医疗废物产生点必须设兼职管理员进行管理，在医疗废物产生源头做好分类工作，严禁将生活垃圾和医疗垃圾混装。

4、各科室医疗废物分类收集、暂时储存、运送与处理符合管理规范。

5、相关职能部门指定专兼职回收人员按要求做好全院医疗废物的收集、运输和临时存放工作。禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。

6、医院对专兼职回收人员进行医疗废物处置和防护知识培训，对各医疗废物产生点的分类收集情况进行检查、统计，将医疗废物的分类、收集、运输、存放等各项工作的职责细化并落实到人。

7、医疗废物专职回收人员工作时，必须佩戴必要的防护用品，按有关要求采取防护措施，佩戴工作牌。

8、专职回收人员每日收集医疗废物1~2次，在废物产生点必须做好双方交接登记手续，在废物袋上挂应的标识牌。

9、密闭式（容器、塑料袋均应封口）运送医疗废物，严禁超载运输，防止有害物质泄漏或掉落造成危害。

10、禁止在非收集、非临时存放点倾倒、堆放医疗废物。在处理医疗废物过程中，不能将医疗废物和非医疗废物混合，如有混合，整个混合物按医疗废物处理。

11、医院设置西南一排四房为医疗废物固定临时存放点，配备暂时存放设施，设备，存放容器必须加盖，不得露天存放，存放点必须加锁，设专人管理。医疗废物暂时存放不得超过2天。医务人员职业卫生防护制度一、医务人员在进行各项医疗活动时，必须严格遵循标准预防的原则。二、医务人员必须严格遵循各项诊疗操作规程，正确操作，减少各种职业暴露的机会。三、科室应根据岗位、工作需要配备相应职业防护用品，包括：（普通、医用防护或外科）口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、护目镜（面罩）、隔离衣、防水围裙（或罩袍）、防护鞋、隔热手套、洗眼装置等。四、在进行有可能接触血液、体液、污物、气溶胶、医疗废物等各种操作时，必须按程序正确使用防护用具。五、使用热力消毒灭菌、液体化学消毒灭菌、紫外线消毒时应穿戴相应防护用品，以免造成烧伤、灼伤、皮炎或对皮肤黏膜的损伤等。气体化学消毒灭菌时，使用环境应通风良好，严防发生燃烧和爆炸。六、在操作具有感染性实验材料或具有毒性药物时，需在生物安全柜内进行操作或配制。生物安全柜规范使用，保持清洁。七、疑有朊毒体、气性坏疽或突发不明原因病原体感染时，必须按卫生行政部门相关要求或规范进行消毒隔离和职业防护。八、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，及时做好伤口处理。按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。九、对医院职工和新上岗人员进行全员职业暴露与防护知识培训，使医务人员充分认识职业暴露的危害和防护的重要性，规范操作程序，增强自我保护意识。十、高危部门的医护人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。传染病疫情报告管理制度一、总则

（一）目的

1、提高传染病监测的敏感性和疫情报告的及时性，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。

2、提高传染病疫情监测报告质量，及时、准确地掌握传染病的发病情况和流行病学分布特征，为制定科学、有效的预防控制措施提供依据。

（二）依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规，《突发公共卫生事件应急条例实施细则》、《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》等规范性文件，制定本制度。

（三）疫情报告及信息管理工作的原则

1、按照“网络直报，逐级审核上报，分级管理，分级负责，属地化管理，依法报告，依法管理”的原则。传染病报告实行谁接诊，谁报告，监测病例遵循属地管理。

2、任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。

（四）适用范围本制度适用于乡村级卫生医疗机构（卫生所、个体诊所），各负其责，实施传染病疫情监测信息的报告。

二、传染病疫情监测信息报告管理制度

（一）组织管理

卫生院按照专业分工，承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测、信息报告与管理工作，具体职责为：

1、按照属地化管理原则，卫生院负责对行政辖区内的突发公共卫生事件和传染病进行监测、信息报告与管理；负责收集、核实辖区内突发公共卫生事件、疫情信息和其他信息资料；设置专门的举报、咨询热线电话（6818023），接受突发公共卫生事件和疫情的报告、咨询和监督；设置专门工作人员搜集各种来源的突发公共卫生事件和疫情信息。

2、建立流行病学调查队伍，负责配合开展现场流行病学调查和处理，搜集密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。

3、负责传染病监测信息网络维护和管理，疫情资料的报告、分析、利用与反馈；开展技术指导。

4、负责人员培训与指导，对下级卫生工作人员进行业务培训；对卫生机构的疫情报告管理工作进行技术指导。

（二）传染病疫情报告信息审核

1、卫生院防保科每天应进行疫情信息网络监控；一旦发现传染病病例异常增加、罕见传染病病例、突发公共卫生事件等相关公共卫生信息，及时向相关部门报告，并为业务科室及时提供传染病疫情信息。

2、疫情管理人员每日应分别登录系统进行审核确认与查重。

3、疫情工作人员必须24小时保持疫情电话通讯畅通，节假日将疫情报告电话转接办公室电话上，同时保证24小时信号通畅。

（三）传染病疫情报告的通报

传染病疫情的通报与公布，按卫生部《法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息发布方案（试行）》执行。

1、定期向上级卫生行政单位、政府和有关领导报告并通报本级法定传染病疫情信息、突发公共卫生事件、周边省份和地区传染病疫情等相关信息。任何单位和个人对传染病疫情，不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

2、发现甲类传染病、按甲类管理乙类传染病以及不明原因疾病爆发等未治愈的传染病病人疑似病人离开报告所在地时，应立即报告当地卫生行政部门，同时报告上级疾病预防控制中心；经卫生行政部门批准后，将该病人的相关信息以最快的通讯方式向其到达地的疾病预防控制中心进行通报。

3、卫生院当辖区内发现动物间和人间发生的人畜共患传染病（鼠疫、人感染高致病性禽流感、狂犬病、炭疽、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、黑热病、包虫病等）暴发、流行时，及时向辖区畜牧站报告（专报），并在疾病流行期间互相通报各有关疫情信息。

4、卫生院传染病疫情信息管理专职人员根据中国疾病预防控制中心要求每月对《疾病监测信息报告系统》的疫情数据进行统计分析，主要内容有法定传染病监测分析、各类传染病分析、突发公共卫生事件监测分析、报告及时性评价和重点提示五大部分。

（四）突发公共卫生事件报告程序、时限及内容

1、报告程序防保科接到电话、传真或在《突发公共卫生事件报告管理信息系统》发现甲类及甲类管理的乙类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、其它乙类及丙类传染病疫情暴发、流行时，及时对疫情报告进行核实、分析，同时填写《突发公共卫生事件电话记录表》后，报相关部门。

2、报告内容主要报告内容有疫情发生基本情况（发生地点、波及范围、波及人数、可能传播途径等），疫情发生简要经过，当地卫生机构对疫情处理措施等。

3、报告时限从防保科接到疫情，报告到疾病预防控制中心，整个过程在1小时内完成。当辖区内发现甲类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人及重大突发公共卫生事件时，按照国家有关规定于2小时内向相关部门进行报告。

1）对甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病如突发原因不明的传染病，以及卫生部规定的不明原因肺炎病人，应在2小时内完成网络直报。

（2）对其他乙类传染病病人、疑似病人，伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾的病原携带者，卫生部列入乙类传染病管理的其他传染病病人、疑似病人，省级人民政府决定列入乙类传染病管理的其他地方性传染病病人、疑似病人，应在24小时内，通过网络进行信息的录入报告。

3）对丙类传染病病人、疑似病人，应在24小时内，通过网络进行信息的录入报告。

（六）调查

卫生院接到甲类传染病、传染病非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的疑似病人、病原携带者及其密切接触者等的疫情报告后，应立即派专业人员赶赴现场进行调查。接到乙类、丙类传染病暴发、流行疫情报告后，应在12小时内派专业人员赶赴现场进行调查。

（七）卫生院及有关科室和个人应遵照执行《中华人民共和国保守国家秘密法》和《中国疾病预防控制信息系统用户与权限分配管理规程》（试行）有关规定，分配给科室的疫情信息查询帐号及密码指定专人负责管理，并将负责人名单报信息管理科疫情室备案，如发现帐户和密码信息泄露，请立即报告疫情室，以便及时采取补救措施，否则，后果自负。

（八）根据《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定，切实履行法律赋予的责任，疫情资料对外公布须按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定执行，任何人不得随意对外泄露疫情资料，如有违反者将依法追究责任。

（九）质量控制

卫生院负责责任范围内的疫情报告管理工作，应提出工作要求，部署工作任务，承担疫情资料收集、上报和反馈工作。对辖区内个体诊所和下级卫生所的疫情报告工作进行培训、业务指导和督促检查。

（十）奖惩措施

各级卫生医疗机构（个体诊所）有下列行为之一的，追究其行政责任和刑事责任：

1、瞒报、缓报、谎报发现的传染病病人、病原携带者、疑似病人的；

2、未按规定建立专门的流行病学流行队伍，进行传染病疫情的流行病学调查工作；

3、在接到传染病疫情报告后，未按规定派人进行现场调查的；

4、未按规定上报疫情或报告突发公共卫生事件的。

各责任报告单位对周末及节假日加班进行疫情报告、监测和分析的工作人员，应按照国家有关法律法规安排补休并给予补贴。

三、计算机管理制度

1、卫生院计算机室应指定专人负责，确保软硬件设备的正常运转；

2、定期进行系统软件与硬件的维护，定期查毒，做好数据备份工作；

3、禁止安装与工作内容无关的软件，已正常运转的软件不得随意修改程序或相关参数；

4、严禁未经检查的软件或数据文件上机操作或上网下载来源不明的软件，避免病毒感染；

5、妥善保管软硬件设备资料，外借资料应登记并及时收回；

6、增强安全意识，注意机房防火。下班前应注意检查水电开关和门窗安全；

7、保持计算机室整洁与卫生，室内严禁吸烟和放置。

四、疫情资料管理保密制度

1、做好疫情资料的安全保密工作，疫情资料要存放于资料柜内并由疫情资料管理人员专人保管。

2、未经卫生部和卫生部授权公布的甲类传染病疫情和暴发性大流行的疫情病例数不准在报刊公开报道。

3、任何外单位人员来中心了解、采访有关疫情，需持有来人单位和县卫健局的证明，并经卫生院领导同意，方可进行；任何人不得擅自向新闻传媒机构的记者人员透露疫情。

4、凡未单位领导批准，不得将疫情资料复制或借出。

5、疫情保密性文件或资料的存档和销毁，应经卫生院领导批准，统一有关规定处理。

6、自觉接受保密检查和监督。

五、网络管理与维护制度

1、卫生院负责网络管理、使用及维护，制定相应的制度，加强对信息报告系统的管理。对下级机构提供技术培训和业务指导。

2、未经单位同意，不得将有关服务器、工作站上的系统软件、应用软件、数据资料向外网传递或转录。

3、防保科负责各自的网络帐号、密码管理，并注意保密，不得将帐号和密码转告他人，也不得以他人身份登录网络。

4、网络管理员要对网络运行情况进行记录，并对各自的网络系统、计算机软硬件系统及网上信息资源进行严格管理。

5、任何单位和个人不得在卫生信息网或借助其联网计算机发布、传播反动、色情或有害公共道德的信息。

6、严禁向网络上传来历不明或可能引发病毒感染的软件，系统管理员应定期使用公安部门指定的杀毒软件检测病毒。

六、疫情安全管理与保密制度

1、树立保密意识，定期检查各项安全保密措施，发现隐患及时报告、及时采取措施；

2、信息安全保密管理实行领导负责制，分管领导应负责督促、检查本单位的计算机安全保密措施，疫情资料要存放于资料柜内并由疫情资料管理人员专人保管，凡未经单位领导批准，不得将疫情资料复制或借出；

3、网络管理制定访问权限控制，专人负责密码管理，超级密码定期更换；

4、涉密信息须指定专人在专用机上处理，按密级要求采取相应加密措施并妥善处理存储介质的信息痕迹；

5、涉及国家机密的计算机信息处理，应符合国家保密局制定的工作规范和要求。医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。4、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。9、按《医院感染报告制度》执行。10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度（一）重点部门医院感染管理制度1、普通病房医院感染管理制度②、严格执行医务人员手卫生管理制度。③、严格遵守无菌技术操作原则。凡进入人体无菌组织、器官或接触人体破损皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活卫生用品个人专用，不得交叉使用。④、病人被服应保持清洁，应一人一更换，住院时间长时应每周更换，遇污染时及时更换；被褥、枕芯、隔帘、床垫应定期清洗、消毒，污染后及时更换清洗消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。⑤、对床单元（含床栏、床头柜等）的物体表面每天清洁，遇污染时先去除可见污染物，然后再清洁消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。⑥、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、面罩等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水且每24小时更换。⑦、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。⑧、认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。医疗废物严禁与生活垃圾混放。确诊传染病病人或疑似传染性疾病病人的生活垃圾按照医疗废物处置，应用双层黄色包装袋盛放。⑨、擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾、拖把及保洁手套应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥备用。2、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度①、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确。物品固定放置，保持整洁。②、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度。③、无菌物品与非无菌物品分开存放，专柜存放。无菌物品包标识清楚、正确，按灭菌日期由远至近依次放入专柜，有效期内使用。④、一次性使用医疗用品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，有效期内使用，不得重复使用；使用后应按规定分类处置。⑤、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部和院感办。使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和医学装备科及时处理。⑥、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，有效期内使用；小瓶装碘伏、酒精注明开启时间，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更换2次，同时灭菌容器，尽量现用现配。⑦、注射、治疗时铺无菌盘。抽出的药液、开启的静脉输入无菌溶液超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用，并注明开启时间；提倡使用小包装。⑧、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。⑨、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车、护理车等应配有快速手消毒剂。⑩、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；操作完毕应认真洗手或卫生手消毒。⑪、规范处置医疗废物，坚持就地分类原则，避免二次分类。医疗废物严禁与生活垃圾混放。⑫、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等)，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。3、产房、母婴室的医院感染管理制度1）、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。便于管理。

①、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、更衣室，污染区内设置污物间、卫生间等。

②、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

③、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

2）、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0、5－1m2

。①、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

②、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

③、婴儿用药水、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

④、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

⑤、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

⑥、母婴出院后，其床单元及所有用物，应彻底清洁、消毒。4、检验科的医院感染管理制度1）、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染防控方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。2）、科室必须成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，监控员一共2人组成。3)、指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作。指导医师合理选药。4)、工作人员工作时必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。5)、使用合格的一次性检验用品，用后按医疗废物分类处理。6)、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，对每位病人操作前应洗手或手消毒。7)、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后的使用时间不得超过24小时。8)、工作器具应及时消毒、清洗。9)、检验人员结束操作后应及时洗手。10)、每天对空气，物表及地面常规消毒，在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇到场地、工作服或体表污染时应及时处理，防止扩散，并