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文档简介

医疗事故技术鉴定申请书申请人基本情况姓名：性别：年龄：职业：联系方式：身份证号码：申请鉴定的医疗事故情况患者姓名：性别：年龄：医疗机构名称：就诊日期：就诊科别：主要病史：诊断：手术名称：手术时间：手术医生：主要检查结果：医疗事故发生时间：医疗事故发生原因：医疗事故类型：申请鉴定的具体问题请具体描述申请鉴定的具体问题，包括但不限于以下方面：诊断是否准确，是否存在漏诊或误诊等问题；手术是否符合规范，是否存在手术操作不完整、手术痕迹未消失等问题；术后是否按照规定进行护理，如合理安排床位、适时更换伤口敷料等；药物是否使用规范，如用药时间、用药量等；医疗器械是否使用规范，如是否经过消毒、是否存放妥善等；医疗记录是否完整、准确，如是否记录相关病历、医嘱、护理措施等；是否存在医务人员工作疏忽、不尽职责等问题；申请鉴定的要求请具体阐述申请鉴定的要求，包括但不限于以下方面：鉴定机构：鉴定标准：鉴定请求的期限：鉴定费用的支付方式：鉴定报告的格式和内容：申请人签字我保证，以上填写的信息及附带材料均真实、准确，如有谎报，愿意承担相应的法律责任。申请人签名：日期：

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