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文档简介

工伤赔偿申请书申请人信息：姓名：性别：身份证号：联系电话：家庭地址：邮政编码：工伤发生时间：工伤发生地点：工伤事故经过：申请原因：本人因在工作期间受到伤害而导致身体健康受到严重影响，现在向公司提出工伤赔偿申请，具体原因如下：工伤事件发生前，本人在公司工作期间遵守公司相关规定，并且遵循相应的防护措施；工伤事件发生时，本人正在履行岗位职责，与公司工作相关，非因本人自身原因导致的事故；工伤事件发生后，本人已经进行了相关的医疗治疗，并被诊断出严重受伤的状况。申请内容：医疗费用：根据公司相关规定，申请公司支付本人在医院就诊所产生的全部医疗费用，包括但不限于医疗用具、检查费用等，总计为人民币（具体金额）元。护理费用：根据公司相关规定，申请公司支付本人住院期间的护理费用，总计为人民币（具体金额）元。误工费用：根据公司相关规定，申请公司支付本人因伤导致的误工费用，每天费用为人民币（具体金额）元，总计（具体天数）天，总计为人民币（具体金额）元。残疾赔偿金：根据公司相关规定，申请公司支付本人因伤导致的残疾赔偿金，具体金额为人民币（具体金额）元。申请附件：本人的身份证明文件复印件；医院的诊断报告和治疗证明；工伤事故的证明文件。申请人声明：本人保证以上申请内容真实、合法、有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。申请人签名：（申请人在此空白处签字）日期：（申请日期在此空白处填写

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