以执业医师考试为导向的儿科学临床实习教学改革

以执业医师考试为导向的儿科学临床实习教学改革

摘要：儿科临床实习是医学生从纯理论学习到日常临床工作的过渡期，是儿科临床医学教学中不可缺少的关键阶段。当前在儿科学实习过程中往往存在缺乏系统规范的教学指导，学生不适应临床实际情况，学习被动，实习机会有限，教学方法单一，缺乏标准化的培训或考核方法等问题。针对现状，迫切需要进行儿科临床实习的教学改革，以执业医师考试为导向，需对儿科实习医师开展医德医风教育，参考临床执业医师考试编写实习大纲，开展多种教学手段及临床技能培训，规范化考核，而且需要加强师资培训，稳定教师队伍，强化儿科实习在医学教学及执业医师考试中的重要性，可以稳步提高儿科学实习效果。Keys：执业医师考试，儿科，临床实习，教学改革临床执业医师考试是每个临床医师的必经考试之路，根据《中华人民共和国执业医师法》，从法律上规定了医师行业的准入资格[1]。医师资格考试分为实践技能考核和医学综合笔试两部分组成，近年来，随着医师准入门槛的逐年提高，执业医师资格考试通过率呈逐渐下降趋势，尤其是在基层的医院，执医考试通过率普遍不高[2]。因此在综合三甲医院中，承担越来越多的培养合格医生的教学任务，医学生只有在医学理论基础知识，技能操作，人文关怀，临床思维等全方面培养下才能获得临床执业医师资格，最终成为合格、社会需要的医学人才。儿科医师短缺是我国目前医疗环境的严重现象，《中国儿科资源现状白皮书》显示，最近3年，我国儿科医生流失人数为14310人，占儿科医生总数的10.7%。此项调查主要针对全国13002家医疗机构的135524名儿科医生，分析发现每万名儿童仅仅只有6名儿科医生，与发达国家相差盛远，最重要的一点是，研究者还发现儿科医生的能力存在区域性的差异，在西部地区，每千名儿科医生的数目仅为0.3左右[3]，而且儿科医生学历层次不高，很多不具备执业医师资格证，在当今三胎政策全面放开的背景下，未来对儿科医生的需求会越来越大，因此完整的儿科医师培训体系仍有待建立[4]。儿科的临床工作繁忙，因此对临床实习教学也具有一定的特殊性，本文拟探讨以执业医师考试为导向的儿科学临床实习教学改革，最终提高儿科医学生的执医考试通过率，培养更多合格优秀的儿科医生。一、儿科临床实习面临的主要问题：

儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学学科,是临床医学的一个重要分支学科,属于临床医学专业的核心课程。但是由于现在很多临床医学生对儿科专业不感兴趣，特别是在儿科临床实习过程中，态度不积极，对儿科抵触情绪，因此导致其执业医师考试通过率低。分析原因包括缺乏系统规范的教学指导；儿科医生短缺”和儿科医生流失现象已成为不争的事实，近年来，随着二胎、三胎政策的全面放开，我国儿科医生的鸿沟将进一步拉大，儿科医生的临床工作负担将日益增加[5]。此外，各大医院绩效管理制度改革的不断推进，使得临床带教教师不得不把工作重点放在提高效益和职称晋升等方面，繁重的工作负担影响了带教教师在临床教学上所花的时间和精力，同时也严重影响了实习质量和教学效果。目前，许多教师采用传统的带教方法。也就是说，用带教的方法引导患者到病房，老师一边查房一边示范病史询问、检查、与家长沟通的方法，涉及操作项目，老师在治疗室一边操作一边讲解流程和注意事项。有研究表明，这种教学方法对于提高学生学习兴趣，培养他们的临床思维、医患沟通等能力，往往事半功倍。2.导师没有参与实习生早期的理论教学，学生的理论水平参差不齐，不能适应实际情况；

由于部分在临床带教老师没有参与医学生的理论教学授课，而且本科教学期间，由于各种原因，导致医学生的理论水平参差不齐，在临床实习过程中，不能跟上带教老师的授课的实际情况，这样导致在实习过程中，部分儿科医师的积极性不高，没有达到实习的预期目标。3.部分学生实践意识淡薄，学习积极性低，学习被动；

由于儿科临床工作特殊性，临床工作强度大，风险高，劳动报酬低等特点，导致大量以学生不愿意选择儿科，对儿科缺乏学习兴趣，而且对于实习医生来说，面临考研和就业的双重压力，花费在临床实习的时间就更少，甚至对儿科出现厌学情绪，因此导致儿科临床实习效果欠佳。4实习生实习技术不熟练，患者对医生的批评，导致实习机会有限；

当今社会由于广大家长对生病患儿的重视程度增强，因此对临床诊疗要求进一步提高。很多患儿家属对低年资及实习医生缺乏信任，及时有带教老师在旁指导，也聚集配合诊疗活动。使得医学生在儿科实习期间，很难获得动手机会，临床实践能力得不到锻炼和提高[6]。进一步打击儿科实习医师的积极性。5.临床实践教学资源难以满足随着招生人数的不断扩大，学生人数成倍增加，各医药院校都存在师资力量不足、教育设备、教育资源不足的问题。另外，随着患者权利保护意识的提高，临床教育中用于学生教育的事例大大减少，实践资源明显不足，无法达到教育目的，学生的实践能力不足。学生在学习理论知识的同时，不能对患者进行相关临床功能训练，临床理论教学与临床实践教学脱节，不能很好地培养学生的临床综合能力和临床思维能力。6.教师的教学方法和教学手段单一、缺乏创新意识目前多数儿科学教师仍采用传统的灌输式的教学方法，对现代教育技术和先进的教学模型不会应用，多媒体的使用主要起着板书作用，部分教师将过去的“照本宣科”改为“照影(投影)宣科”学生反映强烈。另外，临床实践教学师资队伍的自身素质不高，缺乏创新意识，在一定程度上影响了临床实践教学的质量。7.缺乏标准化的临床技能训练方法及考核办法临床实践教学中缺乏基本技能操作的统一性标准，教师在实验教学中的示教手法不一致,必然导致学生技能训练不规范，甚至存在错误。另一方面，由于缺乏统一的考核量化标准，在学生的技能考核中,每个环节都可能出现误差，考核成绩就会出现不公平、不公正、不合理的地方，从而在一定程度上影响了学生技能训练的积极性。二、儿科学临床教学改革采取的相应对策1.开展医德医风教育，调动临床医学生对儿科的积极性。

带动临床医学生对儿科专业的积极性，是儿科学专业的重要任务，也是每个儿科学专业老师的责任，这样才能源源不断为儿科学注入新生力量。而临床实习是医学生走向临床的第一站，因此，学生入科后进行医德医风和思想医师教育，要求医务工作者具有良好的职业道德、责任性、团队协作精神。首先，在学生入科以前，递交1份自我总结，包括学历，专业，理论知识薄弱点，期望重点学习内容等，按照学生特点选择带教老师。其次，学生入科后，与学生建立良好的合作关系，在传授其临床知识的同时，着重培养其责任感，职业道德，以及团队协作精神，必须让学生充分认识实习的重要性，树立正确的实习态度，让其了解儿科与其他专业的不同性，充分了解学科性质。2.参考临床执业医师考试编写实习大纲临床执业医师是实习考核的重要手段之一，实习期间的收获如何，往往和执业医师考试成绩相关。因此，针对儿科实习内容，需要提前根据执医考试要求，编写实习大纲，在实习大纲中列出每阶段的实习目的，实习要求，实习内容等。在实习过程中，每位带教老师需知晓该实习章节中的重点内容，了解内容等。只有在完整的教学要求背景下，在实习中才能把握相关重点知识，学以致用，带教老师也会发挥自己所长，提高临床实习代缴效果。3.加强开展临床小讲座，教学查房等随着目前讲座及教学方式多样化，包括CBL，PBL，微信教学，思维导向图教学等多元化教学的运用推广[7-10]，对培养医学生临床思维具有重要作用。然而，在儿科临床实习过程中，由于带教老师的工作繁忙，大多小讲座及教学查房没有准时开展，因此，建议在实习过程中，对安排的讲座任务等应定期执行。其次，学生参与度不高，态度不积极也是没有取得良好效果的重要原因，故传统讲座有教师讲解，讲课内容长期不更新，亮点不够，导致学生兴趣匮乏。现在可鼓励由学生讲解，教师指导等方式进行，并引入最新的治疗方案，新技术，新理念，不仅激发学生的学习兴趣，而且可以促进教师队伍的提升，教学相长，相互促进。4.加强临床技能的培训

儿科由于其特殊性，实习医生上手操作机会较少，因此，在教学过程中应多运用模拟人进行时间，结合理论知识，定期进行培训，如心肺复苏，腰椎穿刺术、骨髓穿刺术等。而临床工作中实习医师需协助带教老师完成一定量的技能操作工作，并且要求达到一定的操作数量。而且在不同专业组，可以进行不同技能操作的培训，根据大纲要求进行培训，这样才能稳步提高临床技能操作。5.阶段性进行考核，根据结果探寻问题所在

根据执业医师实践技能考核的特点，加强对学生临床操作技能的考核，利用多媒体实验室对学生临床操作技能进行多站考核。实习前要在大厅对学生进行全面考核，考核不合格者毕业前要进行集中培训，操作考核合格后才能在实习基地实习。学生毕业考试除理论考试外，还应进行全面的操作技能考试。操作技能考试主要按照执业医师资格考试的方法进行，两项成绩各占50%。临床操作技能考试不合格者，无论其理论成绩是否合格，均不能毕业。6.提高带教队伍的稳定性，进行教师队伍梯队建设儿科由于工作量激增，医患矛盾日益增加，工作压力越来越大，实际情况、医生离职、儿科研究生就业时选择其他专业等，逐年增加。如何稳定教师队伍，加强教师综合能力，引进外来高科技人才，进行教师阶梯建设，是儿科实验室面临的考验。教师是教学过程的中心。优秀的教师在临床实习带的教学过程中，激发学生对儿科学习的兴趣，吸引学生进入儿科专业，加入儿科医生队伍，建立一支高度稳定的教师队伍，是学科长期发展和竞争力的基础。儿科近几年考研的教师占教师总数的三分之一，如何稳定教学团队将是长期面临的难题。吸引外来教师，有计划地进行老中青教师更换工作，加强教研室复员建设，减少教学人才流失，通过有计划、有步骤、有目标的组织，建立品德高尚、乐于奉献、理论扎实、热爱教学工作的儿科教学团队。三、总结在新的社会条件和法律法规的要求下，培养实习生的基本实践能力和临床思维模式显得尤为重要。我们培养的学生都是医疗行业的接班人。培训的目的不仅仅是传授知识，更重要的是培养他们的临床思维能力。而执业医师考核对这些方面提出了基本要求。实践表明，实习生不仅牢固树立了如何成为一名儿科医生的专业理念，而且更好地掌握了儿科疾病诊治的基本操作技能。他们在毕业考试和国家执业医师资格考试中取得了良好的成绩，对规范综合医院儿科临床教学、提高口腔实习生临床综合素质发挥了重要作用。总之，临床实习教学是医学教育过程中的一个重要阶段，是实习生从学生转变为医生，培养合格医生的关键。构建以执业资格考试为导向的综合医院儿科实践教学体系，加强教学督导，提高教学质量，有助于提高儿科学生的综合素质和应试能力，显著提高儿科执业资格考试通过率，培养更多优秀的儿科人才。Reference[1]中华人民共和国执业医师法.中华人民共和国执业医师法——1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过.中华人民共和国国务院公报,1998:9.[2]龚学全,李访斌,党治军.提高基层医院执业医师资格考试通过率的实践探索.卫生职业教育,2020,38:2.[3]黄贵民,张彤.大数据对儿童健康管理的影响.中国妇幼保健2021年36卷6期1453-1456页ISTICCA,2021:国家自然科学基金资助项目.[4]陆梅华,MeihuaLU.儿科住院医师工作现状和流失情况分析与对策.上海交通大学学报(医学版),2010,30.[5]高歌,代依灵,高举,郭霞.医学生儿科实习带教存在的问题与思考.四川生理科学杂志,2021,43:2028-2029.[6]杨晓燕罗熊石.浅析儿科实习教学中存在的问题.中国医