心脏杂音复习

心脏杂音复习：主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质心音强弱震颤部位二窄舒张期开隆隆样S1增强有心尖二漏收缩期关吹风样S1减弱无心尖主窄收缩期开喷射样S2增强无R2/L3主漏舒张期关叹气样S2减弱有R2/L3上图表要点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开”还是“关”瓣；明确各瓣膜的听诊位置；“关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现；关闭不全心音减弱，狭窄（早期）致心音增强鉴别病理性、功能性杂音。［诊断］•相关临床表现 •特征性杂音 •心脏超声确诊二尖瓣狭窄诊断:心脏瓣膜病［定义］指由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭不全。［一般概念］常见病因：•风心病为最常见原因 ・2/3为女性•风湿热2年及以上发生 •基本病变：瓣膜粘连及挛缩（窄），可累及腱索而并关闭不全②狭窄与分度：正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2・轻度狭窄：瓣口面积1.5—2.0cm2・中度狭窄：瓣口面积1.0—1.5cm2•重度狭窄：瓣口面积〈1.0cm2［分型］1．隔膜型：•只累及瓣膜，并无明显孪缩•瓣膜弹性好，少有关闭不全•左心室不扩大・S1亢进，伴开瓣音2．漏斗型：•首选二尖瓣球囊成型术（球囊扩张术）•累及瓣膜、检索、乳头肌等•瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全・S1减弱•二尖瓣置换术［病理生理］1．左房代偿期：•为早期，轻度狭窄•跨瓣压差＜20mmHg,左房平均压＜25mmHg•临床除心脏杂音外，可无明显症状和体征2.左房失代偿期（左房衰竭期）：•中重度狭窄 •跨瓣压差〉20mmHg，左房平均压〉25mmHg•明显左房压升高、肺淤血、肺动脉高压•有明显临床表现：临床表现发生机制：/肺淤血、肺水肿一类似急慢性左心衰竭左房衰竭、肺动脉高压、右室肥厚一右心衰竭

/升高的左房压后向性传递二狭肺动脉高压f肺小动脉反应性收缩产生的主要原因f肺血管床器质性闭塞性改变\反复肺部感染及过劳［临床表现］1■症状：•呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭•咯血：渗出一血痰；血管破裂一大咯血；肺水肿一粉红色泡沫痰•咳嗽：•声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经2．体征：•二尖瓣面容•特征性杂音•肺动脉高压表现•肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂音一GrahamSteell杂音・S1亢进及开瓣音［检査］1.X线胸片：左房大、梨形心，肺淤血征象ECG：二尖瓣型P波3•心脏超声：确诊手段。M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”切面：直观心导管：测压一腔室压、跨瓣压、肺毛细血管嵌压［并发症］•心房颤动 •急性肺水肿•血栓栓 •感染性心内膜炎•右心力衰竭 •肺部感染相关问题：关于风湿热：•上呼吸道A族乙型溶血性链球菌感染引起的全身变态反应性结缔组织病；•一般风湿热之心瓣膜炎未控制后2年可致瓣膜病，通常称“风湿性心脏瓣膜病”（简称“风心病”•易侵犯心脏及关节，称风湿性关节炎；风湿热诊断（1965年Jones标准）：必备条件：（至少占以下五点之一点及以上）②多发性游走性关节炎（大关节）④环形红斑（躯干、肢体内侧的皮肤）•血沉增快②多发性游走性关节炎（大关节）④环形红斑（躯干、肢体内侧的皮肤）•血沉增快•血象WBC升高・ECG:不同程度的传导阻滞等③舞蹈症（脑基底节）皮下结节（膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）风湿热诊断次要条件：•发热・C反应蛋白阳性•抗溶血性链球菌“0”抗体阳性关于诊断的完整性：病因诊断（分型/分期）病理解剖诊断病理生理诊断（电生理/心功能）并发症诊断诊断:1.风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄（重度）左房、右室增大快速心房纤颤心功能III级D咽－扁桃腺炎［鉴别诊断］•病因：二尖瓣狭窄（先天?SLE?感染性心内膜炎?）•症状：全心衰（扩张型心肌病）•杂音：相对性二尖瓣狭窄（大量左至右分流的先心?高动力循环?A-F）甲亢心•肺动脉瓣关闭不全（要求列举支持点、不支持点、结论）［治疗］一般治疗:根治链球菌感、预防感染、减少体力活动、补钾（血钾4—4.5mmol/L）2．并发症处理 急性肺水肿（左房衰/右心衰）：降低心率（洋地黄、B—受体阻滞剂）、利尿、限水限钠、扩张静脉的扩管药心房颤动：急性:复律（洋地黄/地尔硫卓/维拉帕米/B—受体阻滞剂/电复律）慢性：1）复律：（病程〈1年,左心房〈60mm，评价窦房结功能），前3周后4周抗凝2）控制心室率：（洋地黄、B—受体阻滞剂，心率静息70,活动90bpm）+长期抗凝（华法令,INR控制在2-3）临床次根治及根治术（1） 次根治•内科介入（瓣叶活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚）经皮球囊二尖瓣成型术为首选•外科二尖瓣分离术：直视分离术（可同时去除钙化、左房栓子）、闭视（2） 根治：有症状,尚未严重肺动脉高压时做瓣膜置换术（生物瓣/金属瓣）［初步诊断］1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心脏左下扩大窦性心动过速心功能"级（Killip分级）心源性休克？高血压病2级极高危AMI诊断心肌缺血症状，伴下列情况之一者•心电图新出现病理性Q波•心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）•心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高［完善检查］1.18导EKG 2.心肌酶、cTN、肌红蛋白（初诊、6—9小时后、12—24小时后）凝血功能 4.血常规＋血型监护：血压、心电、经皮血氧饱和度血流动力学检测（CVP、PCWP、心排出量）床边胸片、超声［急性心肌梗死诊断和治疗指南］“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图•缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AM啲特异性为91%。敏感性为46•如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据•如果最初的心电图不能诊断STEMI,但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI,应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高•下壁STEMI的病人更应注意右胸导联心电图，以发现有无右室梗死［心肌梗死的心电图表现］1,心肌缺血：•相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在VIV2或V320.2mv,在其它导联三O.lmv•无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置三O.lmv2,心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限23Oms;I、II、III,avL,avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm•左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波心电图正常不能排除心肌梗死的诊断右冠脉闭塞和下壁心梗右冠脉主要形成后降支和右室支，供应右室和下壁。90％的房室结和希氏束及左束支近端由右冠脉的后降支供血85%左束支的后分支由右冠的后下分支供血，故下壁梗死时易引起AVB或LBBB、右室梗死。下壁AMI右冠病变•下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20%）供血 •STIIIf>STIIf•伴STII,STaVL1mm •如伴STVf提示右冠近端病变及可能有右室梗塞1右室梗塞典型的下壁梗死常是右冠闭塞所致，右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果•右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-VRfN1mm伴直立T波（AMI后12hours内）4V「STf常有II,III,andaVFSTf（III>II）也是右室梗塞的重要指标下壁AMI左廻旋支闭塞STIIfNSTIIIf •STIf，STaVLfN1mmST向量指向左（II）,提示左廻旋支闭塞VandVSTI提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞12后壁梗塞的诊断1,V1-V3导联ST段压低，伴R波高尖2,目前更强调V7-V9导联ST段抬高，是后壁损伤的指标，在J点后60msST段抬高三1mm21个导联［鉴别诊断］病因：冠状动脉夹层、栓塞、炎症 •症状（胸痛）：心绞痛、急腹症、主动脉夹层心电图：陈旧心梗并室壁瘤形成,束支传导阻滞、早期复极综合征（要求列举支持点、不支持点、结论）下壁心肌梗死鉴别•正常人可以在III、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死鉴别方法：ST-T动态改变II、III、aVF均出现ST-T动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死下壁心肌梗死鉴别RBBB •RBBB时可在III、aVF出现QR（或Qr）波，而非原来的rSR'波II导联上出现QR波•单纯的RBBB虽偶尔可在III、aVF导联呈现QR波，但不应在II导联上出现QR波。故II、III、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死［治疗］监护、一般治疗（吸氧、建立静脉通道、阿斯