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贫困医疗补助申请书申请人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：家庭住址：联系电话：家庭成员情况姓名年龄与申请人关系工作/在校情况医疗费用情况项目费用（元）支付方备注住院费用手术费用药品费用诊疗费用体检费用其他医疗费用申请理由本人家庭经济困难，生活来源有限，自身患有XX疾病，需要进行大量的医疗治疗。目前已经缴纳了一定的医疗费用，但是由于经济压力，希望能够得到医疗补助，减轻自身和家人的负担，继续得到更长时间的治疗。材料清单申请人身份证复印件申请人户口本复印件申请人的医疗证明申请人家庭收入证明申请人家庭成员情况证明联系方式联系人姓名：联系电话：联系地址：申请人签字申请人签字：_________日期：_________________

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