心衰护理诊断及措施

心衰护理诊断及措施篇一：护理诊断及相关护理措施患者姓名：吕彩文床号：21年龄：56性别：女住院号：88517诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能Killip分级I级、高血压病2级极高危人群、2型糖尿病病史摘要：患者因间断性胸闷10小时,胸痛4小时于2020年10月4日16时55分拟急性心肌梗死收入院。入院后给于一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,告病危,绝对卧床休息,吸氧,治疗给予抗凝.扩冠.保护胃粘膜.调脂等.现于2020年10月10日停病危.护理诊断及相关护理措施：P1：舒适度的改变：胸闷、胸痛与心肌急剧缺血、坏死有关I1：1）保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定其情绪，减少心肌耗氧2） 持续吸氧，以增加心肌氧的供给3） 遵医嘱必要时给予止痛药物，做全导联心电图，心电血压监护，观察心肌缺氧的改变O1：病人胸闷缓解P2：心输出量减少与心肌坏死有关I2：1）尽可能叫少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素2） 控制水钠摄入量和输液速度并记录3） 监测心率、心律、血压、脉搏、尿量O2：病人心输出量改善，生命体征平稳P3：气体交换受损：与胸闷胸痛有关I3：1）协助患者Q2h翻身2） 给予有利于呼吸的卧位，如半卧位3） 保持病室的空气新鲜，定时通风换气，必要时给予吸氧O3：患者气促缓解。P4:活动无耐力：与心输出量减少有关I4:1）将病人日常物品放于容易取放的位置2）根据病情安排的适当的活动，活动时注意观察患者心率，心律，血压，呼吸，面色发现异常立即停止活动，予以卧床休息，通知医生3）让患者了解活动无耐力的原因和限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然加重的因素4）指导病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成04:患者可进行适当的活动P5:焦虑：与病情复杂有关15：1）耐心解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合治疗和得到充分的休息。2） 供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。3） 指导病人作缓慢深呼吸。4） 创造轻松和谐的气氛，保持良好心境。O5:患者能运用有效机制减轻焦虑程度。P6：便秘——与活动减少、环境改变有关I6：1）遵医嘱给予通便药物，帮助患者排便2） 饮食应适量进食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜水果。3） 按摩腹部，促进胃肠蠕动，利于排便。O6：患者排便未正常。P7潜在并发症一猝死171）严密观察患者的心电监护情况2） 备好一切急救物品，并协助医生做好抢救3） 向患者及家属解释好可能发生猝死的原因O7无猝死发生P8:潜在并发症：心力衰竭I8：1）向病人解释心衰的诱发因素及预防措施2） 突然出现急性心衰，应立即采取急救措施：3） 严格掌握输液速度，控制液体出入量，严格记录O8：患者未出现心力衰竭P9:潜在并发症：出血，与使用抗凝治疗有关19：1）严格遵医嘱使用抗凝药物2） 察皮肤、黏膜，穿刺点有无出血现象及意识改变3） 集中治疗，避免反复采血或静脉穿刺，肌肉注射O9：患者无出血现象P10：潜在并发症：心源性休克110：1）严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等并做好记录2） 察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽，注意保暖3） 保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速O1O：患者未出现心源性休克健康教育1） 积极治疗高血压.糖尿病.高脂血症等.2） 合理饮食,适当控制进食量,禁忌刺激性的食物.如烟.酒少吃动物内脏及高胆固醇.高热量的食物.多吃蔬菜水果.3） 避免各种诱发食物如紧张.劳累.便秘.等.4） 注意劳逸结合,按医嘱用药,定期随访.5） 指导病人及家属当发生病情变化时应采取简易应急措施.篇二：急性心力衰竭护理急性心力衰竭护理【疾病相关知识】急性心力衰竭系指由于各种原因，心肌收缩力短期内明显降低和（或）心室负荷明显增加，导致心排血量急剧下降甚至丧失排血功能，体循环或肺循环压力急剧上升，所出现的血循环急性淤血综合征。临床上以左心衰竭较为常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床上常见的急危重症之一。【评估和观察要点】1、 身体状况评估：①生命体征：如呼吸状况、脉搏快慢、节律，有无交替脉和血压降低。②意识与精神状况。③体位：是否采取半卧位或端坐位。2、 病史评估：①既往史：了解病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。②过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。③用药史：了解病人用药情况。3、 辅助检查评估：胸部X线检查（查看有无肺淤血征）、心电图（查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超声心动图检查（查看射血分数是否正常）、心房脑肭肽检测、中心静脉压监测（6~12cmH2O）、血气分析、电解质。4、 观察要点：生命体征：有无心率增快，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频率可达30-40次／分，早期一过性血压升高，继而血压持续下降直至休克。症状的观察：观察意识、精神状态：有无烦躁不安、恐惧；有无咳嗽、咳痰和咯血；有无疲乏、头晕和心悸、胸闷、呼吸困难、观察皮肤有无水肿、颜色及温度的变化：有无面色灰白或发绀、大汗，皮肤湿冷。尿量：记录24小时出入量，观察有无尿量减少。心电监护：有无房颤等心率失常，血氧：血气分析、血氧饱和度的变化。【常见护理问题】1、 气体交换受损与肺水肿淤血有关。2、 体液过多：与静脉系统淤血、肾灌注不足、排尿减少有关。【护理措施】1、 病情观察按病情观察要点观察并处理。2、 体位立即协助病人取端坐或半位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。3、 休息与活动急性期（一般2-4周）应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。4、 饮食急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，不易过饱。5、 急救护理①保持呼吸道通畅：床边备吸痰器，及时清除呼吸道分泌物，分泌物较多时头偏向一侧。氧疗：开放气道，立即给予6-8升／分的高流量氧气吸入，病情严重者可给予面罩给氧或正压通气治疗，以上措施无法提供时可给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给氧时可加入50%酒精湿化，以减少肺泡内的泡沫张力。通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%，②迅速开放两条静脉通道，严格控制输液速度。输液滴数原则上应三30滴/分，休克抢救情况下除外。6、药物观察：遵医嘱正确使用强心、利尿等药物，观察药物疗效与不良反应。吗啡：观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。②快速利尿剂：观察尿量及生命体征的变化。血管扩张剂及升压药物：根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg，对原发性高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度、使用硝酸甘油、硝普钠时要避光，血管活性药物的使用严密观察血压的变化，预防静脉炎的发生。洋地黄制剂：使用时应注意稀释，静脉推注速度超过5分钟，并注意心率变化。7、 心律失常的预防性护理①评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。②检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。③持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。④监测电解质和酸碱平衡状况。⑤准备好急救车和除颤仪、简易呼吸气囊等急救设备。8、 便秘的预防性护理①评估排便情况：如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。②指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含维生素的食物;适当腹部环形按摩。一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。8、心理护理医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录；同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。【健康指导】1、 向患者及家属介绍急性心力衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。2、 消除急性心力衰竭的诱因如避免感冒、腹泻、输液过快过多等，纠正贫血、电解质紊乱。3、降低新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重，控制高血压、糖尿病。4、 低盐、低脂饮食，忌食盐腌制食品及含盐炒货，每日摄盐量少于6g（约1啤酒瓶盖），提倡食用低脂肪低胆固醇食物，如鸡、鱼肉、鸡鸭蛋的蛋白、豆腐等，不建议食用肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄等动物性脂肪和高胆固醇食物，同时应注意避免暴饮暴食。重度心力衰竭者应限制入水量并每日称体重，及早监测病情变化。5、 严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别是服用利尿剂时应观察24小时的尿量情况；服用地高辛应注意服药前数脉搏，应±60次/分并观察有无洋地黄中毒表现，如心律失常、恶心、呕吐、头晕、视物模糊、黄视、绿视等，以免发生不良反应。6、 密切观察病情变化，定期随访。心肌梗死护理【疾病相关知识】心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌持久而严重缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。【评估和观察要点】意识与精神状况：尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或意识模糊，反应迟钝、大小便失禁、甚至晕厥表现。③疼痛的剧烈程度、持续时间，心律、心率的变化；是否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。2、 病史评估：①既往史：了解病人有无肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等患病危险因素；有无心绞痛发作史，家族史；有无出血、休克、严重心律失常、外科手术或重体力劳动、情绪激动、饱餐等诱因；②过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。③用药史：了解病人用药情况。3、 辅助检查评估：心电图（查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌标记物（查看心肌坏死程度和病情进展）、血常规、肾功能、血糖、血脂。4、 观察要点：生命体征：体温有无发热或不升、心率增快，血压变化持续下降直至休克。症状的观察：观察意识、精神状态，有无胸部不适、心悸、恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状；胸痛发作的特征：部位、程度、性质等。心电监护：心率、节律的变化，有无室颤、室速等紧急情况，血氧饱和度及血气的变化。尿量：观察尿量的变化，病情危重时观察出入量。【常见护理问题】1、 疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2、 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。3、 有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。【护理措施】1、 病情观察按病情观察要点观察并处理。2、 休息与活动急性期对卧床休息12小时，保持环境安静，减少探视，协助病人进食、洗漱、及大小便。如无并发症，24小时床上肢体活动，第3日房内走动，第4~5日逐渐增加活动量，以不疲劳为限。有并发症应适当延长卧床休息时间。4、 饮食第1日可进流质，随后用半流质：如面条、稀饭等，2~3日后改为软食，宜进低盐、低脂、低胆固醇易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜过饱。禁烟、酒。避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。超重者应控制总热量，有高血压、糖尿病者应进食低脂、低胆固醇及低糖饮食。有心功能不全者，适当限制钠盐。5、 急救护理①氧疗：立即给予2~5升/分氧气吸入通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%。②迅速开放静脉通道，严格控制输液速度。③心电图和血压监测。1、身体状况评估：①生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及严重程度。6、 药物观察：遵医嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反应。吗啡或哌替啶：观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。硝酸酯类：观察血压变化，维持收缩压在lOOmmHg以上。溶栓药物：观察用药后胸痛有无缓解，皮肤及内脏有无出血等，出血严重应立即停止治疗，紧急处理。（常用溶栓药物有尿激酶，150~200万U30分钟内静脉滴注；链激酶，150万U静脉滴注，60分钟内滴完）7、 心律失常的预防性护理①评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。②检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。③持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。④监测电解质和酸碱平衡状况。⑤准备好急救车和除颤仪、简易呼吸气囊等急救设备。8、 心力衰竭的预防性护理①严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、少尿、低血压、心律加快等，听诊肺部有无湿啰音。②避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。③一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。9、 便秘的预防性护理①评估排便情况：如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。②指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含维生素的食物;适当腹部环形按摩。一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。10、 心理护理医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录；同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。【健康指导】1、 饮食调节：低饱和脂肪饮食和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7%以下，每天胆固醇V200mg。2、 控制诱因，如戒烟。3、 心理指导：保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。4、 康复指导：选择适宜的体育锻炼，以有氧运动为主，如散步、慢跑等，时间以20—30分钟为宜。5、 用药指导：严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，教会病人自测脉搏。6、 密切观察病情变化，定期随访，有不适症状及时复诊。原发性高血压的护理【疾病相关知识】原发性高血压又称特发性高血压是指成人在安静状态下，动脉收缩压±140mmHg和舒张压±90mmHg,常伴有脂肪和糖代谢紊乱，以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，即器官重塑为特征的全身性改变。【评估和观察要点】1、 健康史：了解有无明显的家族史及脑卒中,冠心病,糖尿病,高脂血症或肾脏疾患病史;饮食习惯（盐和脂类的摄入量）,有无烟酒嗜好,有无长期精神紧张,忧郁和心理应激的情况,是否从事注意力高度集中的职业,是否长期受环境噪声及不良视觉刺激;注意发病年龄（40岁以后）,是否超重等.2、 身体状况：评估病人有无高血压,何时确诊为高血压及血压升高水平，是否伴有心血管危险因素,靶器官损害及是否合并相关的临床疾病及治疗情况.3、 观察要点：（1）血压的观察；（2）并发症的观察：有无高血压危象、高血压脑病、脑血管病和高血压心脏病。【常见护理问题】1、 舒适的改变与血压升高有关2、 活动无耐力与头痛、虚弱有关3、 知识缺乏与认知能力限制、缺乏指导有关。4、 潜在并发症高血压危象【护理措施】病情观察按病情观察要点观察并处理生活护理合并心、脑、肾损害者应多卧床休息，高血压危重症应绝对卧床休息，减少探视。饮食限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6克（相当于一啤酒瓶盖），减少膳食脂肪，补充适量蛋白质（牛奶、鱼、瘦肉等），多食蔬菜和水果。控制体重（体重指数：体重kgF身高m）男性和女性分别为21-24.5和21-25，限制饮酒。急救处理卧床休息，心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通道，遵医嘱准确使用降压药物，脱水剂，监测血压。药物观察警惕服降血压药后出现低血压反应，使用噻嗪类或利尿药时应注意补钾，防止低钾血症。用B受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、低血糖等副作用。血管紧张素酶抑制药可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等副作用，使用降压药如硝普钠、硝酸甘油等注意避光。预防并发症护理定期监测血压，严密观察病情变化，按时服药，一旦发生高血压急症应积极抢救。心理护理加强床边巡视，给予心理支持。【健康教育】1.向患者及家属讲解引起高血压的因素及机体的危害，鼓励患者坚持长期的饮食、运动、药物治疗。2.指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜水果，防止便秘。肥胖者控制体重。改变不良生活方式，戒烟限酒，劳逸结合，保证充足的睡眠，保持乐观情绪。适量运动，若出现头晕、心慌、气急等症状应就地休息，避免重体力劳动。2篇三：心力衰竭的护理心力衰竭的护理病历介绍?患者刘**，因“停经27+3周，胸闷、心悸4天。”于2020-01-3112:00入院。?现病史：患者于4天前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴气促、呼吸不畅感，觉胸骨后梗阻感，活动后加重。无胸痛、咯血，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰。患者未诊治，症状无明显好转。昨晚夜间平躺入睡后胸闷、气促症状加重，坐起休息后好转，伴咳嗽，无咳粉红色泡沫痰。今日至我院门诊就诊，拟“中期妊娠合并心悸查因：心衰待排”收入院。患者末次月经2020-07-24，现孕27+3周，无腹痛及阴道流血、流液。入院体查：?T:37.3°CP:120次/分R:26次/分BP:125/66mmHg,神志清，急性面容，表情痛苦，呼吸急促，口唇甲床无发绀，无三凹征，双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许细湿罗音。心率120次/分，律齐，可闻及舒张期奔马律。腹部膨隆如孕周。双下肢无水肿。住院经过入院后即予持续心电监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，持续鼻导管低流量吸氧，输液能量支持，静推西地兰强心及完善各相关检查等对症处理。急查血常规及血急诊八项白细胞稍高，血红蛋白及血小板正常，电解质示血钠、血钾稍低，予口服补钾。当天下午行心脏彩超提示EF55%,FS29%，左室偏大，心功能偏低，心包腔少量积液。诊断“心力衰竭”明确，予改为一级护理，告病重，并于利尿治疗。治疗上予西地兰强心及利尿，硝酸甘油扩张血管、减轻心脏负荷治疗。并请产科会诊协助诊治，会诊意见建议尽早终止妊娠为宜。于2月1日予留置尿管记尿量，2月2日尿常规提示亚硝酸盐阳性，加用抗生素防治感染治疗，3天未解大便予开塞露塞肛后解黄褐色大便一次，量中。经治疗症状较前减轻，精神好转，2月3日予减少西地兰用量，并予口服地高辛逐渐洋地黄化，2月4日停用西地兰，心衰基本控制。2月6日再次请产科会诊，考虑若继续妊娠，将加重心脏功能负荷，随时可能出现孕妇死亡可能，建议尽早终止妊娠。考虑我院内科条件有限，建议转人民医院治疗，跟患者阐述产科会诊意见后，患者对病情表示理解，要求出院自行至人民医院进一步诊治，2月6日予办理自动出院。出院情况?患者休息状态下无胸闷、气促，活动后有少许胸闷。无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血。无腹胀、头痛，精神、食欲可，睡眠一般。大小便正常。查体：心率102次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。出院诊断?1•晚期妊娠合并心力衰竭，心功能IV级2.低钾血症心力衰竭?概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征分类?1按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性二种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。?2根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。?3按发病机制分为收缩性或舒张性心力衰竭。?4按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭慢性心力衰竭?基本病因包括两个方面?原发性心肌损害?缺血性心肌损害：如冠心病?弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病?代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等?心脏负荷过重?前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血?后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等诱因?感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见?心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动?血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快?生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张?妊娠和分娩：使心脏负荷加重?治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等左心衰竭的表现?临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。?症状：左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸

困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心

衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的

可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘

液痰（典型为粉红色泡沫样痰）、紫绀等肺部淤血症状。?体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。右心衰竭的表现?单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。?症状：主要表现为下肢水肿，颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。?体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和（或）右心房肥大可闻及右室舒张期奔马律。全心衰竭的表现?同时具有左右心衰的临床表现?继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻实验室及其他检查血液、尿液常规检查X线检查心电图超声心动图：EFV50%心-肺吸氧运动试验：1）最