2023联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术后缺血并发症的防治（全文）

2023联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术后缺血并发症的防治(全文)胰腺癌是一种早期诊断困难、恶性程度极高的消化系统肿瘤，其中约20%〜30%发生于胰体尾部，通过手术R0切除仍然是目前唯一可用的治疗策略。由于其特殊解剖学位置和生物学行为，胰体尾癌极易侵犯肝总动脉和腹腔干(celiacaxis,CA),导致手术切除率低。研究表明，若能在保证手术安全性的前提下联合切除CA，不仅可提高胰体尾癌的R0切除率,还有望延长患者术后生存期、改善患者术后腹泻与疼痛症状，提高生活质量。在这样的趋势背景下，联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术(distalpancreatectomywithceliacaxisresection,DP-CAR)用于治疗存在腹腔干侵犯胰体尾癌患者的临床报道日渐增多，由于该术式切除了CA,术后肝胆系统和胃等重要器官能否保证足够血供从而有效避免术后器官组织缺血坏死是手术成败的关键。笔者结合多年临床诊治经验，对DP-CAR术后缺血并发症的临床特征及防治策略进行阐述，以期为临床医师提供参考。1DP-CAR的发展历史及其定义1953年，加拿大外科医师Appleby首次报道为局部进展期胃癌患者进行了全胃切除联合远端胰腺及腹腔干切除术，术中切除CA后不进行动脉重建，术后未出现缺血并发症。19世纪70年代，Nimura等首次提出将Appleby术用于治疗CA及其分支受累的局部进展期胰体尾癌患者。此后,维持肝固有动脉的血流。笔者认为，尽管动脉重建对术者有较高的要求,但若条件允许，在保证R0切除的前提下，应尽量保留或重建相应血管（包括但不限于肝总动脉和胃左动脉）以降低DP-CAR围术期发生缺血并发症的风险。4.3术后提前预防并及时处理临床实践表明，多数胰体尾癌患者DP-CAR术后早期肝胆系统和胃缺血情况并不严重，即使出现一过性缺血症状，经抑酸护胃和保肝治疗后，1〜2周内便可恢复。随着缺血程度的加重，部分患者会出现肝脓肿、肝衰竭、胃出血穿孔、胆囊坏死穿孔等严重并发症。对于这一部分患者，术后应密切关注患者肝功能及胃肠道各项指标变化，注意患者术后胃肠道是否引流出血性液体，若出现剧烈腹痛，应考虑到穿孔等严重并发症。目前DP-CAR缺血并发症还是以预防为主，常规的保肝护胃治疗被证明是有效的，对于术后胃和胆囊穿孔的患者，应做到及时发现，及时处理。内镜下穿孔缝合和胆囊切除是治疗术后胃和胆囊穿孔出血的有效手段，而对于严重的胃缺血穿孔的患者，可以考虑再次手术行胃切除。5小结DP-CAR手术可显著提高胰体尾癌患者的R0切除率，但手术的安全性和有效性还存在较多争议，其中术后肝胆系统和胃的缺血性并发症是影响手术结果的主要原因之一。为达到良好切除效果的同时减少缺血并发症的发生率，该手术目前仅在高度选择的病例中进行。术前应认真评估患者的肿块侵袭状态和脏器血供情况，严格遵循手术指征；术中应精细操作，避免过度剥离或损伤相应血管，同时判断血供代偿情况，必要时考虑血管重建；术后应常规进行保肝护胃治疗，密切关注患者临床表现和各项指标的变化,当出现肝功能衰竭、胆囊穿孔、胃十二指肠穿孔出血等严重缺血并发症时，应及时手术处理。相信随着医疗技术的发展,DP-CAR术后缺血并发症会得到更好的防治，会有更多胰体尾癌患者可通过此术式获益。引证本文：张灿，孙备等.联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术后缺血并发症的防治[J].肝胆胰外科杂志,2022,34(11):655-659.Hishinuma等改进了这一术式，保留了整个胃，此举对胰体尾癌患者术后营养吸收及生活质量有重要的改善作用，称为"改良Appleby术''即DP-CARO随着术式的不断改进，DP-CAR的可行性和安全性逐渐的得到临床医师的认可，被越来越多的外科医师应用于侵犯血管胰体尾癌患者的治疗。具体而言，DP-CAR是指在过去胰体尾癌根治术的基础上,联合切除CA及部分肝总动脉，并清扫这些血管周围的神经丛和淋巴结。切断CA后，血液可通过肠系膜上动脉逆向流入胰十二指肠动脉弓、胃十二指肠动脉、肝固有动脉以及胃右动脉，用于维持肝胆系统和胃的血供。DP-CAR术后缺血并发症的病理生理机制CA位于上腹部动脉系统的核心区域，其发出的分支是肝脏、胃、脾以及胆囊等腹腔脏器的主要血供来源，其中肝脏供血的30%来源于肝动脉。一般认为，肝动脉血流是肝脏氧气供应的主要来源。因此，肝动脉截断会导致肝脏血供不足，出现肝脏局灶性坏死，一过性肝功能异常，严重时造成肝功能损伤甚至是肝功能衰竭；胃的血液供应主要来源于CA的三大分支:胃左动脉、肝总动脉、脾动脉。切除CA后，胃的血供势必会受到影响，从而导致相关缺血性改变；胆囊动脉系肝固有动脉的分支，属于终末血管支，其血供不足轻者会引起胆囊炎，重者会导致胆囊坏死穿孔。鉴于CA位于腹腔深处且具有重要的组织供血作用，加上过去手术技术和手术理念的制约，CA曾被认为是不可切除的。近年来解剖学研究发现，截断CA后，在肠系膜上动脉血流通畅的前提下，部分血液可通过胰十二指肠动脉弓逆行进入胃十二指肠动脉和肝固有动脉，从而保证肝胆系统的血流供应。在此基础上，另一部分血液可通过胃网膜动脉与胃右动脉分别对胃大、小弯进行供血。尽管存在代偿性的逆向血供，肝和胃缺血仍是DP-CAR术后常见的并发症，主要表现为胃排空障碍、胃缺血性溃疡、肝脏缺血导致肝功能异常、肝脓肿、胆囊缺血坏死等。DP-CAR术后缺血并发症的类型及其临床特征肝脏缺血性并发症肝脏具有双重血供，约四分之一来自肝动脉，其余来自门静脉，其中肝动脉压力大，含氧量高，提供肝脏所需氧量的60%左右。当手术切除CA并结扎肝固有动脉后，肝脏的缺血性并发症是比较常见的。既往报道中，DP-CAR术后肝脏缺血并发症的发生率为18%〜21%。由于缺血程度不同，患者的临床表现也不尽相同，轻者仅表现为术后一过性的转氨酶升高及肝功能异常，当缺血程度进一步加重时，患者会出现肝脏局灶性坏死及肝脓肿，而当术后肝脏血供严重不足时，则会出现肝功能衰竭甚至会导致患者死亡。胃十二指肠缺血性并发症在标准的DP-CAR中，截断CA及相应的血管后,胃的动脉血供来源于肠系膜上动脉的逆向血流。近期研究发现，DP-CAR中的胃左动脉切除是胃缺血性事件的一个危险因素，几乎所有DP-CAR患者都会出现不同程度的胃黏膜损伤（发红、糜烂、水肿和充血），DP-CAR术后胃十二指肠缺血性并发症发生率为8.7%〜440%。多数患者术后胃缺血症状并不明显，术后常规抑酸护胃治疗后胃部症状会明显改善，少部分患者会由于术后胃缺血严重，出现术后胃瘫、胃十二指肠溃疡穿孔、出血等严重并发症。胆囊缺血性并发症胆囊动脉是起源于肝固有动脉的终末血管支，DP-CAR手术结扎肝固有动脉后，少数患者会出现胆囊缺血并发症，具体表现为急性胆囊炎，严重者出现胆囊坏死甚至穿孔。由于胆囊缺血时不像肝脏和胃那样具有特异性的临床症状，其临床表现往往与其他症状相混淆,因此，DP-CAR术后胆囊缺血性并发症更容易被忽视。目前关于DP-CAR术后胆囊缺血并发症的报道，也仅限于少数个案报道。DP-CAR术后缺血并发症的防治尽管DP-CAR可显著提高R0切除率并改善患者预后，但术后缺血并发症发生率亦显著高于常规胰腺癌根治手术。因此，该术式的关键在于评估CA切除后肝胆系统和胃的侧支循环是否能够充分代偿，进而决定是否需要血管重建，避免器官组织因缺血而坏死或功能受损。术前评估与准备DP-CAR能为肿瘤患者提供获益的原因可能是R0切除率高,CA切除本身并不是DP-CAR的目的，结合CA切除进而实现R0切除才是DP-CAR的根本目标。因此术前评估肿瘤侵袭以及相关血管的血流情况，选择合适的患者进行DP-CAR手术至关重要。术前评估癌症侵袭情况并针对性选择患者。由于其技术难度、并发症和病死率，DP-CAR多年来一直饱受争论。从理论上讲，就血液供应而言，这是一种有效的技术，侧支循环能为肝胆系统和胃提供足够的血供,但需要说明的是，诊疗过程中必须严格把握手术指征。现行DP-CAR手术标准并不统一，目前认为手术患者应满足以下几点(1)肿瘤未侵犯胰头，无远处转移；(2)肿瘤侵犯CA，但肠系膜上动脉和肝固有动脉未被累及；(3)肿瘤侵犯周围血管，但肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处以及CA根部未见肿瘤侵犯，即可在CA根部和肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉的近心端截断相应血管；(4)腹膜后肿瘤可以通过手术彻底清除。在肿瘤侵及腹腔血管的量化标准方面，目前尚未形成统一的标准，少数量化指标并未达成共识，符合以下标准的患者行DP-CAR可能获益更大:(1)肿瘤虽侵犯了肝总动脉或CA，但距离其根部至少存在5〜7mm的无区;(2)肿瘤未累及肝总动脉和CA，但边缘距脾动脉根部不足10mm。DP-CAR手术切除范围广，风险较大，因此诊疗过程中必须严格遵循手术指征，临床医师需要时刻记住，不同于姑息性癌肿切除手术，DP-CAR的根本目的是提高RO切除率。为了减少患者术后缺血并发症的发生率和提高R0切除率，术前必须仔细挑选出可能从该术式中获益的患者。术前确定侧支循环并发现血管变异情况。在切除CA后，肝脏和胃等腹腔脏器的血供主要来源于侧支逆向血流，基于这一理论基础，防治术后缺血并发症的前提是胰十二指肠动脉弓结构完整，侧支代偿充分，因此术前影像学检查十分重要，尤其是CT、MRI扫描和血管造影。可于术前行CA或肠系膜上动脉造影，观察胰十二指肠动脉弓内血流情况以及胰十二指肠动脉弓显影情况，明确手术可行性。胰十二指肠动脉弓及其侧支循环和肝动脉的解剖变异发生率高，血流量各异，术前准确判断非常重要。金辉等研究发现，可通过术前血管CT成像测量胰十二指肠动脉弓与肝总动脉的管径比来粗略估计发生缺血并发症的风险，比值越大则意味着动脉弓代偿肝脏血供的能力越强，术发生后缺血并发症的风险就越低，反之就越高。CA各分支的解剖变异会对DP-CAR术后肝脏，尤其是肝左动脉的血供产生影响。例如，若肝左动脉起于胃左动脉或CA,手术切除CA后将大大影响术后肝左动脉的血供情况。因此，临床医师在考虑对胰体尾癌患者施行DP-CAR手术前应仔细评估CA各级分支的解剖变异情况和腹腔脏器血供情况，完善上腹部血管造影等检查，以便更好地判断发生缺血并发症的风险，进而选择合适的诊疗方案。术前栓塞相应血管，侧支循环提前代偿。研究表明，术前采用弹簧圈栓塞技术可以降低术后缺血性并发症的风险。其理论依据是术前阻断肝总动脉，可使胰十二指肠动脉弓的侧支循环代偿性扩张，增加术后逆向血供，进而降低围术期发生缺血并发症的风险，提高手术成功率。后续研究证明了这种方法的可行性和有效性，于术前2周对患者进行肝总动脉栓塞，肝动脉的代偿效果最佳，术中分离CA和肝总动脉后，均能触摸到清晰的肝固有动脉搏动，术后无明显肝脏和胃缺血的症状。由此得出结论：术前栓塞肝动脉能降低DP-CAR术后缺血性并发症发生率。但也有研究得出了相反的结论,Ueda等分析了23例术前行肝动脉栓塞术患者的病例特点及手术效果后发现，在完全保留胃十二指肠动脉的前提下，术前动脉栓塞并不能明显的降低术后缺血并发症的发生率。一项西班牙的多中心研究，也同样认为术前肝动脉栓塞技术并不能改善DP-CAR手术结果。另一种术前栓塞方法是栓塞胃左动脉，和术前栓塞肝动脉一样，栓塞胃左动脉的目的也是为了能让侧支循环提前代偿，从而增加术后逆向血供。一些机构的研究表明，进行或不进行术前栓塞的胃缺血发生率分别为10.74%和14.38%。术前动脉栓塞技术的潜在好处是可以让胃和肝胆系统的侧支血供提前代偿，从而达到降低术后发生缺血并发症风险的目的。必须指出的是，经导管动脉栓塞术在技术上具有挑战性，而且存在栓塞物误入肝固有动脉或胃十二指肠动脉的风险，目前也仅在单一机构较少的病例中进行，还需要进一步证实其潜在的益处。术中注意事项术中精细操作,避免血管损伤。DP-CAR手术难度较大，术中需充分暴露，仔细分离，避免损伤胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，如意外损伤需考虑血管重建。除了损伤侧支血流外，手术过程中的一些其他事件,如血管过度剥离，也可以引起DP-CAR术后动脉狭窄和肝脏血供受损。此外，为了保证术后胃的血供，应保留胃网膜右动脉和胃右动脉，如术中发现胃供血不足，为避免术后出现缺血性胃溃疡、胃穿孔等，可考虑行半胃切除术。总之，保障侧支循环的逆向血供是防止术后缺血并发症的关键,术中截断肝总动脉和CA前应确保肝固有动脉搏动良好，尽可能多地保留肝胆系统和胃的动脉血供。术中评估血流代偿情况。目前术中评估血流代偿情况主要依赖于术者的经验，常用方法为夹闭CA或肝总动脉后通过观察肝脏表面颜色及紧张度的变化判断肝脏血供情况，或者用手触摸肝固有动脉，根据其搏动的强弱判断其血供情况。但上述方法主观性较大，对术者经验要求较高，不易于规范、推广。此外还可通过以下方法判断：（1）超声测血流速度。术中截断CA或肝总动脉后利用超声分析入肝血流速度变化。有学者认为，入肝血流速度＞22cm/s可有效避免术后肝缺血并发症的发生。（2）肝总动脉测压。术中行肝总动脉穿刺，连接压力换能器实时监测肝总动脉压力。Mittal等提出，夹闭或切断CA后，肝总动脉压力下降＞25%则意味着肝脏血供不足，术后发生缺血并发症风险较大，需行血管重建。（3）测量肝静脉血氧饱和度。经颈静脉插管将测量装置送至肝右静脉开口处动态测量肝静脉血氧饱和度。Miyakawa等［25］认为,截断肝总动脉后一小时内肝静脉血氧饱和度若能恢复至60%,则证明血供代偿充足，无需血管重建。经上述方法评估后，多能有效防止术后缺血并