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文档简介

特困人员供养申请书我，（申请人姓名），男/女，出生于（出生年月日），身份证号码为（身份证号码），户籍地址为（户籍地址），现住址为（现住地址），因（疾病/年迈/家庭困难等原因），不能自给自足，特申请特困人员供养补助。（一）申请人基本情况1.申请人姓名（申请人姓名）2.申请人性别男/女3.申请人出生年月日（出生年月日）4.申请人身份证号码（身份证号码）5.申请人户籍地址（户籍地址）6.申请人现住址（现住地址）（二）申请人身体状况1.申请人患病种类（疾病名称）2.疾病患病时间（患病时间）3.患病后的影响（影响的说明）4.是否需要长期治疗是/否（三）申请人家庭情况1.家庭成员状况（家庭情况的说明，如父母已故，兄弟姐妹状况等）2.家庭经济状况（家庭经济状况的说明，如是否有固定收入等）3.家庭负担情况（家庭负担情况的说明，如是否有经济赡养等）（四）申请人申请理由（申请理由的说明）（五）申请书签署特此声明，上述申请内容全部属实，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。同时，如申请被批准，我将遵守有关规定，诚信使用补助款，不得违规使用补助款。申请人签名：（签名）日期：（日期）

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