肾综合征出血热(出血热)讲解

传染病防治新知识相关知识讲座第八讲肾综合征出血热教学要求特点、主要宿主动物及传染源、传播途径、易感人群、流行特征和疫区分型、疾病的发病机制及病理生理改变、临床表现、诊断标准及鉴别诊断、治疗原则和预防控制措施为准确地判断肾综合征出血热确诊病例打下坚实的基础，为患者能在发病早期及时采取有效的治疗措施，提高治愈率，降教学内容和重点知识解析6.诊断及鉴别诊断：诊断主要依据流行病学资料、临床表现及实验室第一节概述血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)是由汉坦病毒WHO围不断扩 床具有发热、出血、肾损三大主症，不仅对人民身体健康和生命安全造成危害，而且对社会经济发展和旅游事业造成严重影响，多年来一直是黑龙第二节病原学型别HFRS的病原属布尼亚病毒科(Bunyaviridae)的汉坦病毒属(HantavirusHTNVⅠ型，又称姬鼠型)、汉城病毒(SeoulvirusSEOVⅡ型，希望山病毒(ProspectHillVirusPHVⅣ型，又称田鼠型)、泰国病毒 (ThaiVirusⅤ型)、多布拉伐一贝尔格莱德病毒(BelgradedobravaVirusDOBVⅥ型)、印度的索托帕拉雅病毒(ThottupalaymvirusTPMV (ELMC)、Bayou(BAY)、Andes(AND)等等。从我国不同疫区、不同动物两型病毒的抗原性有交叉,近年来在我国还发现了以棕背鼠平为主要宿主动物的普马拉型汉坦病毒感染。不同宿主携带的病毒致病力相差极大。近年来越来越多的资料表明，汉坦病毒具有宿主依赖性的特点，即一种汉坦病毒颗粒有双层脂质包膜，包绕一种颗粒丝状内质，形成核糖核壳体，包特的包涵体，由病毒核蛋白构成，含病毒核酸，分别呈丝状、颗粒状、颗性多种传代、原代及二倍体细胞如金黄色地鼠肾细胞系(BHK-21)、非洲对病毒敏感，实验室常用非洲绿猴肾细胞(Vero-E6)来分离培养该病毒。病毒在细胞内一般不引起可见的细胞病变，有时可以出现形态不一的病毒包涵体，但感染细胞仍可生长繁殖，常需采用免疫荧光法测定细胞浆内存汉坦病毒是一种有包膜分节段的单股负链RNA病毒。基因组由S 端独特的保守序列(AUCAUCAUCUG)，构成了汉坦病毒的基因特征。分子量中和抗体、血凝抑制抗体，可以诱导抗病毒细胞免疫，是病毒与细胞融合合酶(或转录酶)蛋白，在病毒复制中起主要作用。汉坦病毒通过与细胞表面受体作用而吸附敏感细胞表面，经过膜融合化特性第三节流行病学主要包括啮齿动物、食虫目、兔形目、食肉目及偶蹄目等，但不同地病毒的宿主。许多地区鼩鼱可携带该病毒，近年来，亚洲、欧洲、非洲和HV主的概念。我国目前主要宿主和传染源是野栖的黑线姬鼠和家栖的褐家鼠，其次目前认为出血热的传播方式呈现多途径多样性．但以动物源性传播为主，病毒通过宿主动物的血液、唾液、尿、粪便等排出，鼠向人的直接传径带病毒的鼠的分泌物和排泄物(尿、粪便、唾液)污染的土壤、垃圾或巢穴中的物质后，人类活动中由于将污染物扬起形成感染性气溶胶颗粒经呼吸道吸入感染，动物实验室可通过气溶胶暴露由啮齿类动物传播给人，汉坦病毒在水和食物中能够存活较长时间，被汉坦病毒污染的水和食被鼠咬伤或鼠类排泄物、分泌物接触破损的皮肤或粘膜侵入人体而感群接触传染源的机会有关，因此以男性青壮年农民发病最多，但感染病毒后只有少部份人发病，大部份人群处于隐性感染状态，家鼠型疫区隐性感染。4、人群分布：年龄特点主要侵犯青壮年，儿童发病约占全部病例的3％~7％。性别分布男性多于女性，职业分布以农民为主，总之不同年龄、性免疫应答反应出现早，发热1~2天即可检测出lgM抗体，第7~10天达高峰；第2~3一般不发生再次感染发病。但隐性感染产生的免疫力多不持久。细胞免疫有明显变化。细胞免疫与体液免疫一样，除参与抗感染免疫，具有抵御和第四节发病机制及病理生理本病的发病机制至今仍未完全清楚，目前尚无能模拟人发病表现及过程的动物模型，多数研究提示：汉坦病毒感染是本病发病的始动因素。一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害;另一方面病毒感染激发(1)由于病毒本身的作用可直接损害全身小血管和毛细血管内皮细(2)由于病毒在体内复制，病程早期有病毒血症存在，临床出现相应的中毒症状。病毒抗原可在人体各器官的血管内皮细胞广泛分布，如肝、肺、肾、骨髓及淋巴结等，可能为本病毒感染的重要靶器官；单核巨噬细测(3)不同型别病毒所引起的临床症状轻重不同，说明HFRS患者发病相关。(4)此外，由于多器官的病理损害和功能障碍，又可相互影响，相互促进，使本病的病理过程更加复杂化，因而目前尚不能用一种学说解释全病毒感染激发了机体免疫应答，既有清除病毒、保护机体有利一面，又能引起免疫病理反应(如Ⅲ、Ⅰ型)造成机体组织损伤。患者普遍存在免疫功能异常，表现为体液免疫亢进，非特异性细胞免疫抑制和补体水平迅速下降，其动态变化与病情，病程密切相关，特异性抗体在病程早期即已出现，与病毒抗原相遇易形成免疫复合物，沉积到小血管壁、肾小管基底膜，激活补体系统后释放各种因子，加重血管损伤，导致血浆渗出而引起低血容量休克，沉积于肾小球引起不同程度的肾小球肾炎，激活补体使中性粒细胞吞噬过程中释放溶酶体中的蛋白水解酶，而损伤肾小球和肾小管，免疫复合物附着在红细胞和血小板表面，引起血小板聚集破坏，导致在病毒抗原诱导下，释放组织胺，由此引起小血管扩张、通透性增加、血浆外渗、形成早期充血、水肿及其他感染中毒症状，引起临床症状和组织加重免疫病理反应起了一定作用。髓质交界处，右心房内膜下，胃粘膜和脑垂体前叶最明显，发热期即可见胞吞噬抗原抗体复合物，并释放溶酶体中的蛋白水解酶，损伤内皮细胞。具有保持毛细血管完整性，减低毛细血管脆性和通透性的作用。血小板的减少导致毛细血管脆性和通透性的增加，此外由于血小板的黏附、凝聚及(5)凝血机制的异常：由于弥散性血管内凝血(DIC)消耗了大量凝增多；以及肝素类物质增加等均能引起凝血障碍，引起广泛性出血。此外生的休克称为继发性休克。原发性休克的原因主要由于全身小血管广泛受使组织间隙与血液间动态平衡破坏，血管内液体大量流向组织间隙，引起进(DIC)的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而进一步降低有效血容量。继发性休克的原因主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补(1)肾血流障碍：由于血浆外渗，血容量减少和血液浓缩，血流量不(2)肾脏的免疫损伤：已证实肾小球基底膜和肾小管基底膜存在免疫复合物的沉积，经激活补体后可使肾小球基底膜和肾小管上皮细胞受损，(4)肾缺血性坏死:低血压休克和DIC导致肾血管微血栓形成，均能(5)肾素、血管紧张素Ⅱ的激活：使肾动脉收缩，因而肾皮质血流减(6)肾小管管腔阻塞：肾小管管腔可被蛋白、管型等阻塞，尿液排出第五节临床表现及实验室检查现。(2)全身中毒症状：表现为困倦无力，全身肌肉关节酸痛；食欲减退、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状，重症患者出现嗜睡、烦躁、病的特点，可出现皮下水肿、球结膜、眼睑水肿和面部浮肿或胸腔积液、出(4)肾脏损害表现：病后1日~2日即可出现，主要表现为尿蛋白、始血压下降时四肢尚温暖，随着病情发展可出现面色苍白、四肢厥冷、发躁甚至神志不清。低血压休克发生率差异较大。轻型病例可不出现，家鼠型患者发生率低且程度轻。轻者持续几小时，呈一过性血压下降；重者可时存在。有从发热直接进入少尿期，或表现为发热、低血压、少尿三期重此期临床表现为急性肾衰竭，出现尿毒症、酸中毒、电解质紊乱等。并可有严重的高血容量综合征。表现为表浅静脉充盈，血压增高．脉压差增大，脉搏洪大及血液稀释的表现等，可出现心力衰竭，肺水肿和脑水肿(2)多尿后期：尿量不断增加至每日3000mL以上，尿量一般为4000ml~6000mL，可多达10000ml以上。此时氮质血症及临床症状均逐渐亦可发生继发感染及多器官衰竭等并发症，有些患者在发热期后可直接进渐恢复，各种实验室常规检查指标基本正常，部分重症病例的恢复期可长高，可高达15×109／L~30×109／L或更高．早期中性粒细胞增高，核左移．有中毒颗粒，以后淋巴细胞增高，并可出现异型淋巴细胞，重症患者(2)血红蛋白和红细胞：由于血浆外渗，导致血液浓缩，血红蛋白和lO9／L。可有肉眼血尿和尿中膜状物，尿中可见小片状膜样物，由尿蛋白及脱尿中红细胞、白细胞和管型，尿蛋白常达“+++”~“++++”。此外尿沉渣(1)血尿素氮(BUN)及肌酐(cr)：多数患者在低血压休克期，少数患(2)血pH值：发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，与发热及换气(3)电解质：血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高，血钾在发热期、休克期处于低水平。少尿期升高，多尿期又降低。但(4)肝功能：多数患者出现肝功能异常，尤其家鼠型患者，谷丙转氨酶(ALT)升高，甚至血总胆红素亦升高。此外，心肌酶学检查指标也可(1)发病早期患者血清中特异性IgM抗体检测阳性；(3)早期患者血液标本中汉坦病毒核酸检测阳性；(4)早期患者血液标本中分离到汉坦病毒。(1)体温39℃以下，中毒症状轻；(2)血压基本正常；(3)出血现象少；(4)肾损害较轻，尿蛋白在“+~++”，无明显少尿期。(1)体温在39~40℃，中毒症状较重，外渗现象明显；(2)收缩压低于12.0Kpa(90mmHg)，或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)；(3)皮肤、粘膜出血现象明显；(4)肾损明显，尿蛋白可达“卅”，有明显少尿期。(1)体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神(2)收缩压低于9.3Kpa(70mmHg)或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)；(3)皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血；者。(1)难治性休克；(2)出血现象严重或DIC，有重要脏器出血；(4)心力衰竭、肺水肿；(5)中枢神经系统合并症；(6)严重继发感染。第六节诊断标准及鉴别诊断(1)发病前2个月内有疫区旅居史。(2)发病前2个月内与鼠类或其排泄物(粪、尿)、分泌物等有直接或(1)发热，可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。(2)充血、渗出和出血等毛细血管损害表现：如面潮红、颈潮红和胸部潮红(三红)，酒醉貌，头痛、腰痛和眼眶痛(三痛)．球结膜充血、水(3)低血压休克。(5)典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期(1)血常规：发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少，出现异型(2)尿常规：尿蛋白阳性，可出现镜下血尿、管型尿。可有肉眼血尿(3)血生化检查：血肌酐、尿素氮升高；(4)血清特异性IgM抗体阳性；(6)从患者标本中检出汉坦病毒RNA；(7)从患者标本中分离到汉坦病毒。1、(1)和(或)1、(2)同时具备2、(1)和(或)2、(2)者，且不支(2)；3、(3)中至少一项者。(7)中至少一项者。本病应与发热性疾病、导致休克的疾病、肾脏损害疾病及出血性疾病等相4、以肾损害为主症者应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因5、以腹痛为主症者应与外科急腹症，如急性兰尾炎、腹膜炎、肠梗。第七节治疗原则及预后目前尚无特效疗法，现主要是采取以“液体疗法”为基础和对症治疗治疗)，是本病治疗和预后的关键，把好四关(休克、肾衰、出血、感染)亦是治疗本病的重要环节，对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要第八节预防控制措施为及时采取有效的预防措施提供依据，及时进行患者个案调查和实验室检2、宿主动物监测：每年春季和秋季各开展一次，逐渐查清疫区宿主动物的种群构成、分布、鼠密度、鼠带毒率和鼠感染率，及时对人间疫情的流行趋势进行预警预测，实验用大白鼠等也要定期监测，确保实验室生期 (5~6月和10~12月)前进行，同时