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工程初验申请表工程名称：XX系统工程项目编 号：XXX致： XXXXXX ( 建设单位)XXXXXXX（监理单位）我方已按要求完成了 XXXX工程，经自检合格，特申请建设单位、监理单位进行初验。提请初验日期为 年 月 日。附：合同内容及完成情况；自检报告；承建单位（章）项目经理 ：日 期：监理单位审查意见：经实际审查，该工程□符合 /□不符合初验要求，□可以 /□不可以组织初步工验收。经建设单位、监理单位、承建单位协商， 初验日期定为 年 月 日 时。监理单位（章）总监理工程师：日 期：建设单位审查意见：建设单位（章）项目负责人：日 期：注：此表由承建单位填写，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理单位、承建单位各执一份。最新可编辑 word文档合同内容及完成情况XX项目已基本安装调试结束。 XX系统于2016年11月下旬开始施工， 12月份及安装调试，至今试运行已有一段时间。 运行期间 xx系统、车xx质量较好，有效画面清晰，监控录像采用实时录像模式， xx效果均能达到预期的效果；在运行期间系统正常、设备性能稳定、试运行效果良好，除停电外，系统暂未出现过死机、停机等现象。能满足当前甲方的使用要求，达到原设计要求。最新可编辑 word文档自检报告施工质量抽查验收检 查 结果项 目 要 求 方 法基本合合格 不合格格安装位置（方合理，有效 现场抽查观察向）安装质量（工艺）牢固、整洁、美观、规范现场抽查观察视频电缆一线到位，接插3线缆连接件可靠，电源线与信号线、现场抽查控制线分开，走向顺直，无扭绞4通电工作正常现场通电检查5操作台安装平稳、合理现场观察体会6控制设备安装操作方便、安全现场观察体会7开关、按钮灵活、安全现场观察询问8管线牢固美观、与室内装饰协现场观察调，抗干扰9线缆接头垂直与水平交叉处有分线现场观察盒，线缆安装固定、规范机柜最新可编辑 word文档表2 技术验收检查结果序号 检查项目合格 基本合格 不合格系统主要技术性能设备配置主要技防产品，设备的品牌、数量、质量供电重要防护目标的安全防范效果主要技术指标操作与控制字符标识数据显示系统功能与信息存储控制与报警机柜安装技术规范设备安装技术规范最新可编辑 word文档表3工程设备材料数量验收序号设备名称单安装数量验收结果型号位最新可编辑 word文档表4 验收结论汇总验收人签名：施工验收结论年 月 日验收人签名：技术验收结论年 月 日验收人签名：工程设备材料数量验收结论年 月 日验收结论验收单位 签章验收小组签名：年 月 日最新可编辑 word

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