视网膜病课件

第十四章

视网膜病1第一节概述第二节视网膜血管病第三节黄斑疾病第四节视网膜脱离第五节视网膜色素变性2重点难点熟悉了解掌握视网膜解剖结构及病变表现特点各种常见的视网膜血管病、黄斑疾病及典型视网膜脱离视网膜色素变性（RP）3概述第一节41.范围前界：锯齿缘后界：视盘（一）视网膜概述及组织结构眼科学（第9版）一、视网膜解剖结构特点2.发育神经外胚叶视杯视杯内层视网膜神经上皮层

视杯外层视网膜色素上皮层53.组织结构神经上皮层色素上皮层（RPE）：RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体视网膜内界膜（ILM）视神经纤维层（NFL）神经节细胞层（GCL）内丛状层（IPL）内核层（INL）外丛状层（OPL）外核层（ONL）外界膜（ELM）椭圆体区、光感受器外节及交叉区（EZ、IZ）眼科学（第9版）6眼科学（第9版）

外界膜光感受器内节椭圆体区光感受器外节

RPE、Bruch膜复合体神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层

黄斑中心凹血管视网膜各层组织结构7（二）视网膜血供及血-视网膜屏障1.血供

黄斑中心凹区：脉络膜血管供应。

除黄斑中心凹区：内核层以内的视网膜：由视网膜血管系统供应。

内核层以外的视网膜：由脉络膜血管系统供养。2.血-视网膜屏障（blood-retinalbarrier,BRB）

内屏障：视网膜毛细血管内皮细胞间的闭合小带和壁内周细胞形成视网膜的内屏障。

外屏障：RPE和其间的闭合小带构成了视网膜的外屏障。眼科学（第9版）8二、视网膜病变表现特点1.管径变化2.视网膜动脉硬化3.血管被鞘及血管白线状4.异常血管（一）视网膜血管改变（二）血-视网膜屏障破坏1.视网膜水肿2.视网膜渗出3.视网膜出血4.渗出性（浆液性）视网膜脱离眼科学（第9版）9（三）视网膜色素改变（四）视网膜增生性改变1.视网膜新生血管膜2.视网膜增生膜损伤萎缩、变性、死亡、增生色素脱失、色素紊乱、色素沉着（五）视网膜变性性改变1.视网膜色素变性多为遗传性。2.周边视网膜变性眼科学（第9版）10视网膜血管病第二节11（一）视网膜中央动脉阻塞（CRAO）一、视网膜动脉阻塞1.病因动脉硬化、炎症、压迫、栓塞。2.临床表现(1)症状：突发无痛性视力丧失。

(2)眼部表现：患眼瞳孔散大，直接对光反射极度迟缓，间接对光反射存在，视网膜动、静脉变细，视网膜弥漫性混浊水肿，呈苍白色或乳白色，中心凹呈樱桃红斑。3.诊断FFA：视网膜动脉充盈时间明显延迟或可见视网膜动脉充盈前锋。有时荧光素充盈突然中断如树枝折断状，形成无灌注区。眼科学（第9版）CRAO眼底彩照CRAO眼底血管造影124.诊断体征CRAO眼动脉阻塞视力视盘黄斑视网膜脉络膜ERG指数～手动无异常，FFA晚期不同程度着染樱桃红斑后极部视网膜苍白水肿FFA一般正常b波下降常无光感水肿，弱荧光无樱桃红斑水肿重，向周边延伸FFA弱荧光，晚期RPE改变a波和b波均下降或消失CRAO与眼动脉阻塞的鉴别要点眼科学（第9版）135.治疗(1)吸氧：95%氧+5%二氧化碳。

(2)降眼压：眼球按摩、前房穿刺术、口服乙酰唑胺。(3)扩血管局部：球后注射（妥拉苏林、盐酸消旋山莨菪碱等）。全身：口服+静脉输液（改善循环、营养神经）。

(4)全身抗凝：阿司匹林。(5)其他疑有巨细胞动脉炎：给予全身皮质类固醇激素治疗。对因治疗动脉溶栓疗法眼科学（第9版）14（二）视网膜分支动脉阻塞（BRAO）1.病因多为栓子栓塞及炎症。2.临床表现(1)症状：视力可有不同程度下降，视野某一区域有固定暗影。

(2)眼部表现：阻塞支动脉变细，受累动脉供血区视网膜灰白水肿；有时在阻塞的分支动脉内可见栓子。3.治疗同CRAO，对因治疗。眼科学（第9版）BRAO眼底彩照及FFA15（三）睫状视网膜动脉阻塞1.分类(1)孤立性睫状视网膜动脉阻塞(2)伴CRVO的睫状视网膜动脉阻塞(3)伴前部缺血性视神经病变的睫状视网膜动脉阻塞2.眼部表现沿睫状视网膜动脉走行区域性表层视网膜苍白。（四）视网膜毛细血管前微动脉阻塞——棉绒斑1.概述为视网膜微动脉的阻塞导致的视网膜神经纤维层缺血性梗死。患者一般有隐藏的全身性疾病。2.眼部表现为视网膜表层黄白色斑点状病灶，一般小于1/4视盘面积。眼科学（第9版）睫状视网膜动脉阻塞FFA眼底彩照示棉绒斑16（五）视网膜中央动脉慢性供血不足（眼缺血综合征）1.病因颈动脉粥样硬化或炎症造成的慢性阻塞、或大动脉炎（高安氏病）所致供血不足。2.临床表现及辅助检查(1)症状：一过性黑矇、间歇性眼痛、视力下降。(2)眼部表现及辅助检查眼底：视网膜动脉变细，静脉轻度迂曲扩张。视网膜散在暗红色斑点状出血和微动脉瘤，多分布在周边视网膜。超广角FFA：脉络膜充盈迟缓，臂视网膜循环时间明显延长及视网膜循环时间延长。周边视网膜小静脉和毛细血管渗漏。颈部彩色超声多普勒：同侧颈总动脉分叉处或颈内动脉起始段粥样斑块形成，管腔狭窄或闭塞等。眼科学（第9版）眼缺血综合征超广角眼底照相173.治疗

(1)全身：颈动脉内膜切除、颈动脉支架。(2)局部：为预防新生血管性青光眼。全视网膜光凝（PRP）玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）继发新生血管性青光眼：抗青光眼治疗。眼科学（第9版）超广角眼底照相示全视网膜光凝18（一）视网膜中央静脉阻塞（CRVO）1.病因解剖因素、动脉硬化、炎症、血液流变学改变、血流动力学改变。2.临床表现(1)症状：多单眼发病，视力不同程度下降。

(2)眼底：各象限的视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内火焰状及点片状出血，黄斑囊样水肿。二、视网膜静脉阻塞(RVO)眼科学（第9版）CRVO眼底彩照、FFA及OCT193.诊断与分型体征非缺血型缺血型视力眼底瞳孔对光反应FFA视野ERG新生血管轻中度下降视网膜出血和水肿较轻RAPD（—）无或少量无灌注区周边正常，中心有或无相对暗点b波振幅正常，b/a值正常或轻度降低无明显下降视网膜大量融合性出血、视盘和视网膜重度水肿，棉绒斑RAPD（+）大面积无灌注区周边异常，常有中心暗点b波振幅降低，b/a值降低有眼科学（第9版）CRVO非缺血型与缺血型鉴别要点204.治疗

(1)对因治疗

(2)不宜用止血剂、抗凝剂及血管扩张剂

(3)治疗黄斑水肿炎性阻塞者口服糖皮质激素玻璃体腔内注射长效糖皮质激素（曲安奈德or地塞米松缓释剂）玻璃体腔内注射Anti-VEGFAnti-VEGF+激素联合治疗

(4)防治新生血管全视网膜光凝（PRP）玻璃体腔内注射Anti-VEGF眼科学（第9版）21（二）视网膜分支静脉阻塞（BRVO）1.病因动静脉交叉压迫、炎症诱发。2.临床表现(1)症状：多单眼发病，视力不同程度下降。

(2)眼部表现：受累视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内浅层火焰状出血、视网膜水肿及棉绒斑，黄斑水肿多见于颞侧静阻。3.辅助检查(FFA)(1)非缺血型：侧支形成，无明显毛细血管无灌注区。

(2)缺血型：大面积毛细血管无灌注区（>5PD），3～6个月后易出现视网膜新生血管。4.治疗原则同CRVO。眼科学（第9版）BRVO眼底彩照221.病因及流行病学目前不明确，青年男性多见。2.临床表现

(1)症状及特点：双眼多先后发病，早期视物模糊和眼前漂浮物，并发玻璃体积血后可出现无痛性急剧视力下降，玻璃体积血常反复发生。

(2)眼部表现：病变主要位于周边部，病变视网膜小静脉迂曲扩张，管周白鞘，伴视网膜浅层出血或玻璃体积血。反复出血者，可见机化膜或条索，严重者有牵拉性视网膜脱离。3.辅助检查(FFA)

受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，染料渗漏。周边有大片毛细血管无灌注区和新生血管膜。4.治疗激素治疗、病变区光凝、玻切手术三、视网膜静脉周围炎（Eales病）眼科学（第9版）Eales病超广角眼底血管造影231.病因及流行病学病因不明，好发于健康男童。2.临床表现(1)症状及特点：患儿家长发现其患眼斜视、白瞳症，或视力检查时发现一眼低视力。(2)眼部表现：病变早期多位于颞侧、视网膜血管第二分支后，呈显著扭曲、不规则囊样扩张或串珠状，病变视网膜点片状出血，可伴新生血管膜。病变区视网膜深层和视网膜下黄白色脂性渗出，累及黄斑时可呈现星状或环形。大量渗出造成渗出性视网膜脱离。3.并发症继发虹膜睫状体炎、新生血管性青光眼、并发白内障，终致眼球萎缩。四、Coats病（视网膜毛细血管扩张症）眼科学（第9版）Coats病眼底彩照244.辅助检查(FFA)病变区小动静脉及毛细血管异常扩张、扭曲，动脉瘤形成，片状毛细血管闭塞，可有异常渗漏的新生血管。5.治疗病变区光凝或冷冻、并发网脱者玻切手术。眼科学（第9版）Coats病FFA25五、糖尿病性视网膜病变（DR）眼科学（第9版）1.病理过程微血管

微血管扩张

微血管

无灌注

视网膜

增殖性病变细胞损害

微血管瘤、渗漏

闭塞

区形成

缺血缺氧

（新生血管）2.常见眼底表现微动脉瘤、视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠样改变、视网膜内微血管异常（IRMA）新生血管（NV）、玻璃体积血（VH）、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）、牵拉性视网膜脱离DR非增殖期眼底彩照DR增殖期眼底彩照及超广角FFA263.临床分期及分级：眼科学（第9版）病变严重程度眼底表现非增殖型增殖型ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ以后极部为中心，出现微血管瘤和小出血点出现黄白色硬性渗出及出血斑出现白色面绒斑和出血斑眼底有新生血管或并有玻璃体积血眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离糖尿病性视网膜病变的临床分期27眼科学（第9版）糖尿病性视网膜病变新的国际临床分级标准病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变轻度NPDR中度NPDR重度NPDRPDR无异常仅有微血管瘤微血管瘤，存在轻于重度NPDR的表现出现下列任一改变，但无PDR表现（4-2-1法则）1.任一象限中有多于20处视网膜内出血（4）2.在2个以上象限有静脉串珠样改变（2）3.在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常（1）出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血28眼科学（第9版）糖尿病性黄斑水肿（DME）分级标准病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显DME轻度DME中度DME重度DME后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心294.治疗(1)控制原发病：严格控制血糖，规范治疗糖尿病，治疗高血压。(2)定期复查眼底(3)控制或治疗新生血管：全视网膜光凝（PRP）、玻璃体腔注射Anti-VEGF。(4)治疗并发症玻璃体积血：玻璃体切割手术。黄斑水肿：局部光凝、黄斑格栅样光凝、

玻璃体腔注射Anti-VEGF或长效糖皮质激素。眼科学（第9版）超广角眼底照相示：PDR全视网膜光凝治疗后30黄斑疾病第三节311.疾病特征及病因(1)特征：多见于健康状况良好的青壮年男性，单眼或双眼发病，本病存在自限性，也可复发。(2)病因：不明确，目前认为与脉络膜毛细血管通透性增加有关。(3)诱因：A型性格、情绪波动、精神压力、妊娠、糖皮质激素应用。2.临床表现(1)症状：视力下降、视物变暗、变形、变小，中央相对暗区。(2)眼部表现：眼前节（-），黄斑区可见1～3PD大小、圆形或椭圆形扁平盘状浆液性视网膜脱离区，沿脱离缘可见弧形光晕，中心凹反射消失。病变后期，盘状脱离区视网膜下可有众多细小黄白点。(3)转归：向脉络膜新生血管或息肉状脉络膜血管病变转化的可能。一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)眼科学（第9版）CSC眼底彩照323.辅助检查(1)FFA静脉期：视网膜浆液性脱离区内出现一个或数个荧光素渗漏点，呈炊烟状上升或墨渍样弥散扩大。晚期：视网膜下液荧光素染色，可显示出浆液性脱离区轮廓。(2)OCT：黄斑区视网膜神经上皮脱离，伴有一个或数个RPE隆起。4.治疗(1)禁用糖皮质激素和血管扩张药。(2)光凝：渗漏点距中心凹200m以外。眼科学（第9版）CSC眼底血管造影331.疾病特征及病因(1)特征：多见于青年人，多为单眼发病。(2)病因：不明确，部分患者可能与炎症有关。2.临床表现(1)症状：视力下降较明显、视物变形、中心暗点。(2)眼部表现：黄斑区灰白色病灶，周围伴有出血、水肿、渗出，病灶大小一般不超过1个PD。二、特发性脉络膜新生血管（中心性渗出性脉络膜视网膜病变）眼科学（第9版）特发CNV眼底彩照、OCT及Angio-OCT图像343.辅助检查(1)FFA：新生血管膜渗漏呈强荧光。(2)OCT：RPE层反射信号中断，其上团状不均匀高反射信号，周围可有神经上皮脱离。(3)Angio-OCT：新型无创血流成像，多在视网膜无血管区出现网状高血流信号。4.治疗(1)首选Anti-VEGF治疗(2)光动力疗法（PDT）(3)普通视网膜光凝：距中心凹200m以外的病灶。(4)若发现炎症：给予糖皮质激素治疗。眼科学（第9版）351.疾病特征及病因(1)特征：多见于50岁以上患者，双眼先后或同时发病。(2)病因：不明确，可能与遗传、慢性光损伤、高血压、吸烟等有关。2.分类干性ARMD及湿性ARMD。三、年龄相关性黄斑变性（ARMD）眼科学（第9版）wARMD眼底彩照、OCT及FFA+ICGA图像36体征干性ARMD（萎缩型）湿性ARMD（渗出型）视力眼底FFA及ICGAOCT治疗起病缓慢，视力逐渐减退及视物变形玻璃膜疣、色素紊乱及地图样萎缩中晚期荧光素着染或透见荧光玻璃膜疣、黄斑萎缩低视力矫治视力突然下降、视物变形或中央暗点视网膜下或RPE下出血，伴黄白色渗出，晚期出血机化，形成盘状瘢痕早期CNV形态花边状或绒球状晚期荧光素渗漏，边界不清团状高反射信号，神经上皮脱离抗VEGF药物球内注射PDT长效糖皮质激素球内注射手术清除玻璃体及网膜下积血及CNV眼科学（第9版）干性ARMD与湿性ARMD的鉴别要点373.息肉样脉络膜血管病变(PCV)(1)特征：机制不明确，可能为ARMD的分型或是单独病种。(2)典型眼底表现：眼底后极部可见橘红色结节样病灶，周围可伴有出血、渗出及色素上皮脱离。(3)辅助检查ICGA：单发或者多发的来自于脉络膜结节状高荧光病灶，伴（或不伴）有异常分支血管网。OCT：“指样凸起”、“双层征”、PED。(4)治疗：首选Anti-VEGF+PDT。眼科学（第9版）PCV的FFA+ICGA图像381.疾病特征及病因(1)特征：是一种继发表现。(2)机制：后极部毛细血管管壁渗漏，液体积聚在视网膜外丛状层，Henle纤维将积液分隔。2.临床表现(1)症状：视力下降、视物变形。(2)眼部表现：黄斑水肿，反光增强，典型者可见囊样改变。3.辅助检查(1)FFA：晚期花瓣状强荧光。(2)OCT：定量测量黄斑水肿程度。4.治疗对因治疗、对症治疗。四、黄斑囊样水肿（CME）眼科学（第9版）CME眼底血管造影及OCT图像391.疾病特征(1)特征：一般为高度近视眼患者。(2)机制：眼轴进行性变长，眼球后极部向后扩张所致。2.临床表现(1)症状：视力下降、视物变形、中心暗点。(2)眼部表现：盘周萎缩弧、视网膜脉络膜萎缩、漆裂纹、中心凹下出血、Fuchs斑、CNV、黄斑裂孔、视网膜脱离（黄斑）。3.治疗根据不同病变针对性治疗。五、近视性黄斑变性眼科学（第9版）高度近视黄斑变性眼底彩照401.疾病特征

黄斑的神经上皮层限局性全层缺损。2.分类(1)继发性黄斑裂孔：眼外伤、黄斑变性、长期CME、高度近视眼等。(2)特发性黄斑裂孔3.分期见下一页4.辅助检查OCT：诊断及分期金标准。5.治疗手术治疗，一般视力提高有限。六、黄斑裂孔（MH）眼科学（第9版）黄斑裂孔眼底彩照41黄斑裂孔分期眼科学（第9版）Ⅰ期:中心凹形态改变，神经上皮囊样改变Ⅳ期:“盖膜”及玻璃体后皮质消失，全层裂孔Ⅲ期:“盖膜”完全游离于玻璃体腔，全层裂孔Ⅱ期:玻璃体拉起“盖膜”，偏中心全层裂孔421.病因

由多种原因引起视网膜胶质细胞及RPE细胞迁徙至玻璃体视网膜交界面，并增殖形成纤维细胞膜。2.临床表现及分类(1)玻璃纸样黄斑病变：玻璃纸样反光，视力较好。(2)黄斑皱褶：后极部灰白纤维膜，视网膜皱纹，血管扭曲。3.治疗观察或手术（术后视力提高不明确）。七、黄斑部视