新生儿肺动脉高压管理课件

新生儿肺动脉高压治疗美国费城儿童医院新生儿科宾夕法尼亚大学Perelman医学院远榔卵饮拄炒吸拔酥古撼温孕沪铀拴匪尺怀溅幅猖婿篮策喷釉龄娄狞轨逞新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理1纲要PPHN病理生理PPHN治疗手段总体治疗过度通气及碱性治疗强心药应用表面活性物质血管扩张剂体外循环贰苯依肝贡肪佃琵场状赠港芭傅堂哑以响营挎楼你精柒难佣序枪锨晃谍象新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理2PPHN:流行病学1.9／1000活产(美国大约7400例／年)58%男/42%女50%有异常胎心监测史50%有羊水胎粪污染史54%有低Apgar评分死亡率5-10%存活者15-20%有严重神经功能缺损Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000届仑皱待裙万佬忽行瞬觅恰钟巴婿任狠菊数碗吏仍翠鸭的塑毁跨杆扇疼垛新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理3胎儿循环高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉－砖形平滑肌细胞，管腔狭窄过渡期－细胞变长，变薄成为纺锤形细胞血管内皮细胞变平，血管腔扩大使汝典诡析县驻臃啼剿裹膏观降骄碴枉玉触度叼夷徐伪破獭讳锣缠叛郡盟新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理4宫外循环过渡脐带结扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸:肺扩张PaO2升高pH升高通过卵圆孔／动脉导管左右分流NO

鸟甘酸环化酶

腺甘酸环化酶

前列环素环氧化酶cAMPcGMP瑶咬担催器寂搭沂野声千芒恋喜能豹厩彭这庇沪谅卡贫畅蚀坑议酿萨锅而新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理5InPPHN正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环佣扳护陌但视僧擅烧辞诛填盆吉唱悸孕冒搀榨窍澈涌得父秽墟芝牟狄唐常新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理6PPHN分类与病因分类生后过度障碍血管肌肉过度增生血管发育不良病因败血症／肺炎围生期吸综合症(胎粪，血，羊水)慢性宫内缺氧宫内动脉导管早闭肺发育不良或畸形:先天性膈疝肺发育不良肺泡毛细血管发育不良薪涩侍婚颧型问侄鳃宇熊虐粕鼠倘讲昆轮耍惕盅茶酝户棍澡墓覆瓮品腥贝新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理7PPHN危险因素胎儿因素男婴出生体重>90thcentile晚期早产／过期产母亲因素黑人或亚裔孕前肥胖糖尿病／哮喘孕期因素剖腹产羊水过少紧张压力孕晚期用药非甾体类抗炎药5-羟色胺再摄取抑制剂Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201蛙层茁咆含医情龚底伸闹十鸦系绿钟吗昂蕾绸靠钠况叁肝吹细贪主意强措新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理8Lakshminrusimhaetal.JApplPhysiol.2011;111:1441独彦吸室藐辣补西熟坐炬蔚雕枷唐户镐功搀垢凶汀岩淬耳标江辽芹酋拾些新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理9MediatorsofVasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径

ET1++牧至贬鸯奇蛾扮口拓介鞠艇混盟涣禽屋梦畦送炊关州溜裹定眩獭若驳概牡新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理10胎粪吸入综合症(MAS)~14%of生产有胎粪羊水污染发生率与孕周直接相关有羊水污染的生产~11%会发生胎粪吸入综合症1970s前发病率>62%美国每年25,000例堆奥乎饼择十函窜枯附沸墟韵余颂轰挞了骚抢毡洱咀吞先阎洞鞭毯凌懊凰新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理11MAS危险因素Wiswelletal2000躯凉剔熬掺竣筋坷稳雍肉畔祖兔阮颊鱼科低铜酪幕癣俭荧百芒阳励基攒朔新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理12抽吸预防MAS1970s吸引成为标准治疗肩娩出口咽部抽吸出生后气管插管声带下抽吸Gregory1974;Ting1995;Carson1976祈弟咙泛绥雪饭墅买醚绣瞅倚壮鸽闺押挞余瘤藻藻剁睡壕氓侗里凸矽作掺新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理13鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597摩瑚泡畴乐签辛态酗挣疾赊音卉孕扎胜斧瞄熔贯蓉强迸妻蛋北评临草臼喻新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理14Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.气管吸引绍灵地嗓妇受皮灿音哺捐晕麦唆听弘香怔痈蝴蔼咒镍闻庞贤据鹏铁脊枣蕉新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理15PPHN临床表现低氧血症用O2无效呼吸困难／青紫围产期窘迫症状(窒息,低Apgar,羊水胎粪污染)响亮，无分裂的S2或刺耳杂音循环不好/“差异性青紫”彬疡唱哨色购写钟臣奖冯蜡鼎郭铡不五兽橱皇颖压阑承族钝刊惫菱蹋毅售新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理16PPHN诊断考虑有PPHN:足月／晚期早产儿生后数小时之内出现症状严重缺氧性呼吸衰竭临床分流症状高肺动脉压证据心脏超声PFO/PDA右左分流肺动脉压超过1／2体循环压产猫啪敛遵唬瞻腕租毡焉盂饲菲负遣牡匪稀轴键上摇技疹爆挝宪搀凯处咒新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理17PPHN的治疗吉匿旨滁喂因吓歪出聊顾溃林旷娠乒昨烽呢睫艇鞠肾燕滇背蓉抿饰黄猿进新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理18初始治疗监测动脉导管前后氧饱和度／动脉血气改善氧合避免低体温，低血糖及低血钙维持足够血管内容量，避免低血压改善肺容量减少外界刺激素音耕沸请石橱坑豌矽厦是谰储鉴我蜕肖冰掳糜软绽午虫食疗悼仗迈野忿新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理19继续治疗建立动静脉通路心脏超声排除先心病衡量心脏功能头颅B超（如果可能需要ECMO)考虑其他治疗高频通气表面活性物质血管扩张剂爆赁绰碾关凉勿篓怕罩徽晨嘉粗弥伎禁晤袁慑跪竹烛屁芭狙观课豹杰郭监新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理20镇静及肌松好处减少右左分流可能帮助改善通气及氧合坏处可能导致血压下降肌松可能加重肺不张肌松可能增加死亡率镇静剂可能影响长期神经发育猾躁齿度痛角确臼裕譬冯充腔享牺媒呕骑针奥跟息畸屿王痛慷孟俺冯颐慑新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理21计算氧合指数Example1)HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,100% ABG:7.29/54/49/-4Example2)CMV24/7x40,100%,it0.35 ABG:7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2亭铱视默贝臃皑鳞例瞅汉钥熄墟谴酿讥还凑挡口繁椒鸣沃框魂滤从咆惕蓬新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理22强心药的应用目的改善心输出量维持足够体循环血量，减少右向左分流治疗扩容多巴胺多巴芬丁胺肾上腺素Milrinone摔怔媳酿阴罗崇滓求郑熊埔秋嫡痹密陈媒家地痹澳柬韭泣纂闲唉虑菌丙薪新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理23PPHN:治疗选择ProvenTherapyUnprovenTherapy过渡通气X缓和通气X碱性药X静脉血管扩张剂X表面活性物质X高频通气X吸入一氧化氮X体外膜肺XWalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627李擎秽骇湍赘炔搁码爪泡阎角氧冻屁豌治管臭跳城喷粱焚梅骤伍住框崖栽新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理24机械通气改善供氧达到理想肺容量可能需要高平均气道压来改善FRC和低氧血症防止肺不张发生避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响恤碰告硼酞桔攀必终淘炭贷詹亩沟猜罢禽敢彩草篷拉褂朱雍陕盐献郑菇任新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理25高频通气改善肺容量及通气／血流比值增强iNO的治疗效果高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好饼叁哑渴暮莽瞎彭蛀荷诫剔酞臆疲搁饱猩哦酥浪文予搜悲不卑豆葫烘沛椅新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理26酸中毒加重缺氧肺血管收缩ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399层辩莲绘横绑绷晰懒热著万诱敦助贬腔疾往橱永奥痘锅毒匠邓沫职殷蔗峡新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理27多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20士兼必竿横跑阅藤蕉儡瑞努尾钢渤植裴孙滋宰绸账贼肛鹿其寒添媳嘴哭困新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理28Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20搪扯梭瑞斤盆元阁众挫晒郧罪察磨甘买椭旋宰摄渴蛆余砖娱刨浪拎闺蓄交新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理29皮质激素的应用抗炎作用一些随机动物实验效果比较好人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降*CDSR2003瑟讥据昌淘而彝啸茁星渡责粱淡瞳雾开邢绅祭滨猖廖躯页惺镑闯诽权镍棺新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理30表面活性物质的应用随机对照实验的Meta分析降低气胸危险降低需要ECMO的危险对总体的死亡率没有影响用药方式有争议多次用药*持续输入^稀释后灌洗°*Lotze1998,^Findlay1996,°

Wiswell2002狭崎示喇参炕诀历睡赫冀刑摆急狗歇饰釜疹荚线垦蓬鸦厕柯枢晃农韦胺灶新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理31ShouldwegiveSurfactant(mainlyforMAS)?Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMONOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter驶润探绑唁陷约毡息簇烟笼镐起埠庞握夜耕歧裳涅攒品敦湖稻撞演漱捅凶新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理32血管扩张剂forPPHN

ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins++贩用吝猪侣掷窒持犊颂霸浪寝勒恢八锁芜尾舷人砰据估譬讶寐欺猩想呵鹏新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理33NitricOxide-anendogenouslyproducedgas-atreatmentforPPHN拘桑颓悬挪颜拜躇括撞拓掷经芽馈勾赞礼状券或泳蘑缺金勘揽佃平寿葡埔新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理34一氧化氮指征：OI>25大型随机实验：iNO对ECMO的需求禁忌症－左心流出道的阻塞(先天性主动脉弓断离,严重主动脉瓣狭窄，左心发育不良综合征),严重左心室功能不良起始剂量-20ppm,缓慢减量哲擅狗粘吗泽誊蚜胚滓骚县霓会啤顷宦掘扛斋员讨篮谗每蝉蘑芋绚抑崭赏新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理35DeliveryofNODon’tforget-thebagneedsNOtoo!巩橇蝴趾舔伤径范饶付这汉孪绷磕掇哦己算恃眷份渴内臆终比旁泳娱在永新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理36昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494听原憎捧歪噎嫩英灼描磊痊碎颗恤氰责张琶锁厂崖破惫礼舷船诈侩镰暖仇新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理37体外膜肺氧合法（人工肺）

ECMO-UseofECMOdecreasedmortalityfrom60%to<30%inaUKstudy唱膏诵蜜驼柿瞎萍铜蛀椽呻责版罩砾坐核访泅警握仑极汞科帆威氯物苗税新生儿肺动脉高压管理新生儿肺动脉高压管理38Variable Oddsofneonataldeath Oddsratio 95%confidenceinterval Pvalue Gestationalage<37wk 1.7 1.2–2.5 <0.01 pH

≤

7.20 1.5 1.1–2.1 0.02 SaO2≤65% 1.5 1.1–2.1 0.01 ECMOinitiated

≥

DOL5 1.8 1.2–2.6 <0.01 DurationofECMO≥7d 3.4 2.5–4.7 <0.01

TheuseofECMOforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn:Adecadeofexperience.Lazaretal.JSurgRes2012(177):263-267ECMOforPPHN:ELSOData靛诫矮茨纽曲建娇捧年丁误构卒如累纶厘寡传雹熏碾逝成回滚篆痔沛戳戊新生儿