斜视的重要讲解

斜视一、概述1．斜视的定义斜视是指眼球视轴呈分离状态，两眼不能同时注视目标，而这种状态是不能被融合功能所控制和克服的，患者没有双眼单视。双眼正常协调运动时保证双眼单视的基本条件之一。临床上将双眼视功能共分三级，包括同时视、融合功能及立体视觉。2.斜视的分类（1）按偏斜视的发作时间分类：间歇性斜视是隐斜视向显斜转变的过渡阶，恒定性斜视经常存在。（2）按引起的偏斜的原因分类：共同性斜视眼球运动无障碍，斜视角不随注视方向和注视眼别不同而不同。麻痹性斜视：单根或多根眼外肌完全或部分麻痹引起的眼位偏斜。二、共同性斜视斜视是与双眼视觉屈光状态直接有关的临床现象。所以这里主要讲与屈光不正有关的斜视，即共同性斜视。共同性斜视是视中枢在形成双眼视觉反射过程中发生障碍，造成双眼视觉分离，但无神经及肌肉的器质性病变，故眼外肌检查无异常。共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功能。由于双眼视觉在出生后1～2岁时已基本形成，5～6岁时逐步改善，所以共同性斜视的治疗必须及早进行。1．共同性斜视的病因（1）解剖因素：包括各种眼外肌的异常；（2）调节因素：调节性集合与调节比率失调；（3）神经支配因素：集合与外展之间的关系失衡；（4）融合功能缺陷因素：Worth认为斜视是融合功能不全的后果；（5）双眼反射因素：有人认为双眼单视是一个条件反射，如果在这个条件反射形成的过程中，发生感觉或运动方面的病变，就产生斜视；（6）遗传因素：有些学者认为共同性斜视与遗传有一定关系。2．共同性斜视的分类按眼位偏斜与调节的关系分为：（1）调节性斜视：又分为调节性内斜视和调节性外斜视，主要是调节性内斜视，近视引起的调节性外斜视较少见。（2）非调节性斜视：与调节无关。3．共同性斜视临床特征（1）注视眼正位，非注视眼偏向鼻侧或颞侧。（2）第一、第二斜视角大致相同。（3）任何方向注视时斜视角相等。（4）无代偿头位。（5）无复视。（6）无眼球运动障碍。4．共同性斜视的诊断（1）病史：询问发病时间，是单眼还是交替性斜视，是恒定性还是间歇出现以及有无家族史等。（2）眼部检查①检查远、近视力；②检查有无屈光不正；③检查眼位和偏斜情况，可用遮盖和角膜光法来确定有无偏斜；④检查眼球运动，有无眼外肌功能异常；⑤双眼视功能检查：可用同视机检查双眼单视、融合及立体视功能。三、与屈光不正有关的斜视（一）共同性内斜视1.屈光性调节性内斜视：约占共同性内斜视的1/4，占儿童共同性内斜视患者的1/3。其发生原因主要是远视未及时矫正过度使用调节引起了过多的集合，同时合并融合性散开幅度不正常，导致内斜。一般发生在3岁左右，多为中度远视，斜视角不稳定，开始多为间歇性，日久即变为恒定性。治疗原则：（1）首先矫正屈光不正，在睫状肌充分麻痹下，进行验光配镜。方法是用1%阿托品眼膏，每日涂双眼2次共3天，第4天进行检影验光。如果是远视应充分矫正以减轻调节力和集合。远视处方一般将所验出的全部远视减去+0.5D～+1.00D的生理调节力，其余屈光度给予全部矫正，戴足矫眼镜3个月左右，内斜视大部分可消失或变为内隐斜。一般戴足矫眼镜每年重新验光1次，在保证不出现斜视的前提下，逐渐减少远视矫正。以避免调节失败，继发集合不足，形成外斜视。如果戴足矫眼镜仍有内斜，可戴过矫眼镜，但要注意眼位变化，时间不可太长，力争在不出现斜视的前提下，马上将屈光度减为合理的矫正度；如果屈光不正为复合远视散光时，优先矫正散光，在考虑远视度数。如果为高度远视，可采用逐渐递增法，先由+5.00D～+6.00D给起，每半年调整1次屈光度数，直到完整矫正。增加幅度一般为+0.5D～+1.50D为宜。也可1%阿托品眼膏数天，在调节松弛下戴镜。如屈光不正为近视者应在低度矫正下求得最好的视力。值得注意的是高度远视患儿初戴镜时，因调节不能松弛，反而出现戴镜后的视力不如裸眼视力，以及斜视出现的次数有可能增加，这两点应向家长讲清，以免患儿不能坚持戴镜，影响治疗。调节性内斜视的早期戴镜是最重要的，往往可以挽救患儿单眼视力，消除斜视，获得双眼视力正常发育，避免手术矫正。随着患者年龄增加，远视也逐年减退，如果所余无几，戴镜与不戴镜均不出现斜视，裸眼视力正常，则眼镜就可以不戴。（2）若有弱视，应行弱视治疗。融合力不好，可进行融合力的训练等。如果患者合并有垂直性偏斜、A-V征，除矫正屈光不正，治疗调节性内斜视外，仍须手术治疗。（3）多数调节性内斜视患者的斜视度随年龄的增长而逐渐减少，但也有少数患者初戴全部矫正眼镜时，内斜视可以消除，以后即使戴全矫眼镜眼位也不能完全被矫正，这种情况称为调节内斜视的眼位回退。麦光煥等报道回退发病率为16.8%可能与眼镜佩戴不及时或不坚持戴矫正眼镜有关。因此尽早坚持佩戴合适的眼镜是治疗完全调节性内斜视的关键。2.部分调节内斜视：部分调节性内斜视是最常见的内斜类型。据统计调节性内斜视占15%，部分调节性内斜视占46%，非调节性内斜视占39%（包括先天性内斜视）。其内斜的一部分是由于远视性屈光不正引起的调节增加所致，另一部分是由于其他因素所致。用睫状肌麻痹剂充分麻痹后仍有部分内斜度不能消失。发病较早，约1～3岁，多为中度远视，可伴有散光及屈光参差。当远视矫正后，看远时内斜度减少，但仍残留有内斜视，仅少数有双眼视。部分调节性内斜视的治疗，首先要完全矫正远视，戴足矫眼镜，3～6个月后观察其近视、远视斜视度的变化，同时治疗弱视。如果内斜度减少，但仍残留10△以上的内斜视，则应手术治疗，将残留内斜部分手术矫正，有利于发展双眼单视。但手术不要操之过急，待残余内斜度完全稳定不变时在考虑手术矫正。而调节性内斜视部分则应继续戴镜，每半年至1年验光1次，在保证在眼位不变的情况下逐渐减少远视屈光度，以免斜视复发。3.非屈光性调节性内斜视（即高AC/A比率失调性内斜视）其发病原因可能是大脑皮质对辐辏中枢抑制不充分，精神紧张或近视是辐辏过强导致调节与调节性集合之间的关系失衡所致。多于1～3岁发病，有轻中度远视，或无明显屈光异常，戴全矫眼镜近视内斜度无明显屈光改善，AC/A比值高。其规则是三棱镜的尖和偏斜方向一致。由于三棱镜具有使光线向其基底方向偏折的作用，因此可用三棱镜在一定程度上纠正斜视角，消除由于眼位偏斜对双眼视功能的不良影响。具体应用如下：1）矫正隐斜视用三棱镜矫正隐斜的目的有二：其一是通过三棱镜的训练增强肌肉力量，改善肌力不全的眼外肌功能，使眼外肌的作用达到平衡。此时，应将三棱镜的底朝隐斜方向放置，即若为外隐科，则三棱镜底朝外；内隐斜则三棱镜底朝内。其二是当眼外肌功能无法通过训练得到改善而达到平衡时，则将三棱镜的地方在于隐斜相反的方向（即内斜视者将三棱镜底朝外）以缓解视疲劳。2）消除复视对于麻痹性斜视眼，由于眼球偏斜，造成进入眼内光线在视网膜上的结像点偏离黄斑而出现复视，形成视觉干扰，儿童患者易因此而发生斜视眼抑制导致弱视，对于不能实施手术者，可以借助三棱镜，是偏离黄斑的光线结像点移至黄斑部。如：若右眼外直肌麻痹，眼球内转，射入眼内的光线聚焦于黄斑鼻侧，产生同侧复像，即在右眼颞侧有一复像，若在右眼前放置一底向外的三棱镜，使进入眼内的光线改变方向，即向颞侧移动至黄斑部，而使复像消失，从而解除视觉干扰，避免由此而导致的斜视眼视觉抑制，恢复并维持双眼单视功能。通常临床上常用的有普通三棱镜和压贴三棱镜。对于无屈光不正者，可将三棱镜制成眼镜佩戴，但由于度数过高易引起色散作用，普通三棱镜的度数一般不超过10△，同时由于其分量重、不美观、须经常更换，使用成本较高，故使用上受到限制。压贴三棱镜（亦称膜状压贴三棱镜）则解决了镜片厚、重及色散作用等问题，可直接贴在眼镜片后的表面，美观、舒适、经济、方便，度数由0.5～30△，选择余地大，使用较广泛。如果斜视伴有明显的屈光不正，首先合理矫正屈光不正，若为小度数三棱镜，可用镜片中心移位的方法来解决，这样可减轻镜片的重量和厚度。应为正，负球镜是无数三棱镜的组合。凸透镜是对底的三棱镜组合，凹透镜是对尖的三棱镜组合。镜片中心移位产生的三棱镜作用可用P△=LD×DC/10来计算，其中P△为产生三棱镜的度数；LD为镜片度数；DC为镜片中心移位的毫米数。稍大度数的三棱镜采取移位同联合配三棱镜的方法，这样既可增加配镜范围，又可相对减轻镜片的厚度和重量。对于屈光不正者配镜时通常将三棱镜度数一分为二，平均分配在两眼。由于棱镜表面的反射作用影响其透光性，从而导致视力减低，据称20△棱镜可使视力由1.0降至0.5左右。对于单眼弱视者可将其置于健眼侧，在纠正正斜视角的同时，还可以起到半遮盖作用。此外，对于屈光不正者，还可以对透镜的光学中心作移心处理以获得三棱镜效应。3）膜状压贴三棱镜被孩子们亲切地称为“天使的魔术棒”。之所以有“天使的魔力”是因为戴上它，不仅能使歪头的孩子头不歪了，斜视的孩子眼不斜了，而且美观轻便、不影响视力。设计原理是把棱镜块的直径缩小到2mm内，底厚度也缩小到0.5mm，将一排缩小的棱镜整齐平铺排列，构成一张薄膜型三棱镜。主要适用于：

1、斜视手术后过度矫正或矫正不足的。2、小度数\o"儿童斜视"儿童斜视，不够手术量的

3、有症状的隐性斜视或旋转斜视、\o"垂直斜视"垂直斜视。

4、有其他全身疾病，不适合手术的儿童斜视

5、年龄较小的斜视儿童，不配合术前检查的，作为手术前暂时过渡的保护手段。

6、特发性眼球震颤的歪头视物现象

7、几种特殊类型斜视，包括DVD（垂直分离性斜视）、眼眶壁骨折等外伤所致的麻痹性斜视和动眼神经麻痹等。

传统所配的三棱镜度数如果超过6-7三棱镜度，或者在原有近视或远视的基础之上再配戴三棱镜，就暴露出镜片厚、眼镜重、视物变形等缺点，孩子不易接受。这种新型的压贴三棱镜，即使最大配到40三棱镜度，看起来也超薄、轻巧，同时克服了大度数三棱镜所带来的视物变形现象配戴膜状压帖三棱镜的优点：保护了孩子的\o"双眼视觉"双眼视觉，同时也为孩子年龄较大后再次手术争取了有效的双眼视觉“保护期”。普通玻璃或者树脂三棱镜的缺点：镜片很厚，只能在一只眼上配戴7△用于斜视治疗，治疗斜视的范围很小，膜状压帖三棱镜弥补了玻璃三棱镜的不足。压贴三棱镜可以矫正大度数斜视，在临床上，一些斜视儿童由于各种原因不能接受手术治疗，小儿眼科医生往往会给孩子配一副三棱镜过渡治疗，可是我们通常使用的传统三棱镜存在着许多的缺点。比如：1.棱镜比较厚2.眼镜重量大，孩子不易接受3.三棱镜的棱镜效应造成的视物变形由于以上种种原因，造成了我们国内三棱镜的使用比较局限。我们引进了美国3M公司的膜状压帖三棱镜矫正儿童斜视取得很好的效果。由于使用了这种美国高质量的膜状压贴三棱镜，我们治疗儿童斜视的适应症大大加宽。我们通过膜状三棱镜治疗一些儿童斜\o"视疾"视疾病：1.手术后过矫的斜视2.手术后欠矫的斜视3.小度数儿童斜视4.不适合手术的儿童斜视5.年龄比较小的孩子,不能配合手术前的各种斜视度数的检查。6.特殊类型的斜视(DVD.眼眶壁骨折.眼球后退综合症.微笑斜视.动眼神经麻痹)4)缩瞳剂的使用：缩瞳剂主要用于治疗内斜视，特别是低龄儿内斜视，是否为调节内斜视尚不明确者、远视合并内斜视规范足矫后眼位未完校正者、调节性内斜视低龄儿不能戴镜者。常用的缩瞳剂有0.06％碘磷灵，1%、0.5%溴化双斯的明，0.025%、0.0125%异氟灵（DFP），每日晨起滴1次。滴眼后，使睫状肌紧张，从而减少中枢的调节作用而不引起相应的集合。与此同时，由于瞳孔处于药物性缩小状态，小孔成像效应使得物象清晰，增加调焦深度，便于少用调节。使用时药物浓度及滴眼次数以能维持双眼单视的最低浓度和最少次数为宜，用药过程中，须定期复查，注意局部及全身的不良反应（如虹膜囊肿、出汗、腹痛等）。四、斜视的手术治疗1．基本原则斜视经保守治疗无效或效果不理想，依据下列条件者可考虑早期手术：（1）斜视的程度：一般水平斜视＞8°或15△，上下斜视＞5°或10△，且斜视角稳定时可考虑手术。（2）手术时机：①斜视角恒定；②非调节性斜视；③先天性斜视；④异常视网膜对应；⑤斜视角大，双眼视力良好。值得注意的是而间歇性斜视、后天性斜视、弱视、正常视网膜对应这些不应急于手术，等时机成熟后再考虑手术。2.弱视患者斜视手术时机的选择对弱视患者实施斜视手术目的，是使患者恢复或重获正常或接近正常的双眼视功能。手术时机原则上选择在斜视患者经过矫正屈光不正和治疗弱视已经痊愈，视力达到正常或接近正常之后，在此前提下让患儿尽可能早期获得双眼单视的机会。（1）先天性内斜视以非调节性为主，少数伴有调节因素，此类斜视患儿，多数因存在交替注视而避免了弱视的发生，而35%～40%的患儿则因仅有单眼注视出现斜视眼的弱视。由于先天性斜视患者斜视程度一般较大，多数大于40△，许多学者主张早期（18月以内）手术，使双眼正位，或残留8△～10△的内斜，以使患儿术后能获得粗大立体视。也有部分学者以低龄儿童检查不配合，结果不能肯定，难以准确设计手术量等为理由，主张晚期手术。笔者认为。对于此类患者手术时机的选择，须充分考虑患儿的自身条件和状态，对于大部分斜视眼运动自如，遮盖正位眼后斜视眼能转动至正位者，应该首先则重于弱视眼的增视治疗，即早期尽可能地提高弱视眼的视力，力图在最短的时间内为双眼视觉的形成创造最基本的生理条件，即单眼的黄斑注视能力和双眼视觉和知觉尽可能正常或接近正常。经过规范的弱视治疗，有的患儿会出现交替注视，此时可以去掉遮盖，进一步考虑手术治疗，矫正眼位，即使双眼在视觉方向的一致性、融合质量、视网膜对应关系、视野重叠区域大小等方面，尽可能为双眼视的形成创造条件。对于少数弱视眼外转明显受限，遮盖正位眼后斜视眼不能转动至正位者，应该首先考虑及早手术矫正眼位，使弱视眼的正常注视成为可能，为进一步实施增视治疗和双眼视功能的建立创造必要条件。（2）后天性内斜视（包括调节性、部分调节性、非调节性内斜视）是弱视患者最常见的斜视类型。其中调节性内斜视（包括完全调节性和集合过强调节性内斜视）由于发病较晚，且开始时多为间歇性，因此有严重弱视者不多。但是由于调节、集合与眼位之间存在着特殊的关联，并且这种关联不同亚型患者所表现的程度不同，同一亚型的不同患者个体和同一患者个体在不同时期也表现出差异性和不定性。譬如完全调节性内斜视，对远视实施全矫后，经过规范的弱视治疗，随着对不良调节状态的有效干预，以及弱视眼视力提高后对双眼视力功能的促进和融合反射的恢复，内斜视大多可消失而无须手术治疗。因此对于合并此类斜视的弱视患者，即使符合手术条件，也应该综合慎重考虑。（3）间歇性外斜视在外斜中占80%～90%，多数学者认为其发病原因是集合功能不足及融合力低下，有人将其分为分开过强型、基础型和集合不足型。对于此类斜视的手术时机的选择，考虑到斜视角不稳定、患儿眼眶正在发育等因素，以往多认为儿童间歇性外斜视不宜早期手术。目前的观点认为：间歇性外斜视室外隐斜过渡到外显斜的一种斜视（即外隐斜失代偿状态），而注意力集中时可自行调至正位。但日久间歇期越来越短，斜视越来越明显。另外，由于随着年龄增大，大部分儿童的屈光状态由远视眼逐渐变为正视或近视，眼眶向外发展，面部加宽，外斜亦渐明显，故（对于18△以上者）手术应尽早进行。合并此类斜视的弱视患者经规范治疗，弱视眼视力恢复至一定程度后，间歇性斜视期间一般都有较好的双眼视，正是不可多得的手术良机。（4）重度弱视：是由于屈光参差等因素导致单眼黄斑部功能抑制而造成失用性弱视，由于长期废用，患侧眼球会逐渐外斜，形成废用性外斜视（一种特殊的共用性外斜视），对于合并有此类斜视的低龄弱视儿童患者，有的经过规范的弱视治疗，随着弱视眼视力的逐步改善，其外斜程度会逐渐减弱甚至消失。对于这部分患者盲目实施手术矫正眼位，是完全错误的。笔者在临床上也曾遇到失用性外斜的重度弱视低龄患者，由于错误地被施行外斜矫正术，经过有效的康复治疗，弱视眼视力改善后，眼位出现内斜，且程度也随着视力的逐渐恢复而加重，不得不再次施行“复位术”的病例，当为某些“嗜手术者”之鉴。3．术后双眼视功能重建（1）斜视矫正术后的配镜原则：斜视矫正术后，眼位获得正位，原有的屈光不正者，应该重新验光。眼位矫正良好者，以获得最佳视力的最低镜片度数配镜；如果内斜患者，术后稍呈过度矫正，可以根据远视屈光度大小，重新给予较低的眼镜；术后发现矫正不足，可以给予过矫眼镜，过矫度数以+1D为宜，戴镜不超过半年，戴镜正位侧降低度数，若不能矫正则考虑再手术