肿瘤讲义医学知识培训课件

肿瘤是一种常见病、多发病目前对恶性肿瘤，特别是晚期患者缺乏有效的根本性治疗方法，恶性肿瘤对人类健康具有严重的危害性我国城市居民恶性肿瘤死亡率已居死因的第一位我国常见的恶性肿瘤有：肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、白血病、淋巴瘤等研究肿瘤的原因、发生机理、演化规律是当代医学生物学的重点肿瘤的概念

肿瘤性增生的特点不成熟性（异常的形态、代谢）相对自主性（自律性）与机体不协调去除原因仍增生

（无限制性）

在致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的调控，致克隆性异常增生形成的新生物，常表现为肿块。肿瘤的一般形态、结构

肉眼形态形状（图）、大小、数量、颜色、硬度组织结构实质:即肿瘤细胞，形态多样，决定肿瘤的性质，是诊断依据间质:结缔组织、血管淋巴细胞肌纤维细胞

肿瘤的异型性

概念：异型性（atypia):肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其发源的正常组织有不同程度的差异。分化：细胞由幼稚发育至成熟的过程，分化程度=成熟程度间变(anaplasia):指肿瘤细胞缺少分化，异型性显著

良性肿瘤-分化程度高异型性小恶性肿瘤-分化程度低异型性大细胞的异型性瘤细胞的多形性：大小、形态不一致、瘤巨细胞或小细胞（图）核的多型性：大小、形态不一致，核大，核浆比增大，异形核，双核，巨核，深染，染色质粗，核仁大、多，核分裂象多，病理性核分裂（图）胞浆：嗜硷性增强，可出现异常分泌代谢产物（粘液、色素）

组织结构的异型性

肿瘤组织在排列结构上与其来源的正常组织的差异子宫平滑肌瘤，细胞与正常细胞相似，排列结构紊乱(图）良性肿瘤细胞异型性小或无，仅有组织结构的异型恶性肿瘤在细胞和组织结构上均有异型性肿瘤的生长与扩散

肿瘤生长生物学

肿瘤是有一个转化细胞增生、繁衍形成肿瘤生长可分为几个阶段：细胞恶性转化克隆性增生局部浸润远处转移肿瘤生长动力学：肿瘤细胞倍增时间：生长分数：肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S+G2）的细胞比率瘤细胞的生长与丢失生长速度主要取决于生长分数和肿瘤细胞生成和丢失比率肿瘤血管形成

如没有血供，肿瘤在达到1-2mm的直径（107细胞）将不在增大，诱导血管生成是肿瘤生长、浸润、转移的前提。

抑制肿瘤血管形成是肿瘤治疗的一个新途径促进血管生长因子：血管内皮细胞生长因子（VEGF)碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF)抑制血管生成：

血栓孢素1，胞浆素原，血管静止素，内皮静止素，脉管静止素肿瘤的演进

恶性肿瘤在生长过程中侵袭性增强的现象肿瘤的异质性

指单克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成的多个亚克隆，不同亚克隆肿瘤细胞的侵袭和转移能力、生长速度，对放化疗敏感性等均可不同肿瘤的生长方式生长速度生长方式膨胀性生长多为良性肿瘤，分界清，有包膜、易完整切除（图）外生性生长向表面生长，呈乳头、息肉菜花状，良、恶性肿瘤均可，恶性的底部呈浸润性生长。（图）浸润性生长多为恶性肿瘤，分界不清，无包膜，不易完整切除（图）肿瘤的扩散直接蔓延

肿瘤沿组织间隙、淋巴管、血管生长、浸润，累及、破坏正常组织，并继续生长

---连续性扩散转移（metastasis)

肿瘤细胞侵入淋巴管、血管、体腔，迁徒至远隔部位继续生长，形成与原发瘤相同的肿瘤的过程—跳跃性扩散淋巴局部淋巴结远处淋巴结胸导管血流（图）血道运行途径与血流方向一致（图）有无血道转移，决定临床分期转移瘤边界清楚、多个，近器官表面，可形成“癌脐”种植Krukenberg瘤转移性亚克隆局部浸润瘤细胞间粘附力减少瘤细胞与基底膜紧密附着瘤细胞外基质降解瘤细胞的移出到达血管壁进入血管腔癌栓侵出血管形成转移灶恶性肿瘤浸润和转移的机制肿瘤的分级与分期

分级(grading)

是依据肿瘤的分化程度、异型性及核分裂数来确定恶性程度的级别，一般采用三级分级法。I级高分化II级中分化III级低分化分期原则

(staging)（图）肿瘤大小(T1-4)浸润深度、范围淋巴结转移(N0-3)血道转移(M0-1)肿瘤对机体的影响

良性肿瘤：

一般对机体影响较小，与部位有关局部压迫阻塞内分泌继发改变(坏死、出血、感染）

恶性肿瘤侵犯、组织破坏、穿孔、瘘管疼痛出血合并感染、肿瘤坏死产物消耗营养物质转移恶病质(Cachexia)：机体严重消瘦，无力、贫血、全身衰竭的症状副肿瘤综合征(Paraneoplasticsyndrome):

由于肿瘤的产物或异常免疫反应或其他不明原因引起的内分泌、神经、消化、造血等系统发生病变，出现相应临床症状。异位激素综合征非内分泌腺发生的肿瘤产生、分泌激素或激素类物质，引起相应的内分泌紊乱症状，称异位激素综合征，这些激素称为异位激素。良、恶性肿瘤的区别良性肿瘤与恶性肿瘤的生物学特点明显不同，对机体影响亦不同准确区分良性和恶性肿瘤对正确诊断和治疗的前提良性与恶性肿瘤间无截然界线，有些肿瘤界于二者之间，称为交界性肿瘤（Borderline,tumor)肿瘤的良恶性可发生转变良性肿瘤转变为恶性—恶变（Malignantchange)少数恶性肿瘤可分化成熟交界性肿瘤、良恶性相对性

良性交界性恶性良？恶？

良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化好，异型性小分化差，异型性大核分裂像无或少，无病理核分裂像多见，并见病理性核分裂像生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜，分界清楚浸润性或外生性生长，无包膜，边界不清继发改变很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡转移不转移常转移复发切除后很少复发手术切除后较多复发对机体影响较小较大良、恶性肿瘤的区别肿瘤的命名与分类

命名原则良性：组织来源后+瘤(-oma)，可结合形态特点恶性：上皮组织，组织来源+癌(carcinoma)间叶组织，组织来源+肉瘤(sarcoma)

特殊命名

肿瘤名称前加“恶性”：如恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤母细胞瘤：肾母细胞瘤、神经母细胞瘤，骨母细胞瘤依肿瘤形态特点；嗜铬细胞瘤、透明细胞癌冠以人名；Hodgkin淋巴瘤、Ewing瘤习惯名称；白血病、无性细胞瘤“…瘤病”：用于多发性肿瘤，神经纤维瘤病肿瘤分类按组织来源分类：每类均有良性或恶性上皮性肿瘤间叶组织来源淋巴造血组织神经组织其他肿瘤癌前病变，非典型增生及原位癌

癌前病变（precancerouslesions)具有明显癌变危险（恶变潜能）的疾病及良性病变、不及时治愈可转变为癌

粘膜白斑(图）慢性宫颈炎伴宫颈糜烂纤维囊性乳腺病（囊性增生症）结肠、直肠息肉（家族性，绒毛性）（图）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡（图）慢性溃疡性结肠炎（图）慢性皮肤溃疡肝硬化

非典型增生(atypicalhyperplasia)指具有一定程度异型性的增生（异乎常态）但还不足以诊断为癌根据异型程度和范围，可分轻、中、重三级

（图）原位癌(carcinomainsitu)

指粘摸上皮或皮肤表面全层发生癌变（异常增生）但未侵破基底膜。是一种早期癌，可发展为浸润癌（图）

上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia)Ⅰ级轻度非典型增生Ⅱ级中度非典型增生Ⅲ级重度非典型增生及包括原位癌临床上常用的有：CIN子宫颈上皮内瘤PIN前列腺上皮内瘤VIN外阴上皮内瘤上皮增生非典型增生（轻-中度）非典型增生（重度）原位癌早期浸润癌浸润癌肿瘤的演进过程肿瘤的病因学、发病学一、肿瘤发生的分子生物学基础癌基因具有潜在转化细胞能力的基因正常细胞内该基因为非激活形式存在，称原癌基因原癌基因编码的蛋白多是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长受体原癌基因的激活，两种方式结构发生改变（突变）产生异常功能蛋白表达调节的改变（过度表达）产生过量蛋白导致细胞生长刺激信号的过度或持续出现→转化

肿瘤抑制基因其产物可抑制细胞生长，其功能丧失可促进细胞的肿瘤性转化其失活多数是由等位基因的二次突变或缺乏（纯合子）方式实现的Rb基因P53基因

端粒与肿瘤凋亡调节基因和DNA修复基因

电离辐射、致癌、致突变剂正常细胞（wP53基因)DNA损伤wP53蛋白活化与DNA结合靶基因转录上调P21GADD45DNA修复者G1期停滞DNA修复成功恢复正常细胞Bax基因DNA修复失败细胞凋亡P53基因突变或缺失细胞DNA损伤P53蛋白依赖基因不能活化无G1期停滞和DNA修复细胞突变克隆性扩增附加突变恶性肿瘤多步癌变的分子学基础

恶性肿瘤是一个长期的多因素形成的分阶段过程单个基因改变尚不足以造成细胞的完全恶性转化要使细胞恶性转化需要多个基因的改变

正常上皮过度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤结肠癌APC基因缺失或突变DNA甲基化的丧失Ras基因的突变DCC基因的缺失P53基因的缺失形态学改变分子水平改变结直肠癌通过上皮增生、腺瘤、癌的阶梯性演进的分子生物学和形态学改变的关系（采自Kumar等）二、环境致癌因素及致癌机制化学致癌因素

1、间接作用的化学致癌物多环芳烃：3,4苯并芘、3-甲基胆蒽芳香胺类及氨基偶氮染料：联笨胺、奶油黄亚硝胺类真菌毒素：黄曲霉毒素B1

2、直接作用的化学致癌物烷化剂与酰化剂其他直接致癌物物理性致癌因素离子辐射：X射线、γ射线紫外线照射病毒和细菌致癌

RNA致瘤病毒HTLVDNA致瘤病毒HPV与子宫颈癌EBV与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤HBV与肝细胞肝癌

幽门螺杆菌三、肿瘤发生、发展的内在因素遗传因素呈常染色体显性遗传的肿瘤视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、家族性结肠息肉病呈常染色体隐性遗传的肿瘤Bloom综合征易患白血病着色性干皮病易患皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌、黑色素瘤遗传因素与环境因素协同作用遗传因素在多数肿瘤中的作用是对致癌因子的易感性或倾向性肿瘤免疫肿瘤抗原肿瘤特异性抗原具是个体独特性肿瘤相关抗原肿瘤胚胎抗原（甲胎蛋白）和肿瘤分化抗原（前列腺特异抗原）抗肿瘤免役效应机制（图）以细胞免疫为主，主要的效应细胞为CTL、NK和巨噬细胞免疫监视免疫缺陷病患者恶性肿瘤的危险性明显增加，在免疫功能正常人群中，肿瘤如何逃避免疫监视或破坏肿瘤免役机制尚不清楚肿瘤病因与发病机制小结从遗传学角度看，肿瘤是一种基因病原癌基因的激活和（或）抑癌基因的失活导致细胞的恶性转化肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果肿瘤的发生是分阶段的多基因突变积累的结果肿瘤的发生与机体的免役监视体系功能丧失的结果正常细胞DNA损伤因素DNA损伤体细胞基因突变活化癌基因活化调节凋亡基因灭活抑癌基因细胞转化、增殖恶性肿瘤形成常见肿瘤举例

上皮性肿瘤良性乳头状瘤；外耳道、阴茎、膀胱、结肠的乳头状瘤易恶变（图）腺瘤；发生于甲状腺、卵巢、延腺、乳腺、肠等处，依形态又分：囊腺瘤，纤维腺瘤，多形性腺瘤，息肉状腺瘤

（图）

恶性特点；浸润性生长，分界不清，粘膜皮肤多呈息肉，菜花、溃疡、器官内为不规则结节，质硬、灰白、较干燥，镜下：呈巢状，腺状，条索状，主、间质分界清楚鳞癌（图）好发部位：皮肤、口腔、子宫颈、食道、喉、肺、阴茎镜下特点：癌巢中间细胞间桥、角化珠基底细胞癌

（图）好发部位：老年人的面部皮肤，生长缓慢，常形成溃疡，低恶度镜下：由基底样细胞构成，成巢、腺、条索状

移行细胞癌

好发：膀胱、肾盂，常呈乳头状镜下：细胞似移行上皮，层次增多，有异型，分三级腺癌

好发：胃肠、乳腺、卵巢、子宫、肺、甲状腺（图）腺癌（管状腺癌，乳头状腺癌）（图）粘液癌：粘液腺癌、印戒细胞癌（图）实性癌：硬癌、髓样癌（图）间叶组织肿瘤良性纤维瘤（图）脂肪瘤（图）脉管瘤：血管瘤（毛细血管、海绵状、静脉性）淋巴管瘤（图）平滑肌瘤

（图）

恶性

统称为肉瘤，肉眼特点：结节、分叶状、可形成假包膜，质软、灰红色湿润、鱼肉状。镜下特点：瘤细胞弥漫排列、主、间质分界不清，血管丰富，多血道转移

癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病率常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁后的成人较少见，多见于青少年大体特点质硬、色灰白，较干燥质软、灰红、鱼肉状组织学特点多形成巢，主间质分界清楚瘤细胞弥漫分布，主间质分界不清网状纤维癌细胞间多无网状纤维瘤细胞间多有网状纤维转移多经淋巴道转移多经血道转移

癌与肉瘤的区别纤维肉瘤脂肪肉瘤（图）横纹肌肉瘤（图）平滑肌肉瘤（图）恶性纤维组织细胞瘤血管肉瘤骨肉瘤（图）神经外胚叶肿瘤

视网膜母细胞瘤3岁以前婴幼儿，常染色体显性遗传性疾病黑色素细胞肿瘤

黑痣：来自黑色素细胞，为错构性、增生性病变

黑色素瘤，足底外侧、肛周多见、可由痣转变而来（图）镜下特点：瘤细胞呈巢、腺泡样、条索状排列，胞浆内可见黑色素颗粒，电镜见黑色素小体。

多种组织构成的肿瘤

畸胎瘤（图）

来源于多分化潜能的生殖细胞肿瘤，常见由二或三胚层成分构成，好发于性