德州医保业务培训试题及答案

德州医保业务培训试题及答案1、2020年12月1日，贺州市试行启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。从付费方式来说，按DRG付费属于（）[单选题]*按项目付费按床日付费按病种付费(正确答案)按人头付费答案解析：1、按项目付费∶医疗保险机构根据医疗服务提供方提供的医疗服务项目和数量、每个服务项目的价格向医疗机构提供补偿或交费的方式

2、按床日付费∶是患者在住院治疗中，根据病情治疗进展情况进行分段，确定各段床日费用定级标准，出院后按患者实际住院天数、定额标准及报销比例来核算医保支付费用的一种付费机制

3、按病种付费∶是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准

4、按人头付费∶医保机构根据医疗机构的自身所能承载的能力，按照事先确定的每个服务对象的支付标准及所服务的人口数，向相关医疗机构预付费2、医保按DRG付费结算时，核算病例费用是否超过支付标准，是核算的哪项费用？（）[单选题]*A.病人单次住院的医疗总费用，含患者个人支付部分的费用(正确答案)B.病人单次住院的个人支付部分的费用C.病人单次住院的统筹基金支付部分的费用D.病人年度住院的医疗总费用，含患者个人支付部分的费用答案解析：DRG支付标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检查、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用（特殊另行收费耗材与服务除外）3、某医院2021年5月份共有32例住院患者纳入BA31组，均为普通入组病例（无极高/极低值病例）。根据按DRG支付的原则，该DRG组的总支付大致为（）[单选题]*A.例均费用×人次B.权重×费率（或点值）×人次(正确答案)C.人次×费率D.所有32例患者实际费用之和答案解析：DRG组支付标准=各DRG组调整后权重×当年DRG费率4、下列哪项为DRG入组机制（）

①确定主诊进入MDC大类

②是否有手术或操作，若无则进入内科组

③是否有手术或操作，若有则检测诊断与手术操作是否为同一MDC大类进入相应外科组

④检测其他诊断是否在MCC/CC表中

⑤无需检测MCC/CC表其他诊断自动进入并发症组

⑥根据其他诊断的排除表检测是否主诊被排除

⑦无需对主诊进行排除检验[单选题]*A.①②③⑤⑦B.①②③④⑦C.①②③⑤⑥D.①②③④⑥(正确答案)答案解析：DRG组分组策略5、根据医保结算清单填写规范，主要诊断填写的原则描述正确的有（）[单选题]*A.消耗医疗资源最多B.对健康危害最大C.影响住院时间最长D.以上都对(正确答案)答案解析：医保结算清单填写规范中主要诊断选择要求∶

1.主要诊断定义∶经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）

2.主要诊断一般应该是：

（1）消耗医疗资源最多；

（2）对患者健康危害最大；

（3）影响住院时间最长6、根据医保结算清单填写规范和CHS-DRG分组方案，关于其他诊断的填写说法正确的是（）[单选题]*A.只要填写其他诊断，都能进入伴并发症或合并症病组B.可将患者既往病史都填写其他要诊断C.患者本次住院期间，对除主要诊断以外的疾病进行了相应的治疗，且有医疗资源消耗的，可填写其他诊断(正确答案)D.只要填写MCC/CC表中诊断作为其他诊断一定可进入伴并发症或合并症诊病组答案解析：医保结算清单填写规范中其他诊断填报要求（部分）:

（1）其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括∶需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操

作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。

（2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。

并发症或合并症排除表：

由于一些其他诊断与主要诊断关系密切（按ICD-10的类目判断），所以这些其他诊断不能作为MCC/CC，应当予以排除。7、并非所有其他诊断都有助于病例进入伴有并发症和合并症的DRG组。以下哪一诊断在MCC/CC表中可能使病例进入伴有并发症和合并症的病组（）[单选题]*A.高血压I10.x00x002B.呼吸道感染J98.700C.水肿R60.900D.蛋白缺乏性贫血D53.000(正确答案)答案解析：MCC列表和CC列表定义∶以线性回归控制病例的性别、年龄、入院途径、离院方式等因素后，观测病例的并发症或合并症（用病例的其他诊断来标记）对医疗费用的影响，选出导致医疗费用增长超过20%的并发症或合并症。将对医疗费用的影响最大的前38.2%的疾病列为“严重并发症或合并症（MCC）”。另外的61.8%列为“并发症或合并症（CC）。8、医保患者王某因“先兆流产保胎”入院，治疗15天后王某自觉稍有改善，但主管李医生以“医保DRG控费”为由要求王某办理出院手续。王某要求继续治疗并电话向医保行政机构投诉。关于本案例说法错误的是（）[单选题]*A．DRG支付改革是医保机构和医院之间的结算方式改革，不影响患者的住院时间和报销比例B．医保机构按病组向医疗机构支付费用，不涉及单个具体病例C．患者王某因先兆流产保胎，消耗的医疗资源增加，可能超出病组支付标准D．DRG支付方式改革涉及患者、医院和医保三方，医院应尽可能控制医疗费用，必要时可要求患者增加自费比例。(正确答案)答案解析：1、DRG支付是医保经办机构与医疗机构之间的结算方式

2、DRG结算单位9.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）[单选题]*医嘱离院医嘱转院非医嘱离院(正确答案)其他10.以下关于DRG组权重描述错误的是（）[单选题]*A.DRG权重是对每一个DRG病组依据其资源消耗程度给予的权值，反应该DRG病组资源消耗相对于其他疾病的程度B.权重高的DRG组，其技术难度和反映的诊疗水平也高(正确答案)C.GB29组的权重为6.53，FE11组的权重9.45，说明后者消耗的医疗资源更多D.权重的设置是基于历史数据测算,因药品/耗材集采或新技术新方法的使用，同一DRG组的权重也可能调低或调高答案解析：考点DRG组权重的意义

1、DRG组权重（RW，RelativeWeight）=全样本中某DRG病组例均费用占全样本全体病例例均费用的比值

2、体现各DRG组消耗医疗资源的情况≠医疗技术难易程度11.DRG即疾病诊断相关分组，是指根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，被逐渐借鉴于医疗质控及医保付费。以下关于医保DRG理解错误的是（）[单选题]*A.医保DRG参考医保结算清单，根据CHS-DRG分组方案对患者分组B.DRG的评价指标，可以评估不同医疗机构的医疗水平C.DRG组数可以反映某医疗机构的收治范围的广度D.CMI高的医疗机构，其医保基金使用效率更高，盈利更多(正确答案)答案解析：考点DRG相关指标的理解

1、CMI（Case-MixIndex，病例组合指数）即某核算单位的例均权重

2、CMI=核算对象的总权重数/该部门的总病例数

3、医保DRG使用的分组方案及数据来源12、在DRG支付背景下，如何做好成本管控，以下哪项措施是错误的（）：[单选题]*A、强化精细化管理，做好DRG病组的成本分析B、评估使用的药品或耗材是否有可替代产品，尽可能使用集采的药品或材料C、增加总费用，降低药耗占比(正确答案)D、降低平均住院日答案解析：DRG支付中成本意识

1、项目付费下，收入变动，成本也跟着变动；DRG支付下，收入不变，成本仍然在变

2、注重内涵式发展，注重内部成本控制，达到提质增效目的13、平均住院日反映某医疗机构住院患者的时间消耗指数，是公立医院等级评审的重要指标，合理降低平均住院日也是DRG支付方式改革的重要抓手。以下哪项缩短平均住院日的措施是错误的（）：[单选题]*A.优化流程，缩短患者检查、化验、手术的等待时间B.减少患者的治疗周期，如患者的住院天数超平均住院日，可让患者办理出院再入院(正确答案)C.多模式协作，减少围手术期应激反应及并发症，加速手术康复(ERAS)D.实施临床路径管理，提倡适宜的日间手术答案解析：合理有效缩短平均住院日

1、优化服务流程，挤掉无效等待时间，提升诊疗服务效率。

2、《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，对于分解住院等违法违规行为，由医保行政部门责令改正、约谈负责人，造成医保基金损失的，责令退回基金，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款等。二、多选题14.有关医保按DRG付费，以下哪些说法不正确（）*A.将病组的医疗费用压缩的越低越好，费用越低回款结余越多(正确答案)B.当某病例超出支付标准时，为避免亏损将费用故意做大，试图进入极高值病组(正确答案)C.诊疗应按项目付费，无需管控患者费用(正确答案)D.积极开展新技术新业务，提高诊疗水平答案解析：1、准确入组，合理诊疗，勿刻意追求高倍率、低倍率病例

2、向低成本、高效率、高质量、健康导向的价值型医疗转变15、临床科室在按DRG付费管理中正确的做法是（）*A.规范医保结算清单填写，杜绝低编，减少QY病例和极低值，确保正确入组加强控费(正确答案)B.进一步加强病种成本管控，需特别关注药耗成本控制(正确答案)C.建议低权重病组严格掌握入院指征，加强控费(正确答案)D.重点关注主要超支病组和主要超支病例(正确答案)答案解析：1、医疗机构执行DRG支付政策关键环节：准确入组与费用管理

2、找准在分级诊疗体系中医院的功能定位16、关于医保结算清单的填写，以下说法不正确的是（）*A.医保结算清单需和病案首页保持一致，填写医保结算清单时可以将病案首页完整复制，无需调整(正确答案)B.具有分组校验功能的软件可代替人工复核，指导医保结算清单的填写(正确答案)C.本次入院未进行诊治的基础疾病，也应填入次要诊断，有利于进入权重更高的DRG组(正确答案)D.患者入院根据病情拟行手术，患者因个人原因放弃治疗，在医保结算清单填写时仍需填写拟行手术(正确答案)答案解析：医保结算清单填写的质控管理

1、医保结算清单与病案首页的填写规范有一定差异

2、预分组器和人工复核皆有助于指导准确规范填写医保结算清单

3、并非影响患者本次住院医疗过程的附加病症，无需作为其他诊断编填至医保结算清单中

4、本次住院治疗中未施行的手术或操作，无需填入医保结算清单中17.按照CHS-DRG分组方案，病例入组的依据是什么？（）*A.次均费用B.主要诊断(正确答案)C.主要手术/操作(正确答案)D.其他诊断(正确答案)答案解析：DRG组分组策略

1、病例根据医保结算清单的主要诊断、其他诊断、主要手术/操作等内容分入相应DRG组，但与费用无关

2、具体入组策略详见CHS-ORG分组方案18.关于医保结算清单和病案首页的说法，正确的是（）*A.医保结算清单是医疗机构向医保部门申请费用结算时提交的数据清单；(正确答案)B.病案首页是住院病人诊断和治疗的总结，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料(正确答案)C.为满足对DRG分组和监管的要求，结算清单数据和病案首页数据需要同时采集(正确答案)D.医保DRG付费分组以结算清单为主，病案首页用于验证和监管E.结算清单和病案首页必须完全一致答案解析：医保结算清单与病案首页的关系

1、医保结算清单与病案首页用途不同

2、医保结算清单与病案首页有各自的填写规范，且填写要求略有差异19.发布《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效。根据DRG付费的要义，以下哪些措施符合提质增效的理念（）*A.把握医院功能定位，调整收治病种结构(正确答案)B.在满足诊疗需要的前提下，合理控制药耗成本(正确答案)C.参考临床路径管理，压缩住院时间消耗，开展适宜的日间手术(正确答案)D.效益优先，统筹考虑床位使用率和CMI，探索建立与DRG相适应的绩效核算(正确答案)答案解析：赋能医疗机构提质增效

DRG/DIP付费通过建立"结余留用，合理超支分担"的激励约束机制，激励医院自觉地进行结构调整、控制成本。20.规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长是按DRG付费的目的之一。以下哪些控费措施是错误的（）：*A.将患者住院期间使用的药品或耗材到门诊或院外购买(正确答案)B.高编诊断或手术编码(正确答案)C.分解住院，把一个住院周期分解成两个或多个的行为(正确答案)D.担心费用超支，让未达到出院标准的患者提前出院(正确答案)答案解析：警惕DRG付费实践中滋生的不良行为21.CMI（case-mixindex）即病例组合指数，指某一时间范围内某一医疗机构收治的住院病人的例均权重。以下关于CMI的理解正确的是（）*A.卫健系统依据CN-DRG分组方案测算某一医疗机构所有住院患者的CMI，进而评估该医疗机构诊疗病例的技术难度和收治疑难重症的能力，并纳入国家三级公立医院绩效考核(正确答案)B.医保系统依据CHS-DRG分组方案测算某一医疗机构医保住院患者的CMI，并与医保支付相关联(正确答案)C.某医疗机构为提高CMI，可根据学科特色优先收治相对高权重病例，并不断培育新技术新项目，提高学术影响力(正确答案)D.对与医院功能定位不匹配的低权重病例，提倡分级诊疗；必要收治时，建议依据临床路径进行费用管控，实现“小病小治”(正确答案)答案解析：CMI的理解

1、医疗评价指标

2、应用DRG支付22.患者女，49岁，因子宫肌瘤收入妇科住院，B超显示：子宫腺肌病，拟行子宫肌瘤切除术。既往史：冠心病、高脂血症，行冠状动脉支架植入术。患者入院第二天突发急性左心衰竭，遂转入心内科治疗并进行了“多根导管冠状动脉造影”，病情稳定后又转回妇科。因患者心脏合并症严重，手术风险极大，经评估心脏功能，建议暂不行妇科手术，遂办理出院，该患者医保结算清单上的诊断和手术应填写为（）*A.主要诊断：左心衰竭(正确答案)B.其他诊断：子宫腺肌病(正确答案)C.主要手术：多根导管冠状动脉造影(正确答案)D.主要诊断：子宫腺肌病答案解析：医保结算清单填写相关要求

《医保结算清单填写规范》有关主要诊断选择要求第15条：由于各种原因寻致原诊疗计划未执行时：

（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟设诊断的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他设断.

（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。23.患者，女，45岁，因“右乳癌术后两年