王颖-CRTOG口腔癌靶区勾画（最终修改版）1

口腔癌精准放疗靶区勾画图谱重庆市肿瘤医院王颖AJCC/UICC分期中：解剖结构：８部位上下唇，颊龈沟，颊粘膜，上下龈（包括齿槽脊）

臼齿后三角，硬腭，口底，舌前2/3口腔癌：一组病变（包括唇癌）互相连接、互相影响流行病学、组织学、临床表现、防治等有相同之处概况发病率：较常见国内：全部肿瘤：l.9%-3.5%头颈部瘤：4.7%-20.3%仅次于鼻咽癌,居头颈肿瘤第2位国外：美国:3.2%

印度、巴基斯坦：40%-50%发病部位：舌、颊粘膜、齿龈、唇、腭、口底欧美：唇癌高发印度：颊粘膜癌高发病因学1、长期嗜好烟、酒1989年中国预防医学科学院与中国医科院流行病学调查：吸烟者的危险性是不吸烟的3倍吸烟年龄越早，年限越长，危险性越高吸烟+饮酒危险性是不吸烟不饮酒者的4.6倍每天吸烟15支+饮酒二两者，则可高达7.38倍2、萎叶（Betelnut)槟榔（Arecanut）

【槟榔的功效】杀虫，破积，下气，行水WHO-IARC(国际癌症研究中心)2003年8月特刊,第85卷明确指出：槟榔致癌（一级致癌物）

印度、斯里兰卡、缅甸、马来西亚、台湾省

咀嚼槟榔的混合物

口腔粘膜上皮基底细胞分裂活动增加

口腔癌3、口腔卫生不良4、长期异物刺激5、营养不良

维生素A的缺乏

VitA：维持上皮正常结构和机能缺乏：口腔粘膜上皮增厚，角化过度流行病学调查：摄入维生素A低的地区发病率高微量元素摄入不足：如锌锌：动物组织生长不可缺少的元素缺乏：可导致粘膜上皮损伤，为口腔癌创造有利条件6、癌前病变：粘膜白斑、增生性红斑10%～20%

口腔癌：癌前病变病史粘膜白斑:4-18%发展为癌增生性红斑:30

%发展为癌有学者认为,红斑实际上已是早期癌7、基因改变：抑癌基因失活/癌基因过度表达(p53基因突变;

ras基因突变;TGF-α因子的过度表达;EGFR因子的过度表达)

病理

大体类型:浸润型,外生型,溃疡型细胞类型：鳞癌：90%，绝大多数肿瘤细胞分化较好腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺癌:少见淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤：少见

一般规律：发生部位越远离唇而接近口咽（由前往后）或接近中线（由外向中线平面），则倾向于肿瘤分化越差，淋巴结转移率越高。局部症状、体征：溃疡、糜烂、白斑、浅表肿物、口腔异物感、局部疼痛部分：颈部肿大的淋巴结首发症状少数：耳牵扯痛为唯一症状进展：吞咽困难、发音困难查体：张口可见，仔细检查容易发现肿瘤强调：触诊的重要性

病变范围、质地、局部浸润范围临床表现辅助检查（一）下颌骨曲面体层片：

下颌骨有无受侵，早期骨受侵诊断价值有限（二）CT由于口腔肿瘤与周围软组织、肌肉的密度相似，而且由于舌的非随意性运动及周围骨伪影的影响，从而降低了CT在口腔癌中的应用价值。（三）MR：1.MR不受骨骼伪影影响，较CT有更好的软组织对比度2.通过T1、T2等不同信号,以及三维成像的特点，可清楚地显示肿瘤与周围组织的关系

3.早期骨受侵有其独到的价值4.流空效应，容易区分血管和淋巴结（四）PET-CT2010年AJCC分期（美国癌症联合会）口腔癌临床分期：原发肿瘤（T）

TX：不能评价的原发肿瘤

T0：无原发性肿瘤的证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤最大直径≤2cmT2：肿瘤最大直径在>2cm，但≤4cmT3：肿瘤最大直径>4cmT4（唇）：肿瘤侵透骨皮质、侵犯下牙槽神经、口底、或面部（如颏或鼻）的皮肤T4a（口腔）：肿瘤侵透骨皮质，侵达舌（外）肌（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌骨肌、茎突舌骨肌）、上颌窦、或面部皮肤T4b（口腔）：肿瘤侵及咬肌间隙、翼板、或颅底和/或包饶颈内动脉区域淋巴结（N）

NX：不能评价的区域淋巴结

N0：无区域淋巴结转移

Nl：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm，≤6cm

或同侧多个淋巴结转移，最大直径均≤6cm或双侧或对侧淋巴结转移，最大直径均≤6cm

N2a：同侧单个淋巴结转移，直径>3cm但≤6cm

N2b：同侧多个淋巴结转移，最大直径均≤6cm

N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径均≤6cm

N3：转移淋巴结最大直径≥6cm综合治疗原则疗效与功能保全：同等重要疗效能功（一）T1、T2病变：可首选手术，也可首选放疗手术可在放疗无效或复发时作为挽救性治疗（二）T3、T4病变：综合治疗术前放疗+手术±化疗手术+术后放疗±化疗

（对化疗的价值评价？）（三）晚期口腔癌：

综合治疗（化疗、放疗、手术）（四）分子靶向治疗：西妥昔单抗/尼妥珠单抗淋巴引流区边界

参照2013版颈淋巴结分区*GregoireV,AngK,BudachW,etal.Delineationofthenecknodelevelsforheadandnecktumors:A2013update.DAHANCA,EORTC,HKNPCSG,NCICCTG,NCRI,RTOG,TROGconsensusguidelines[J].RadiotherOncol,2013,10:[Epubaheadofprint].

*口腔癌通用危及器官（OAR）的勾画*包括腮腺、脊髓、唇、下颌骨、喉。喉包括披裂、会厌、室带、声带、喉室。腮腺轮廓内血管包括在内，若与CTV重叠不予减除。脊髓勾画实际大小后外扩5mm，颅底至胸骨切迹下2cm。*口腔癌通用一、口底癌部位：口底位于下齿槽与舌之间的U字形区域，此区域发生的癌称之为口底癌发生率：国外：发病率较高，仅次于舌癌国内：发病率较低，居口腔癌发病的末位淋巴引流淋巴引流主要至：颌下淋巴结二腹肌淋巴结其次可引流至：颏下淋巴结颈中深淋巴结淋巴引流：早期：未浸润肌层时可无颈淋巴结转移，但随着病灶增大向深部浸润，颈淋巴结转移率亦增高，初诊时的颈淋结转移率>30%口底在中线没有明确的分界，且口底癌又多见于前口底，因此口底癌较易有两侧颈淋巴结转移综合治疗原则原发灶处理：因口底癌容易侵犯下颌骨内侧骨膜及下颌骨体，单纯放射治疗不仅局部控制率低，而且放射性骨坏死发生率明显升高，故有骨受侵的口底癌以手术为主，辅以术前或术后放疗，而无骨受侵的早期口底癌可用单纯放疗。放疗适应症单纯放疗：浅表性病变且距下颌骨5mm以上。放疗±手术：T2、T3早病变，先行放疗，残存灶可行手术挽救。术前放疗+手术/手术+术后放疗：可手术切除的局部晚期病变（T3、T4），伴有明显的下颌骨、邻近舌肌侵犯及伴有大而多的淋巴结转移者。注：手术切缘不净或安全界不够、或局部病变范围广泛、或多发淋巴结转移，术后常规放射治疗。放疗前准备*扫描条件头颈肩热塑模固定，口含压舌器，增强扫描。范围眶上缘至胸骨切迹下2cm，层厚3mm。示例中图像顺序为3mm连续层面。*口腔癌通用靶区定义口底癌靶区定义（T1,2N0表浅病变）GTV（肿瘤靶区）:影像学检查确定的肿瘤范围。CTV（临床靶区）:GTV外扩0.5-1.0cm，并包括全舌，舌根，全口底，紧邻的下颌骨/牙槽嵴，颏舌肌*，下颌舌骨肌*，舌下腺*、颌下腺*，下至舌骨下缘，双侧I、II、III区。*超过中线双侧，未过中线单侧口底癌靶区勾画示例患者男性，61岁，诊断：口底鳞状细胞癌T1N0M0I期GTV：原发灶位于左侧口底，长径1.5cmCTV:GTV外扩0.5-1.0cm，并包括全舌，舌根，全口底，紧邻的下颌骨/牙槽嵴，颏舌肌，下颌舌骨肌，舌下腺、颌下腺，下至舌骨下缘，双侧I、II、III区。II区层面前界颌下腺后缘外界胸锁乳突肌内缘上界C1横突下缘内界颈内动脉内缘，斜角肌后界胸锁乳突肌后缘

包括双颈II区，注意颈II区淋巴结范围Ib区层面唇翼内肌Ib区上界颌下腺上缘颌下腺出现，Ib区将舌部及颈II区连接在一起Ib区层面外界下颌骨内缘前界颏联合下颌舌骨肌

后界下颌下腺后缘

GTV出现，位于前口底，越过中线故CTV应包括双侧颏舌肌，下颌舌骨肌，舌下腺及颌下腺下颌骨体层面

下颌舌骨肌

颏舌肌舌骨舌肌

二腹肌后腹CTV注意避开口咽部，减少放疗副反应颌下腺层面

Ib区内界二腹肌前腹会厌颈外静脉Ia区层面上界颏舌骨肌前界颏联合内界无下界颈阔肌后界舌骨体外界二腹肌前腹内侧缘舌骨下层面舌骨Ib区下界颈阔肌梨状窝喉层面会厌软骨杓会厌襞喉前庭CTV注意避开喉部，减少放疗副反应喉室层面甲状软骨喉中间腔杓状软骨甲状软骨层面中后斜角肌斜方肌甲状软骨环状软骨层面肩胛提肌甲状腺III区下界环状软骨CTV注意避开甲状腺，减少甲状腺功能损伤冠状矢状断层注意事项定位时仔细核对压舌器位置，若压舌器未能完全将舌根与软腭分开，CTV勾画时注意去除悬雍垂。口腔癌淋巴结微转移率高，淋巴结转移I、II区最多，III，IV区其次，V区较少。N0患者需预防照射I、II、III区。二、舌癌（术后放疗）放疗适应症单纯放疗：

（1）瘤体较大但表浅或属于外生型肿物、无明显深部肌肉浸润、或术前放射治疗中病变消退满意的病变。

（2）病变虽然较小，但部位靠后，无法经口腔手术的病变。

（3）晚期病变的姑息性放疗。术前放疗+手术/手术+术后放疗：

中、晚期舌癌（T2晚、T3和部分T4病变）靶区定义舌癌术后放疗靶区定义GTV：术后残留病灶。GTVtb:术前影像学确定的原发肿瘤范围及相应手术区域。CTV:GTVtb外扩0.5-1.0cm，并包括同侧咽旁间隙，全舌，舌根，全口底，颏舌肌，下至舌骨下缘，双侧I、II、III、IV、Va区。舌癌术后靶区勾画患者男，56岁，诊断：舌鳞状细胞癌pT3N2bM0IVa期行左半舌切除+区域淋巴结清扫+左侧颌下腺摘除+左侧舌下腺摘除+左侧部分下颌骨切除+游离皮瓣修复术。病理：<舌左侧>鳞状细胞癌，I级，累及肌层。舌腭弓、基底、舌背、舌根、舌前缘切缘净。区域淋巴结转移（3/7),左颈I区1/1，II区1/1，III区1/1，IV区1/4。乳突层面CTV最上层，同侧咽旁间隙颅底层面舌背出现，CTV包括全舌，淋巴结转移较多，II区勾画至颅底下牙槽层面CTV包括双侧II区，GTVtb包括术区下颌骨层面CTV包括同侧咽旁，全舌，对侧适当保护口咽粘膜下颌骨层面颌下腺层面患侧颌下腺摘除，包括I，II区，对侧适当保护颌下腺舌骨层面开始出现会厌等结构，舌骨为I区，II区下界下咽层面CTV包括双侧III区，Va区喉层面注意保护喉甲状软骨层面环状软骨出现，III区IV区交界甲状腺层面CTV注意避让甲状腺甲状腺层面Vb区后界位于斜方肌前缘甲状腺层面肋骨层面第1肋骨出现，IV区后界紧贴锁骨肺尖层面锁骨头层面锁骨头为IV区下界冠状矢状断层注意事项舌癌淋巴结转移I、II区最多，III，IV区其次，V区较少。存在“跳跃性转移”现象，若上颈淋巴结阴性，不能忽视IV区。三、牙龈癌

放疗适应症单纯放疗：T1期、无骨受侵的外生型病变及不适合行颌骨手术的患者。术前放疗：适用于大部分患者，特别是用于肯定有骨受侵的患者。术后放疗：手术切缘不净、安全界不够或伴有其他预后不良因素的病例。姑息放疗：T4病变、无手术指征、有手术禁忌、拒绝手术的晚期病例靶区定义下牙龈癌根治性放疗的靶区定义：T1N0M0GTV：体检及影像学所见的肿瘤。CTV：GTV外扩1-2cm，并包括同侧全下颌骨、双侧颈部I、II、III区。靶区定义下牙龈癌术后放疗的靶区定义：T4N0M0GTVtb为瘤床，包括术前影像学、术中所见、术后病理检查显示的具体肿瘤。CTV包括瘤床、同侧全下颌骨及颞下窝、双侧颈部I、II、III区、同侧IV、V区。靶区定义上牙龈癌根治性放疗的靶区定义：T1N0M0GTV：体检及影像学所见的肿瘤CTV：GTV外扩1-2cm，并包括同侧上齿龈、上颌窦、双侧颈部I、II、III区。牙龈癌靶区勾画病例左下牙龈高分化鳞癌术后T4N0M0IV期

患者女性，63岁，发现“左侧下牙龈肿物”1月。37颊侧牙龈可见约2cm肿块，下颌骨受侵。当地医院行“左下牙龈原发灶扩大切除术+左侧舌骨上淋巴结清扫术+左下颌骨箱状切除术+34、35、38拔除术”。病理：<左下牙龈>高分化鳞癌，切缘尽，淋巴结0/4，Ia区0/1，左Ib区0/3。颞下窝层面患侧CTV上界为颞下窝上颌窦层面CTV沿上颌窦后壁，翼突外板勾画，包括下颌骨，但避开颞颌关节上颌骨层面患侧CTV包括咽旁间隙口咽层面寰椎侧块下缘，II区开始舌层面CTV包括同侧下牙槽下颌骨层面GTVtb为术前病灶区域及手术区域下颌骨层面CTV包括同侧下颌骨颌下腺层面患侧颌下腺切除，CTV包括同侧Ia，Ib区，双侧II区舌骨层面会厌开始出现，注意保护喉下咽层面喉层面CTV包括双侧III区，同侧V区甲状软骨层面环状软骨层面环状软骨为III、IV区分界，对侧III区结束，CTV包括同侧IV区甲状腺层面注意保护甲状腺，IV区后界胸锁乳突肌后缘，Vb区后界斜方肌前缘锁骨层面锁骨层面锁骨头层面四、颊黏膜癌放疗适应症手术切除：小的、浅表的、与周围正常组织边界清楚的T1病变。单纯放疗：T2病变，残存灶可行手术挽救。手术+放疗：累及深部肌肉、龈颊沟和相邻颌骨的T3、T4病变。姑息放疗加化疗：不能手术的晚期病变。放疗原则颊粘膜癌颈部淋巴结放疗原则：无论病期早晚，上颈部淋巴引流区必须在照射野内（Ia/b、II）。T1-2N0患者且肿瘤分化较好者，一般不考虑下颈锁骨上预防性照射。局部晚期病变如T3、T4，以及分化差的癌，无论上颈部是否有淋巴结转移，主张下颈部锁骨上区预防照射。无论T分期早晚，只要上颈部