杨燕-小儿过敏性紫癜腹型治疗新进展

小儿过敏性紫癜腹型

治疗新进展首都医科大学附属北京儿童医院中医科国家儿童医学中心（北京）杨燕概述过敏性紫癜（Henoch-Schonleinpurpura，HSP）是常见的毛细血管变态反应性疾病是由多种原因引起的、毛细血管壁通透性增加的、广泛性的毛细血管炎症属中医学“血证”范畴中医古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”等，与本病有相似之处概述多见于6岁以上儿童及青少年好发于冬春季多为急性起病，在起病前三周内常有上呼吸道感染史临床表现为皮肤紫癜呈对称性分布，以下肢多见同时伴见关节疼痛、胃肠道症状和肾脏损害的表现，少数患者伴有血管神经性水肿等病因病机中医学认为，内有伏热兼外感时邪为本病发生的主要原因外感因素、饮食因素与体质因素等均可导致本病的发生病机：风热毒邪浸淫腠理，深入营血，燔烁营阴；或素体阴虚，血分伏热，复感风邪，与血热相搏，壅盛成毒，致使脉络受损，血溢脉外病因病机及分型（一）感受风邪小儿脏腑娇嫩，卫外不固，易感受六淫之邪，尤易外感风热之邪本病起病急，常分批迅速出现、皮肤紫癜瘙痒、出没变化莫测，关节肿痛无定处，均符合“无风不作痒”、“风性善行而数变”的特点现代临床研究也证实，感染尤其是呼吸道感染是过敏性紫癜的第一位发病诱因病因病机及分型（二）血热妄行

感受外邪，化热化火（三）胃肠积热积热在里，中焦气机阻遏，化火灼络致血渗肌肤，溢于肠外病因病机及分型（四）饮食不节/洁饮食不节，或食鱼虾腥腻、或添加剂超标食物、或中于药毒等动风之品，酿成湿热或饮食不洁，虫聚胃肠，以致毒邪内侵，内迫胃肠，灼伤血络，迫血妄行病因病机及分型（五）湿热痹阻风热挟湿，邪伤阳络，滞于关节，则关节肿痛或湿热素盛之体，复受外湿侵袭，郁久化热，交阻脉络，则血渗出于脉外病因病机及分型（六）气不摄血

脏腑内伤，脾气亏虚，正气不足，不能统血摄血，血液不循常道而溢于络脉之外久病不愈，反复出血，气随血损，以致气血两虚病因病机及分型（七）禀赋不足、气阴两虚小儿先天禀赋不足、素有血分伏热或疾病迁延日久，耗气伤阴，均可致气虚阴伤气虚则统摄无权，气不摄血，血溢脉外阴虚火炎，血随火动，渗于脉外（八）气滞血瘀病因病机及分型风热、热毒、虚火、气虚等各种原因所引起的出血形成瘀血瘀血阻滞，血流凝涩，血液不能循其常道而溢于脉外进一步导致血不归经，而使紫癜病情加重紫癜虽证在外表，但其发生发展与外感六淫之邪、气血脏腑功能紊乱均有密切关系临床分型及诊断

皮肤型关节型腹型肾型过敏性紫癜腹型的临床表现腹部症状最常见症状为腹痛，阵发性脐周疼痛，也可波及腹部其他部位可伴有呕吐、呕血大便潜血可阳性部分见黑便或鲜血便并发肠套叠、肠梗阻肠穿孔等腹型诊断依据持续剧烈的腹痛，不经激素治疗难以缓解消化道出血或便潜血阳性腹部B超示肠壁肿胀，肠腔积液过敏性紫癜腹型的临床表现曾采用辨证论治中药与激素（氢化可的松）联合治疗过敏性紫癜（腹型）72例，并与西药（氢化可的松）组进行了对照研究中西医结合治疗组治愈48例（66.67%）好转23例（31.94%）无效1例（1.39%）总有效率98.61%，优于西药对照组过敏性紫癜腹型的临床研究将过敏性紫癜（腹型）的宏观辨证分为湿热中阻证、胃络瘀阻证、肝胃气滞证、脾胃虚弱证、胃阴不足证5证胃黏膜微观辨证分为胃肠滞热证、胃肠瘀滞证、肝胃不和证、胃肠虚寒证、胃络阴伤证5证过敏性紫癜腹型的临床研究对过敏性紫癜（腹型）住院患儿，分别进行了中医宏观辨证及胃镜下胃黏膜微观辨证研究，154例患儿宏观辨证为湿热中阻证83例（53.9%）胃络瘀阻证51例（33.1%）肝胃气滞证12例（7.8%）脾胃虚弱证5例（3.25%）胃阴不足证3例（1.95%）过敏性紫癜腹型的临床研究胃黏膜微观辨证为胃肠滞热证70例（45.5%）

胃肠瘀滞证64例（41.6%）肝胃不和证16例（10.4%）胃肠虚寒证2例（1.3%）胃络阴伤证2例（1.3%）过敏性紫癜腹型的临床研究黏膜弥漫性充血明显，以胃窦部及十二指肠球部改变为著黏膜粗乱，血管纹紫红色，呈网状显露，多伴肿胀、糜烂，黏液混浊溃疡表面覆盖白厚苔，其周围黏膜组织炎症明显，触之易出血

胃肠滞热证过敏性紫癜腹型的镜下表现黏膜暗红色，可见瘀点或斑点，呈颗粒状或结节状增生血管网多清晰，色紫暗，黏液灰白或褐色伴黏膜肿胀或糜烂、溃疡伴暗红色出血斑

胃肠瘀滞证过敏性紫癜腹型的镜下表现黏膜红白相间，以红为主，黏膜皱襞粗乱胆汁返流，黏液呈黄绿色而混浊亦可见黏膜充血肿胀或糜烂、溃疡

肝胃不和证过敏性紫癜腹型的镜下表现黏膜呈淡红色或苍白色，可见散在斑片状充血，血管纹灰蓝色，黏液稀薄溃疡表面覆盖薄白苔或呈霜斑样，其周围黏膜充血肿胀改变相对较轻，溃疡愈合较慢

胃肠虚寒证过敏性紫癜腹型的镜下表现黏膜轻度充血、干燥，欠光泽，黏液量少血管网紫暗可见糜烂或溃疡，触之易出血胃络阴伤证过敏性紫癜腹型的镜下表现完成小儿过敏性紫癜（腹型）湿毒内蕴证的临床研究111例，其中清热利湿活血解毒法中药治疗75例组别n痊愈显效进步无效统计量（2，P）试验组753232832=8.738P=0.033对照组3619692按照《中药新药临床研究指导原则》及临床特点作为疗效评价标准，对两组综合疗效进行评价，差异有统计学意义（P<0.05），试验组优于对照组过敏性紫癜腹型的临床研究采用前瞻性、随机对照的临床研究方法选择符合纳入标准的小儿过敏性紫癜（腹型）湿毒内蕴证患儿105例，按2：1比例，随机分为试验组70例，对照组35例对照组采用糖皮质激素甲泼尼龙治疗

试验组采用糖皮质激素甲泼尼龙及清热利湿活血解毒中药治疗

总疗程均为2周过敏性紫癜腹型的临床研究证候诊断：按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》中湿热内蕴证、胃热证而制订四肢皮肤瘀斑、紫斑，腹部阵痛，呕吐，便血。舌红、苔厚腻，脉弦数或滑数过敏性紫癜腹型的临床研究纳入病例标准：

①符合小儿过敏性紫癜的诊断标准，同时伴有腹痛、呕吐等消化道症状，并具备以下三项之一者：肉眼可见的呕血、便血等消化道出血；大便潜血阳性；腹部B超显示肠壁肿胀；②证侯诊断符合湿毒内蕴证；③年龄在5-18岁；④入组儿童法定监护人知情同意受试。排除病例标准：①入选时合并严重心、脑、肝、肾、肺及造血系统疾病；②正在参加其他药物的临床试验者。退出试验病例标准:①出现过敏反应或严重不良事件者；②患儿法定监护人在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验临床治疗方案对照组：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（125mg/支，天津药业焦作有限公司生产），按2mg/kg.d，q12h静脉滴注，足量应用3-5天后，根据病情酌情减量。

疗程2周。过敏性紫癜腹型的临床研究青黛3g紫草10g茵陈10g生薏苡仁10g白芨10g虎杖10g败酱草10g赤芍10g寒水石10g陈皮6g元胡10g荔枝核10g地榆炭10g槐花6g②试验组：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（125mg/支，天津药业焦作有限公司生产），按2mg/kg.d，q12h静脉滴注，足量应用3-5天后，根据病情酌情减量；疗程2周每天1剂，水煎服，每次100ml，日2次

试验组加减如下外感风寒外感风热皮肤紫癜关节肿痛毒热壅盛痰湿明显荆芥薄荷银花连翘竹叶生石膏苦参白藓皮地肤子银花藤威灵仙土茯苓舌草地龙僵蚕蝉衣（一）两组基线比较两组人口学资料基线比较（例）指标试验组对照组合计统计量（2，P）性别男3619552=0.222P=0.688女391756合计7536111年龄<6岁239322=0.458P=0.756-12岁372057>12岁15722合计7536111差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。过敏性紫癜腹型的临床研究两组发病诱因基线比较（例）组别n呼吸道感染ASO感染MP感染HP感染统计量（2，P）试验组75513116232=0.558P=0.906对照组36261569差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性

两组临床症状基线比较（例）指标试验组对照组统计量（2，P）腹痛腹痛程度轻1432=4.324，P=0.115中4117重2016腹痛部位剑突下痛842=0.113，P=0.945脐周6331剑突下+脐周31伴随症状皮疹72352=0.002，P=0.54关节炎20132=0.549，P=0.295尿检异常蛋白尿17112=0.358，P=0.836血尿97蛋白尿+血尿55舌苔苔黄厚腻38152=2.784，P=0.426苔白厚腻1914苔黄而薄135苔白而薄51差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性两组胃镜下粘膜病变基线比较（例）组别n胃十二指肠统计量（2，P）充血出血点糜烂溃疡充血出血点糜烂溃疡试验组242424312323662=3.162P=0.87对照组151010128821差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

组别轻度中度重度合计统计量（2，P）试验组6135242=0.518P=0.772对照组58215差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

两组胃镜下粘膜病变基线比较（例）组别胃壁十二指肠空肠回肠2处及2处以上受累统计量（2，P）试验组6243527362=5.513P=0.239对照组2724717差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

两组腹部B超下胃肠道病变受累部位基线比较（例）组别厚度<0.4cm厚度0.4~0.6cm厚度>0.6cm合计统计量（2，P）试验组16497722=2.047P=0.359对照组1219334

差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

两组腹部B超下胃肠道肿胀厚度基线比较（例）组别均值标准差n统计量（P）试验组0.43090.119972P=0.6152对照组0.450.128634差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

两组腹部B超下胃肠道肿胀厚度基线比较两组实验室检查基线比较（例）指标试验组对照组统计量（2，P）正常异常正常异常血白细胞升高52232692=0.284，P=0.384CRP升高522320152=1.568，P=0.15IgE升高393622132=1.139，P=0.195心电图异常58173052=1.048，P=0.224脑血流图异常482725102=0.590，P=0.293差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

（二）临床疗效评价两组临床疗效综合评价（例）组别n痊愈显效进步无效统计量（2，P）试验组753232832=8.738P=0.033对照组3619692按照《中药新药临床研究指导原则》及临床特点作为疗效评价标准，对两组综合疗效进行评价差异有统计学意义（P<0.05），试验组优于对照组。两组临床综合疗效再评价（例）组别n痊愈显效进步无效统计量（2，P）试验组755571302=6.16P=0.046对照组36224100以主、次症积分的减少（差值）作为疗效评价标准，对临床疗效进行了再评价差异有统计学意义（P<0.05），试验组优于对照组。试验组临床疗效评价与疗效再评价的一致性检验（例）临床疗效评价疗效再评价痊愈显效进步无效痊愈02480显效02440有效01110无效0210试验组两种疗效评价方法进行Kappa一致性检验结果，kappa系数为0.099，P=0.225说明两种疗效评价方法吻合度（一致性）无统计学意义。临床评价疗效再评价痊愈显效进步无效痊愈01900显效0330有效0450无效0020对照组两种疗效评价方法进行Kappa一致性检验结果，kappa系数为0.530，P=0.001说明两种疗效评价方法吻合度（一致性）有统计学意义，但kappa系数仅为0.530，吻合度欠佳。对照组临床疗效评价与疗效再评价的一致性检验（例）治疗后腹痛消失时间比较（例）组别n3天消失5天消失7天消失14天消失未消失统计量（2，P）试验组75153420322=9.06P=0.029对照组364101462差异有统计学意义（P<0.05），试验组优于对照组。

舌象变化与B超下肠壁肿胀程度的相关性分析指标肠壁肿胀（cm）合计＞0.60.4-0.60.2-0.4舌苔红舌黄厚苔计数（n）1622442%38.1%52.4%9.5%100.0%淡红舌黄厚苔计数（n）715830%23.3%50.0%26.7%100.0%（淡）红舌白厚苔计数（n）47718%22.2%38.9%38.9%100.0%（淡）红舌黄薄苔计数（n）24410%20.0%40.0%40.0%100.0%（淡）红舌白薄苔计数（n）2136%33.3%16.7%50.0%100.0%合计计数（n）314926106%29.2%46.2%24.5%100.0%舌象变化与B超下肠壁肿胀程度的相关性分析值渐进标准误差a近似值Tb近似值Sig.按标量标定相依系数0.3180.153按区间Pearson的R0.2440.1002.5640