王雅棣课件-肛管癌靶区勾画

肛管癌陆军总医院2017-7-9定义及解剖治疗原则靶区勾画定义及解剖治疗原则靶区勾画•解剖学：从肛缘到齿状线，约2cm•外科学：从肛缘到肛管直肠环上缘，约4cm•病理学：上皮移行区开始至肛缘(上皮移行区由齿状线向上延伸，约0.5-1cm区域).向上→肠系膜下血管根部LN.向两侧→直肠下血管LN→髂内LN.向下→坐骨直肠间隙→髂内LN结券齿状线以下直肠旁淋巴结.经会阴→腹股沟LN(10%-63%)→髂外LN.坐骨直肠间隙，直肠下动脉→髂内LNBomanBM,etal.Cancer1984,54:114–25.FuchshuberPR,eaal.JAmCollSurg1997,85:494–505.PapillonJ,etal.DisColonRectum1987,30:324–33.肿瘤T浸润特点淋巴结转移特点肛管癌区域淋巴结发生转移的时间较早，局部期淋巴结转移率为10%~20%，局部晚期者则上升到肛管癌区域淋巴结发生转移的时间较早，局部期淋巴结转移率为10%~20%，局部晚期者则上升到60%；首诊时发现腹股沟淋巴结肿大非肿瘤的浸润深度，与肠道系统的其他cm局部晚期肛门区癌(T3以上)，合并腹股沟淋令盆腔和肠系膜下淋巴结转移率为10%~40%，移到肠系膜淋巴结的几率显著高于位于肛管下段肿瘤(50%vs14%)。定义及解剖治疗原则靶区勾画腹会阴联合切除术(APR)，伴或不伴腹股沟淋巴结清扫；券单纯手术局部复发率27~47%，5年生存率40~70％，手术死亡率2.5~5.0％；券放化疗后的进展期肛管癌局部控制率可达到61%~85%,5年存活率达58%~92%；LundJALundJA,etal.ActaOncol.2007;46(7):101926LundLundJA,etal.ActaOncol.2007;46(7):101926P腹会阴联合切除术(APR)，伴或不伴腹股沟淋巴结清扫；券单纯手术局部复发率27~47%，5年生存率40~70％，手术死亡率2.5~5.0％；券放化疗后的进展期肛管癌局部控制率可达到61%~85%,5年存活率达58%~92%；诊疗规范-NCCN指南(2017)定义及解剖治疗原则靶区勾画券CTVs均匀外扩1cm未PTVs券GTVA为肛管原发肿瘤：外扩2.5cmCTVs，并根据解剖边界进行调整券GTVN为转移淋巴结：外扩1cmGTVN50为小于3cm的转移淋巴结；GTVN54为大于3cm的转移淋巴结券淋巴引流区CTVs：•包括直肠系膜区、骶前、双侧髂内和髂外、双侧腹股沟淋巴引流区•如果没有腹股沟淋巴结转移下界位于股深血管起始部(闭孔下缘)券下骨盆：包括两侧腹股沟淋巴引流区和直肠周围淋巴引流区，且应向后部和两侧扩展至骨盆侧壁骨质和盆底的肛提肌和骨盆后外侧筋膜;券中骨盆：包括直肠周围和髂内、外淋巴引流区。直肠周围淋巴引流区上界位于直乙交界处;券上骨盆：为骶前淋巴引流区，包括骶骨前1cm的区域.•淋巴引流区42Gy•原发肿瘤PTVs50.4Gy/28F•淋巴引流区42Gy•淋巴结≤3cm者50.4Gy；＞3cm者54Gy•原发肿瘤PTVs为54Gy，共30次MDAnderson肿瘤中心对肛门区癌照射野和照射剂量的考虑疗放射治疗野边界(CTV1)上界：腰5/骶1交界下界：肛门区肿物下3cm侧界包全真骨盆及腹股沟外侧区域(CTV2)骶尾交界处(CTV3)yCTV3:补量10~15Gy，总量55~60Gy(第四版放射肿瘤学，P897)CTV绿线)：真骨盆+双侧腹股沟区，DT30.6Gy；券CTV2(黄线)：上界缩到骶尾交界，下界不变，双侧界到骨盆外1cm(腹股沟区淋巴结阴性时)，补量DT14.4Gy；券CTV3(红线)：仅包括肿瘤区，补量DT10-15Gy，总量达55-60Gy(第四版放射肿瘤学，P898)IntJIntJRadiationOncolBiolPhys,201283(5):14551462券淋巴引流区包括：直肠系膜、骶前区、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、坐骨直肠窝、腹股沟淋巴结券所有期别的患者均应行以上淋巴引流区的照射，对于T1N0期患者，尤其是那些有主要合并症的患者，可以省略腹股沟淋巴引流区照射1.直肠系膜区(上、下界)骶前髂内髂外走形为乙状结肠处(4b)Fig2.直肠系膜区(前界)男性下骨盆以阴茎球和前列腺为界，中骨盆以膀胱和精囊为界女性则以膀胱、阴道、宫颈和子宫为界2.直肠系膜区(后、侧界)后界：骶前区域(5b)骶前髂内髂外侧界(4b)：下骨盆位于肛提肌中部上骨盆位于髂内淋巴引流区内侧3.骶前区上界：骶岬，L5-S1椎间隙(1b)下界：尾骨下缘(8b)骶前髂内髂外腹股沟侧界：骶髂关节(3b)4.髂内淋巴引流区(上、下界)位于直肠系膜区和骶前区的两侧，与髂内血管相关前内外腹股沟券上界：髂总动脉分叉处，多位于L5-S1椎间隙水平(1b)券下界：末端位于肛提肌纤维汇入闭孔筋膜和闭孔内肌处，多位于闭膜管水平或闭孔内肌与中线器官(膀胱、精囊)之间没有空隙的层面(8b)骶髂髂前内外4骶髂髂前内外腹股沟腹前界：下骨盆前界为闭孔内肌或骨上骨盆为髂内血管外扩7mm的区域(1b)内侧界:前界：下骨盆前界为闭孔内肌或骨上骨盆为髂内血管外扩7mm的区域(1b)外侧界：上骨盆位于髂腰肌(2b)，下骨盆位于闭孔内肌内侧缘或闭孔内肌消失处(7b)5.坐骨直肠窝上界：由肛提肌、臀大肌、闭孔内肌组成(9b)下界：至肛缘水平(12a)直肠系膜坐骨直肠窝腹股沟•后界：两侧臀大肌前缘的连线(10b)•外侧界：由坐骨结节、闭孔内肌、臀大肌组成(10b)6.闭孔淋巴结前内孔腹股沟孔动脉能够看到时，位于闭孔管上3-5mm券下界：为闭孔管(7a)7.髂外淋巴引流区(上、下、内、外界)上界：髂总动脉分叉处下界：髂外动脉在延续为股动脉之前仍在真骨盆内层面，多位于髋臼顶部和耻骨上支水平(5a)外侧界：髂腰肌(4a)内侧界：膀胱壁，或者血管外扩7mm的区域(5b)骶前髂内髂外骶前髂内髂外前界：髂外血管外7mm的区域(3b)后界：髂内淋巴引流区(4b)目前尚缺乏腹股沟淋巴引流区范围的统一定义，应包括股三角区的深、浅腹股沟淋巴结以及任何超出该范围的肉眼可见淋巴结和淋巴囊肿券上界：髂外血管穿出骨盆延续为股动脉处(图2)坐骨直肠窝ab匠肌和长收肌交叉处；c.坐骨结节下缘，位于a/b之间骶前髂内腹股骶前髂内腹股沟•前界：腹股沟血管外扩至少2cm范围，包括所有可见的淋巴结或囊状淋巴管瘤(7b)•后界：为髂腰肌、耻骨肌和长收肌组成的股三角(10a)•内侧界：股动静脉外扩10-20mm，耻骨肌或长收肌内侧缘1/3或1/2可作为近似边界(7b)•外侧界：缝匠肌或者髂腰肌内侧缘(7a)髂外淋巴引流区CTV髂内淋巴引流区骶前区腰腰大肌览肌髂外淋巴引流区CTV髂内淋巴引流区骶前区腰大肌腰大肌览肌髂外淋巴引流区CTV髂内淋巴引流区骶前区髂外淋巴引流区CTV髂内淋巴引流区骶前区髂外淋巴引流区CTV髂内淋巴引流区骶前区梨状梨状肌髂外淋巴引流区CTV髂内淋巴引流区骶前区梨状梨状肌髂外淋巴引流区CTV髂内淋巴引流区骶前区梨状梨状肌髂外淋巴引流区直肠系膜区髂内淋巴引流区CTV骶前区髂外淋巴引流区直肠系膜区髂内淋巴引流区CTV骶前区髂外淋巴引流区直肠系膜区髂内淋巴引流区CTV缝缝匠肌骶前区此处将闭孔淋巴引流区归在髂内淋巴引流区中一并勾画；腹股沟淋巴结上界层面髂外淋巴引流区直肠系膜区髂内淋巴引流区CTV骶前区闭孔内肌此处将闭孔淋巴引流区归在髂内淋巴引流区中一并勾画；髂外淋巴引流区直肠系膜区CTV髂内淋巴引流区腹股沟淋巴引流区缝缝匠肌耻骨肌髂外淋巴引流区直肠系膜区CTV髂内淋巴引流区腹股沟淋巴引流区耻骨肌髂外淋巴引流区直肠系膜区CTV髂内淋巴引流区腹股沟淋巴引流区肛肛提肌髂外淋巴引流区直肠系膜区CTV髂内淋巴引流区腹股沟淋巴引流