产科异常分娩诊疗规范

异常分娩诊疗规范新产程标准的执行处理常规1．目的：在保证母婴安全的前提下,执行新产程标准,促进阴道分娩,降低剖宫产率。2.概念①潜伏期延长：初产妇≥20h,经产妇≥14h,潜伏期延长不作为剖宫产的指征。②以宫口开大4-6cm作为活跃期标志,活跃期异常包括活跃期延长和活跃期停滞。活跃期停滞：当破膜且宫口开大6cm,若宫缩正常,宫颈口停止扩张≥4h,若宫缩欠佳。宫口扩张停止≥6h称为活跃期停滞。活跃期延长：活跃期宫口扩张速度＜0.5cm/h③第二产程异常：包括胎头下降延缓、胎头下降停滞和第二产程延长。胎头下降延缓：初产妇胎头下降速度＜1cm/h,经产妇胎头下降速度＜2cm/h第二产程停滞：胎头停留在原处不下降＞1h。第二产程延长：初产妇＞3h,经产妇＞2h（硬膜外麻醉镇痛分娩时,初产妇＞4h,经产妇＞3h）④宫口＜4cm,不诊断难产,人工破膜和缩宫素使用后,方可诊断难产。二、产力异常：包括协调性、不协调性宫缩乏力和宫缩过强。1、宫缩乏力诊断要点①协调性宫缩乏力：宫缩极性、对称性正常,但收缩力弱,宫缩＜2次/10min,持续时间短,宫口不能很好扩张。②不协调性宫缩乏力：宫缩无正常的节律性、极性及对称性,宫缩间歇期子宫不能很好松弛,产妇自觉疼痛,却为无效宫缩,不能伴有宫颈口扩张和胎先露的下降。处理措施：除外头盆不称和胎位异常可给予①调节一般状况,饮食二便及精神状况,潜伏期给予100mg杜冷丁肌注镇静治疗使孕妇充分休息。②人工破膜：宫口开大3cm,胎头已衔接而产程延长者,破膜刺激宫缩,同时了解羊水性状及胎头下降情况。破膜后宫缩仍未改善可给予缩宫素加强宫缩。一般破膜后1h给予缩宫素加强宫缩,③不协调性宫缩乏力给予杜冷丁100mg或安定10mg肌注,禁用缩宫素。④子宫收缩乏力造成活跃期停滞、活跃期延长、持续性枕后位、第二产程停滞、第二产程胎头下降延缓、第二产程延长者可行剖宫产。2、宫缩过强诊断要点①协调性宫缩过强：宫缩的节律性、对称性及极性正常,但宫缩过强、过频产程无阻力，初产妇产程小于产程无阻力，初产妇产程小于3h，称为急产存在产道梗阻或瘢痕子宫，可发生病理性缩复环甚至子宫破裂存在产道梗阻或瘢痕子宫，可发生病理性缩复环甚至子宫破裂②强直性子宫收缩：子宫呈持续性强直性收缩,宫缩间歇短或无间歇,可出现病理性缩复环、子宫下段过度拉长、变薄、血尿等子宫破裂征象。宫缩过强的处理：①吸氧、胎心监护②给予硫酸镁4-5g溶于100ml林格液中快速静滴或杜冷丁100mg肌注③宫口已开全,及早准备接生④产后仔细产道裂伤情况,警惕产后出血。⑤做好新生儿抢救准备,预防颅内出血⑥注意排除胎盘早剥,出现胎心变化或产时出血要考虑行剖宫产,若出现病理性缩复环、宫缩缓解差、短时间不能生产者及时行剖宫产结束妊娠。三、产道异常1、骨产道异常①骨盆入口狭窄诊断要点：测量对角径,耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离,对角径＜12-13cm,跨耻征阳性考虑骨盆入口狭窄。处理：绝对性骨盆入口狭窄或规律宫缩4小时以上先露未入盆者,应行剖宫产,若相对骨盆入口狭窄,可根据胎儿大小、胎头位置、产力、宫颈BISHOP评分及患者意愿绝对是否试产。②中骨盆狭窄诊断要点：坐骨棘间径＜10cm,或和坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）小于3横指考虑中骨盆狭窄。处理：活跃期停滞、活跃期延第二产程不顺,胎头位于中骨盆平面,持续性枕后位、枕横位要怀疑中骨盆狭窄,确定后要行剖宫产,活跃期或第二产程可手法纠正胎位,进展良好可继续阴道分娩,否则行剖宫产。③骨盆出口狭窄诊断要点：坐骨结节间径＜8cm或和出口横径+后矢状径≤15cm为骨盆出口狭窄。处理：出口横径与出口后矢状径之和＜13.5应行剖宫产。2.软产道异常:①外阴静脉曲张,视部位及严重程度,决定是否阴道分娩以及侧切的位置；瘢痕狭窄、坚韧视严重程度决定是否行剖宫产；水肿者以50%硫酸镁湿热敷。②阴道横膈切开可阴道分娩,若隔膜厚且坚韧者,需行剖宫产；纵隔,可行纵隔切开术继续阴道分娩,阴道肿瘤,若囊肿可穿刺放液,若蒂细长,分娩前可切除。③子宫肌瘤,位于子宫下段或宫颈的肌瘤阻塞产道,可行剖宫产,产后随诊肌瘤情况。④卵巢肿瘤阻塞产道应行剖宫产,同时视情况切除肿瘤,产后随诊。⑤宫颈：宫颈癌应行剖宫产,若孕前有宫颈手术史（锥切或LEEP手术）建议行剖宫产。四、胎位异常1、持续性枕后位、枕横位：分娩过程中,胎头枕骨不能转向前方,于分娩后期仍位于骨盆后方,致使分娩困难,为持续性枕后位。如果临产后,胎头持续位于侧方的为持续性枕横位。诊断：常合并宫缩乏力,二程延长,产妇过早用力导致宫颈前唇水肿,在二程中胎头拨露,多次宫缩用力不见胎头下降者均应考虑合并持续性枕后位。腹部检查在腹前壁为胎儿肢体,胎心在母体腹外侧听诊最清楚。阴道检查：枕后位时盆腔后部空虚,胎头矢状缝为左或又斜经线,大囟门在骨盆前方,小囟门在骨盆后方为枕后位；胎头矢状缝及大小囟门与骨盆横径一致为枕横位。治疗原则：第一产程：保证产妇充分的营养和休息,疲劳患者可肌注哌替啶。产妇向胎儿肢体侧位休息。宫口＞3cm,可行破膜,缩宫素加强宫缩,若出现胎儿窘迫或产程进展宫口开大＜0.5cm/h,行剖宫产术。第二产程：若先露S≥+3,可徒手转胎位为枕前位观察进展,合并胎儿窘迫或宫缩乏力,可考虑剖宫产。2、胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接入盆,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。分为高直前位和高直后位。对母儿危害较大。诊断要点：入盆困难,活跃期宫口扩张延缓或停滞,产妇感到耻骨部位疼痛,阴道检查胎头嵌顿于骨盆入口,胎头矢状缝在骨盆入口前后径上,偏斜度不超过15°。分娩后检查产瘤位于胎头顶部。处理：高直前位时若骨盆正常,产力好,胎儿大小正常,可阴道试产,若为高直后位则行剖宫产。3、前不均倾位：定义：胎儿矢状缝与骨盆入口横径一致,以前顶骨入盆。发生率0.5-0.81%。诊断要点：尿潴留,宫颈前唇水肿,胎头水肿,矢状缝后移,前顶骨靠近骶岬。处理：剖宫产。产后检查产瘤位置于顶部。4、臀位：分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露。诊断要点：在宫底可触及圆而硬的胎头,在耻骨联合上方可触及软而宽的胎臀,胎心位置位于脐上。阴道检查：可触及质软而形状不规则的胎臀或胎足,同时了解宫口情况、有无脐带脱垂。超声检查可帮助确定胎位。处理：妊娠28周发现臀位可继续观察,妊娠＞30周仍为臀先露,可采取观察或膝胸卧位纠正胎位。阴道分娩需满足以下条件：胎儿体重＞2500g且＜3500g；初产妇臀位入盆,单臀,骨盆正常,羊水正常,除外胎头过度仰伸,产力良好,无胎儿窘迫,无子宫畸形,不合并子痫前期、慢高、胎盘功能欠佳等合并症。五、肩难产胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者。1、高危因素：巨大儿、胎儿胸径＞BPD1.5cm；肩难产史、GDM、过期妊娠、活跃期延长、第二产程延长、胎头娩出后胎头由前冲状态转为回缩、使用助产术。2、母儿影响：严重的会阴损伤及产后出血、宫颈阴道裂伤、子宫破裂、生殖道瘘和产褥感染。新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折、新生儿窒息、颅内出血、神经系统异常甚至死亡。3、诊断：一旦胎头娩出后,胎颈回缩,胎儿颏部紧压会阴,胎肩娩出受阻,即可考虑肩难产。4、处理：一旦诊断,呼救、行会阴切开或