医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理制度1、首诊担任制度2、三级医师查房制度3、疑问病例讨论制度4、术前病例讨论制度对严重、疑问或新展开的手术，必需严厉停止术前病例讨论由科主任或主治医师掌管，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参与。订出手术计划、术后察看事项以及护理请求等必需设特地记载本记载，并摘要记入病历。普通平诊大、中等手术，也请求停止相应术前病例讨论。5、死亡病例讨论制度凡死亡病例，普通应在患者死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已停止尸检患者的病例讨论，待尸检病理报告后停止,但普通不超越二周。死亡病例讨论由科主任掌管，医护和有关人员参与，必要时，医务部派人参与。死亡病例讨论必需设特地记载本记载，并摘要记入病历。死亡病例讨论必需明白以下问题：1）死亡缘由；2）诊断能否正确；3）治疗护理能否恰当及时；4）从中吸取哪些经历经验；5）今后的努力方向。6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写根本标准与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度首诊担任制度实在实行医院救死扶伤职责标准医护员重危病抢救医疗行避免平安医疗义务事情发特制定本制度：（）因各种原因或疾病招致病人生命体征出现严重病态要挟病人生命或在治疗程中有可能出现不测并发症要挟病人生命平安的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊担任首诊医师医疗部门必需担任病人的急救和扌命体征的维持直至落实特地医疗部门医师停止诊疗止（三）危重病抢救必需听急救组担任或主管医师指挥疾速-病转入急救室ICU停止救治特别紧急设迭转运应就地抢救召集急救车列医院急救组赶赴抢救（四）医院内发不测严重并发症招致病危重状态或重危病抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外必需立刻报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必需主管医护员或掌管诊疗操作医护员陪同依据病情由主管医师决议护送员的医疗等级请护士陪同需•口或书面方式医嘱。无医嘱视主管（治）亲身陪同护士站必需做好谐和工作（六）各医疗部门必需组建抢救组由科担任亲身掌管各病区要树立定期检查急救设备、药品制度药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并树立制度（七）急诊科ICU医院处置危重病人的重要部门必需保证急救床位设备的应急运用和人员的紧急调用科室要树立相应定期检查医疗制度（八）危重病急救全体医护员应一抢救病人虫命第收急救传呼6120放切工作奔赴急救场所"为救命掌管抢救担任人有权利签署特急急救意见先救治后付费，但此权限仅限首失行使后应立刻报告医疗行政知总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批（九）违背以上条例视义务事情医院-停止严厉处分，因此所惹起的后果，当事人将承当法律义务三级查房制度（）科主任、主任医师或主治医师查房应住院医师、护士长和有关员参与科主任、主任医师查房每周少于1~2主治医师查房每周2-3矢查房般在上午停止住院医师所管病员每日至少查房二（二）对重危病员住院医师应随时察看病情变化并及时处置必要眄可请主治医师、科主任、主任医师临检查病员（三）查房前医护员要做好准备工作，如病历、X光片、各项关检查报告及所需检查器材等查房时要自上而下逐级严厉请求认真担任经治的住院医师要报告扼要病历、当前病情并提岀需求处理的问题主任或主治医师依据病情做必要检查病情析并做.肯定性的指示（四）护士组织护理员每周停止-次护理查房主要检查护理质量研讨处理疑问问题分离实践教（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房要处理疑问危重病例检查新入院、疑问重危病员诊断、治疗方案决议重手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士诊疗护理的意见；停止必要的教学工作副主任医师对新入院的一般病人在首查房应提及包括疾病的诊断根据、鉴别诊断、治疗案及治疗程应留意的问题等四面的内容疑问病例应提及临床病症、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明白诊断的途径、措施和庁去：对已发出“病危通知的病应自当天起连续三每停止查房查房需提及当前主要矛盾•及处理主要矛盾的途径、措施和忌2、主治医师查房：青求所管病人分组停止系统查房特别新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员停止重点检查与讨论听取医师护士的反映倾听病员的陈说检查病历并纠其中的错误记载；解病员的病情变化并征求他们网饮食、主前意见；检查医嘱执行状况及治疗效果，决议出院、转科问题3、住院医师查房要重点巡视重危、疑问、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，伸析检查结果，提出进步检查或治疗的意见检查当天医嘱执行的状况；给予必要的临医嘱并幵写晨特殊检查医嘱；检查病员的饮食状况；主征求病人对医疗、护理生活等面的意见（六）院指导及职能科室担任应方案目的地定期参与各科的查房检查病员治疗状况各面存在的问题及眄研讨处理会诊制度（）凡遇到需会诊的疑问病例应及时申请会诊（二）科间会诊：由经治医师提出，上•级医师同意填写诊单主管医师陪同会诊医师检诊病并做扼要病史引见应邀医师般要在二十四小时完成，并写会诊记载。如需专科会诊的轻病员'可让病员到专科检查（三）急诊会诊：被约请的人员必需随叫随到，接到会诊通知民必需及B垂」达诊地点（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集关医务员参与（五）院内会诊：由科主任提出』经医务处同意并肯定会诊时间通知关员参与般由申请科主任掌管医务处派参与0（六）院外会诊：本院i时不能诊治的疑问病例由科主任提出'经医务处同意并与关单位联络肯定会诊时间诊由申请科主任掌管必要携带病历陪同病员到院外诊；也可将病历材料传发关单位停止远程会诊（七）科内、院内、院外的集体诊：经治医师要做好会诊前准备和会诊记载细致引见病史参与诊医师要细致检查病发扬技术民主明白提出会诊意见掌管要停止结，会诊意见要认真组织施行级护理制度（）目级护理指依据病人的病情肯定特级护理或、二、三级护理停止病情察看治疗护理并依据日常生活才能（ADL）评定给予根底护理（二）适用范围1、特级护理（1）脏器功用衰竭（、脑、肾、肝、呼衰）（2）各种复杂的或新展的丈手术（3）各种严重创伤、烧伤脏器功用损伤2、级护理病情严重或病情稳定需紧密监测和察看者3、二级护理病情根本稳定者4、三级护理病情稳定者主要护理请求1、特别护理请求专护理或转入ICU依据病情监测命体征、出人量紧密察看病情变化随记载病人的重要理、理反响精确执行医嘱及时完治疗做好根底专科护理避免护理并发症2、级护理请求紧密察看病情变化依据医嘱病情监测记载命体征、出人量察看病人的生理、理反响解理需求做好身整体护理O精确执行医嘱及完治疗做好与疾病关的专科护理避免护理并发症做安康教育辅佐或指导功用锻炼3、二级护理请求察看病人的病情变化及理、理反响做身护理精确执行医嘱及时完治疗做安康教育辅佐或指导功用锻炼预防护理并发症4、三级护理请求精确执行医嘱及时完成治疗解病病情做安康教育日常生活才能(ADL)评定护理请求护士应病停止ADL评定并提供相应的护理1、级别级：完整独立各项活动能在正常眄间内平安完成。忙活可以自理需求借助协助二级：部独立，在完各项日常旻活活动孔需求运用辅助用具并超过正常完成活动时间作•够平安若提供必要的物品,土活可以自理三级：部分依赖已尽最大努力仍•能独立完成日常活动。需求指导、监视或压服辅佐主活护理功用锻炼四级：完整依赖完整需求协助需求辅佐被动活动，指导部主动活E2、护理质量规范床铺平整、清洁、温馨、无碎屑、无尿渍、无血渍卧位温馨契合病情和治疗请求口腔清洁妥善处置口腔黏膜溃疡、.血等皮肤清洁、完好破损阴、肛门清洁异味指、趾甲、须发等干净满足进食的需求满足饮水、排泄的需求依据肢体功用辅佐指导适当的功用锻炼值班交接班制度()医师值班交接班及危重病交接班制度1、各科非办公间及节假，均须设医师值班准绳应由住院医师任线值班主治医师任二线副主任医师参与第三线值班2、值班医师应提早半小日頂」岗承受各级医师的交班交班时，应巡视病房危重病员应于床前交接3、医师班前应侮新病人及危重病员状况处置事项记载于交班簿值班医师亦应•值班期间的病情变化处置状况记于病程记载并同时重点扼要记入交班簿4、值班期间急诊入院病准绳要及时完病历书写，如需急救处置或急诊手术来不及书写病历环应记首病程记载，热&依据间状况补写病历5、值班医师在班期间必需失职尽责担任各项临性医疗工作病员的临处置遇有疑问问题应请级医师处置6、值班医师必需据守岗位，不得擅离任守，不得随意找顶替确特殊状况阿经住院总医师或科主任批准并交待工作后方刁互换7、值班医师若事需暂呵离须向值班护士阐明去向，当护理员请叫时立刻前往诊视8、值班医师般脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适兰补休9、每，晨值班医师-病员病情及处置状况向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员状况及尚待处置工作10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房包括对陪伴员、病房卫及平安等全面检查--；如（二）关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、电图室等科室的值班员应提早15钟到岗据守岗位，不得擅离任守2、做好所用器械仪器等交班工作并记入值班本3、失职尽责完班内所工作保证临床医疗工作顺利停止04、如遇特殊状况需暂眄离科室应向院总值班阐明去向•便寻觅防止影响工作疑问病例讨论制度（）入院后五日内不能确诊也需停止科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论（二）疗效称心病例的讨论：主要病情能控制的，五，内完科室内讨论；仍不能控制的，八:二i内完成全院讨论（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三仍能明白诊断的，要组织相关科室停止讨论（四）医技病例讨论：凡疑问病例或发现结明显异魚报告疑问要组织讨论必要复验并由副主任医（技）师审核签发（五）危重病例讨论：病危病重的病要24小时内完成科室内讨论；病情能控制请求提请医务处组织全院诊医务处组织在24小时内完成院级讨论急危重患者抢救制度（）重危患者的抢救工作般由科主任、（副）主任医师担任组织并掌管抢救工作科主任或（副）主任医师不在皿由职称最高医师掌管抢救工作，但必需及时通知科主任或（副）主任医师特殊病或需跨科协同抢救的病应及报请医务处、护理部业务副院长，以便组织关科室共同停止抢救工作（二）对危重病人不得以任何借口推延抢救必需全力一赴‘外秒必争并做到严肃、认真、细致、精确各种记载及时全面触及注律纠葛的』要报告宿关部门（三）参与危重病抢救的医护员必需明白工严密协作各司其职要无条件服掌管抢救工作者的医嘱，但腐抢救病人有益的倡议，可提请掌管抢救员认定后用于抢救病首诊担任制度实在实行医院治病救人职责标准医护员重危病抢救医疗行避免平安医疗义务事情发£特制定本制度：（）因各种原因或疾病招致病人主命体征岀现严重病态要挟病人主命或在治疗程中有可能岀现不测并发症要挟病人虫命平安的被视为危重病人-（二）危重病人就诊实行首诊担任首诊医师医疗部门必需担任病人的急救和主命体征的维持直至落实特地医疗部门医师停止诊疗止（三）危重病抢救必需听急救组担任或主管医师指挥疾速-病转入急救室ICU停止救治特别紧急设法转运的应就地抢救召集急救车知医院急救组赶赴抢救（四）医院内发虫不测严重并发症招致病危重状态或重危病抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外必需立刻报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必需主管医护员或掌管诊疗操作的医护员陪同依据病情由主管医师决议护送员的医疗等级请护士陪同需•口或书面方式医嘱医嘱视主管（治）亲身陪同护士站必需做好谐和工作（六）各医疗部门必需组建抢救组由科担任亲身掌管各病区要树立定期检查急救设备、药品制度药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并树立制度（七）急诊科ICU医院处置危重病人的重要部门必需保证急救床位设备应急运用和人员紧急调用科室要树立相应定期检查医疗制度（八）危重病急救全体医护员应-抢救病人虫命第收急救传呼6120放切工作奔赴急救场所3为救命掌管抢救担任人有权利签署特急急救意见先救治付费，但此权限仅限首决行使后应立刻报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批（九）违背以上条例视义务事情医院-停止严厉处分，因此所惹起的后果，当事人将承当法律义务三级查房制度（）科主任、主任医师或主治医师查房应住院医师、护士长和有关员参与科主任、主任医师查房每周•少于1~2主治医师查房每周2-3查房般在上午停止住院医师所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员住院医师应随时察看病情变化并及时处置必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员（三）查房前医护员要做好准备工作「如病历、X光片、各项关检查报告及所需的检查器材等查房要自上而下逐级严厉请求认真担任经治的住院医师要报告扼要病历、前病情并提岀需求处理的问题主任或主治医师依据病情做必要检查病情析并做.肯定性指示（四）护士组织护理员每周停止i次护理查房主要检查护理质量研讨处理疑问问题分离实践教（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房要处理疑问危重病例检查新入院、疑问重危病员诊断、治疗方案决议重手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；停止必要的教工作副主任医师新入院的一般病人在首查房应提及包括疾病的诊断根据、鉴别诊断、治疗案及治疗程应留意的问题等四面的内容疑问病例应提及临床病症、体征、实验室检查结果在鉴别诊断意义及明白诊断途径、措施租庁迭：已发出”病危通知病应自当天起连续三泊每停止查房查房需提及当前的主要矛盾•及处理主要矛盾的途径、措施和粧2、主治医师查房：请求所管病人耸组停止系统查房特别新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员停止重点检查与讨论听取医师护士反映倾听病员陈说检查病历并纠其甲的错误记载；解病员病情变化并征求地们对饮食、主活白意见；检查医嘱执行状况及治疗效决议出院、转科问题3、住院医师查房要重点巡视重危、疑问、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单析检查结提进步检查或治疗意见检查当天医嘱执行的状况；给予必要临医嘱并写晨特殊检查医嘱；检查病员饮食状况；主征求病人舸医疗、护理生活等面的意见（六）院指导及职能科室担任应方案目的地定期参与各科的查房检查病员治疗状况各面存在的问题及研讨处理诊制度（）凡遇到需会诊的疑问病例应及时申请会诊（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写诊单主管医师陪同诊医师检诊病并做扼要病史引见应邀医师般要在二十四小时完并写会诊记载需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查（三）急诊会诊：被约请的人员必需随叫随到』接到会诊通知后，必需及B禅」达会诊地点（四）科内诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集关医务员参与（五）院内会诊：由科主任提出』经医务处同意并肯定会诊时间通知关员参与般由申请科主任掌管医务处派参与（六）院外会诊：本院i时不能诊治的疑问病例由科主任提出』经医务处同意并与关单位联络肯定会诊间，会诊由申请科主任掌管必要携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历材料传发关单位停止远程诊（七）科内、院内、院外集体诊：经治医师要做好会诊前准备和会诊记载细致引见病史参与诊医师要细致检查病发扬技术民主明白提出会诊意见掌管人要停止结，会诊意见要认真组织施行级护理制度（）目级护理指依据病人的病情肯定特级护理或、二、三级护理停止病情察看治疗护理并依据日常虫活才能（ADL）评定给予根底护理（二）适用范围1、特级护理（1）脏器功用衰竭（、脑、肾、肝、呼衰）（2）各种复杂的或新展的大手术（3）各种严重的创伤、烧伤脏器功用损伤2、级护理病情严重或病情稳定需紧密监测和察看者3、二级护理病情根本稳定者4、三级护理病情稳定者主要护理请求1、特别护理请求专护理或转入ICU依据病情监测命体征、出人量紧密察看病情变化随记载病人的重要理、理反响精确执行医嘱及完治疗做好根底和专科护理避免护理并发症2、级护理请求紧密察看病情变化依据医嘱病情监测记载命体征、岀人量察看病人的生理、理反响，了解心理需求做好身心整体护理0精确执行医嘱及完治疗做好与疾病荷关的专科护理避免护理并发症做好安康教育辅佐或指导功用锻炼3、二级护理请求察看病人的病情变化及理、理反响做身护理精确执行医嘱及完治疗做安康教育辅佐或指导功用锻炼预防护理并发症4、三级护理请求精确执行医嘱及时完治疗解病病情做安康教育日常土活才能(ADL)的评定护理请求护士应病停止ADL评定并提供相应的护理1、级别级：完整独立各项活动能在止韋时间内平安完成。生活可以自理•需求借助协助二级：部独立，在完各项日常生活活动中，需求运用辅助用具并超过正常完成活动阿间作•够平安若提供必要的物品?生活可以自理三级：部依赖已尽最丈努力仍能独立完成日常活动。需求指导、监视或压服辅佐空活护理功用锻炼四级：完整依赖完整需求协助需求辅佐被动活动，指导部外主动活动。2、护理质量规范床铺平整、清洁、温馨、无碎屑、无尿渍、无血渍卧位温馨契合病情和治疗请求口腔清洁妥善处置口腔黏膜溃疡、出血等皮肤清洁、完好无破损阴、肛门清洁无异味指、趾甲、须发等干净满足进食需求满足饮水、排泄的需求依据肢体功用辅佐指导适当的功用锻炼值班交接班制度()医师值班交接班及危重病交接班制度1、各科在非办公间及节假，均须设医师值班准绳应由住院医师任线值班主治医师任二线副主任医师参与第三线值班2、值班医师应提早半小日垂」岗承受各级医师的交班交班时，应巡视病房危重病员应于床前交接3、医师班前应诲新病人及危重病员状况讪处置事项记载于交班簿值班医师亦应•值班期间的病情变化处置状况记于病程记载并同时重点扼要记入交班簿4、值班期间急诊入院病八准绳要及眄完成病历书写，如需急救处置或急诊手术来不及书写病历时，应记首病程记载，热$依据间状况补写病历5、值班医师班期间必需失职尽责担任各项临时性医疗工作病员的临时处置遇宿疑问问题时应请级医师处置6、值班医师必需据守岗位，不得擅离任守，不得随意找顶替确特殊状况经住院总医师或科主任批准并交待工作后:中互换7、值班医师若宿事需暂时