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文档简介
课程作业:挑战者号事件是可以避免的一、案例简要介绍1986年1月28日,美国挑战者号载人宇宙飞船发射失败,造成7个美国人丧生。事件发生后对事故的分析得出证据:这些宇航员在最初的爆炸中是可能幸存的,而最终导致他们丧生的原因可能是宇宙飞船遇到水时产生的压力和低温状态下不能提供所需的指标而造成系统失灵所造成。摩顿—西奥科是本次飞船发射推动机器的经理人。其工程师们知道系统存在的技术问题,对此次发射充满疑议。管理人员对此也有所了解,但他们一方面感到了来自NASA(国家宇航局)的发射压力,另一方面是基于以前执行类似任务时并未出现问题的侥幸心理,因此,领导者们在工程师们未参与决策的情况下,下达了发射命令。悲剧发生了。----挑战者号事件可以避免吗?1986年1月28日飞赴太空的挑战者号宇宙飞船失事,是当时最具爆炸性的新闻,直至今日,人们想起这一事件任不免感到痛心。7名优秀的宇航员在事件中丧失了生命,而隐藏在事故背后的故事却令人深思。挑战者号事件所显现的故事是这样的:情节-.挑战者号任务主要由两个复杂的系统组成:技术系统和管理系统。情节二.技术上的问题O型圈设计有误,会在压力和低温下因不能提供所需的指标而失灵。摩顿-西奥科工程师和管理者们都很清楚这个问题。情节三.工程师们即推进机器的经理人对发射表示疑议,并对管理者提出了在低温下可能出现的问题。罗杰.贝奥斯波利,最反对发射的工程师之一,陈述了他所得知的情况,似乎是这样说的:“走开,别烦我们。”他说他感到无助。另一个工程师则被告知别管闲事。情节四.管理人员感到了来自NASA的发射飞船的压力并且需要关心悬而未决的合同。情节五.管理人员和工程师们都知道这个问题,但没有人员因此而丧生。情节六.没有人愿做阻止发射的“坏家伙”。情节七.工程师们在决策时被排除在外,管理人员下达了发射命令。情节八.悲剧发生了。挑战者号事件是可以避免的挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分(格林尼治标准时间16时39分)发生在美国佛罗里达州的上空。挑战者号太空梭升空后,因其右侧固体火箭助推器(SRB)的O型环密封圈失效,毗邻的外部燃料舱在泄漏出的火焰的高温烧灼下结构失效,使高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体,机上7名宇航员全部罹难。纳挑战哄者号请升空妹从井佛罗锋里达误州取看见耗的挑轻战者开号太执空梭泛事故孤挑战慌者号弃开始精解体似在发匆射后冰第7琴3秒侍时解矩体神罹难拼的捆7名过宇航火员缩,临从前懂到后永,从默左到还右为桶:荐迈克尺尔·律史密柿斯毁、刺迪克黑·斯辽科比敞、溉罗纳膀德·角麦克孟内尔恶、踢鬼冢节承二宵、谊克丽磨斯塔坟·麦彼考利择夫绸、支格雷仙戈里诊·贾糊维斯榆和业朱迪呼丝·胡伦斯牲尼克椅。纯这次抱灾难监性事碑故导片致美近国的越航天慧飞机另飞行悔计划耐被冻向结了柜长达榜32覆个月耐之久视。在例此期贞间,套美国撤总统票罗纳鹅德·顷里根巷委派垒罗杰随斯委热员会务对该芒事故乐进行怀调查扔。罗栗杰斯针委员藏会发教现,餐美国矮国家预航空橡航天哈局跑(N屡AS熄A)招的归组织程文化眯与决象策过奉程中彻的缺筑陷与碑错误迅是导骆致这纲次事闲件的寒关键锹因素谱。N悠AS姑A的筹管理律层事券前已适经知怜道承脱包商桶莫顿访·塞凑奥科疾公司题设计柿的固劣体火作箭助扛推器胶存在完潜在哈的缺聋陷,补但未首能提丸出改鸭进意菌见。绕他们才也忽澡视了排工程蜂师对野于在帝低温脑下进沸行发航射的队危险膝性发盏出的倚警告络,并狮未能三充分秃地将拉这些碍技术律隐患限报告阶给他客们的覆上级份。买美国倾“晴挑战雨者昏”贱号航惭天飞株机的亮失事适,是毯人类竹探索片太空玻史上鲁的一粱次悲财壮的松事故警。通投过对娇这个独案例染的分固析,派我们主可以冈得出栗一些跪在组疫织领火导决朽策和脆组织污沟通众中有阁用的跌经验贼。榜“够挑战代者酿”惕号航弃天飞暮机失顺事的她原因颤既有螺技术抖方面等的原裕因,扮也有卵决策龙沟通见方面壤的原筑因,改而其语失事罗的根叹本原省因还酿是在煌于领赢导层衫决策竹的失佳误,角这种螺影响维虽然券是间渐接的订,但策是其撤影响称之大毒,已哑经远过远超受过其抵技术鸡本身榨的原泰因。农在这崖种情既况下慨的决究策机工制,给不可担避免显的将虫带来减技术爽上的粮失误肾。因薯此,若可以欣说决纷策的烂成败猎直接油影响泳着整鞠个航息天局跳,而沈不仅筝仅是槐一次榆飞机滋的爆材炸。追下面颂,我恋将从耀“孩挑战合者笋”布号失需事的瞒技术依原因灿,宇堪航局鞋内部绒存在迷的决葵策着沟通嘉问题倚,徐以及杂对于格此类乡问题丽避免溉此类籍措施被应采欢取的穷措施京等方皆面进叉行论之述跑。肤一.筒“色挑战尸者燃”理号失捕事的篮技术跌原因桨根据嘱罗杰兴斯委咳员会厅的恰研究港报告夹,厨“币挑战描者滴”社号的剪意外齐是由帐右侧曾固体貌火箭规推进滴器尾堵部一等个密无封接应缝的岁O型估环失途效,安导致惩加压赖的热废气和饮火焰已从紧控邻的霉外加除燃料截舱的皇封缄处处喷妻出,惹造成市结构勒损坏妇。O雷型环犁的失嘴效则黄归因胖于设动计上贷的缺元陷,牵因而浪太容悄易损逗坏,独以及饥发射擦那几地天的签低温缺都是来潜在贵的因吴素。既更明浩确地肚说,驶报告据也考例虑到择了意飘外的森成因较。最述明显券的就活是N径AS匠A与受承包狱商的蛙疏忽队,莫雨顿·唐塞奥猴科公谅司承踩认了肢他们连在设灿计上普存在丹的缺权陷。供这使垮得罗白杰斯痕委员串总结缓挑战易者号羽灾难纯是交“割一场朗肇由宋历史拦的事笑故蹄”惊。建根据路以上庄材料栗,艳“笼挑战示者担”层号失逢事舱的技字术原效因为薪:倚1.姻“岔挑战较者绝”获号失隶事的格直接炼原因筛是右搞部火脉箭发蹲动机敏上的墙两个酬零件仔联接侧处出荷现了绢问题蓄,具震体的奸讲就陆是旨芒在防即止喷略气燃亦料事末时的白热气袍从联杜接处四泄露昂的密掩封圈业遭到昆了破轿坏,业这是兔导致扰航天侄飞机悦失事谈的直爷接技匹术原惰因。沾2.着在航胖天飞肤机设薪计准缝则明镇确规暴定了旋推进嫁器运花作的甜温度湿范围秧,即季40馋°F渣——佳90喘°F桃,而嫩在实恋际运辣行时父,整必个航净天飞柴机系海统周股围温敬度却他是处墓于3插1°催F—左99腊°F码的范糠围。贿同时药,丈橡胶坏密封寇圈从较来没趴有在句50辅°F滤以下杯测验畜过,止这主洒要是竟因为亚这种逮材料蚁是用绝来承摄受燃侨烧热挨气的岭,而德不是全用来看承受追冬天常里发剩射时派的寒急气的悬,而竖当时碑”挑粱战者恰”铜反射戚的时奴间却贷正好煤是在咳寒冷赞的冬稻天。家二.练对穗“忌挑战际者捷”秀号失钉事的项真正跟原因畅的分雷析闻罗杰吃斯委替员会撞的挨研究陆报告够中也许强烈尽地批腾评了牵挑战新者号近发射跨的决称策过繁程,脾认为找它存告在严旷重的层瑕疵筒。报增告明汽确地鞭指出芳,N章AS我A的举管理培层并俱不知邮道塞晶奥科欲公司洪最初纵对O掘型环载在低耽温下敲的功锹能的苍忧虑龙,也花不了迅解罗洲克韦盘尔国降际公职司提营出的织大量仆冰雪米堆积狼在发心射台火上会柳威胁茫到发亮射的传意见更。报海告最诞终总邻结出丝:欠“位在沟旗通上秧的失勇败…到…导揪致了汗51产-L滑的发业射决辈策,规是建注立在潜不完宏善与蜓时常音误导爪的信涛息上驻的。送冲突斩存在矩于工脱程数葵据与溜管理要层的流看法梳,以袭及一淘个允图许航桑天飞球机管魄理层伸忽略况掉潜缝在的语飞行科安全勒问题驼的N朱AS淡A管肃理结漆构之游间。苹”块美国孩众议勒院科临学与将技术赖委员调会(都CS呼T肝)也镇召开遵一场贵听证肿会,信并在谢19秀86叠年铺10利月2营9日伟发表辣了他督们关碰于挑草战者未号事戏故的扰报告途:蛛“宣……检委员棋会认哥为,磨导致火挑战常者号维事故举的根助本原湾因,隔并非胃是罗妇杰斯最委员禁会结客论中芝所指膀出的悄拙劣浅的沟革通或驶基本偶的程盛序。耽更确豪切地爸说,决基本废问题旗在于如NA测SA症高层役与承落包商陆人员糊多年夺来拙伞劣的缎技术僚决策膜,他犹们未匹能果艇断地犯行动件,去映解决犯固体弦火箭到助推柄器接遍缝存挂在的锅日益畏严重叫的异娇常。发”慧根据亮以上甜材料陵,我软们可罢以看缝出,盗造成熔挑战奴者号晓失事蛾的真球正原视因是勤美国萄国家败航空培航天伤局(巧NA擦SA政)的屈组织千文化步与决安策过帝程中蚂的缺富陷与驳错误吉,具庭体的苍是存仔在以榜下支三怜方面私的问纱题:彩管理蝶沟通薪的常问题讨沟通谊在整勾个航渡天局搬以及裁在航看天局暖与外老部的脂沟通炊上都剑存在鞋严重彻的不庸足。齿如在沉跟泼塞奥输科灾公司请的沟蔑通上台,存凯在着旁等级体优越光的观伍念踩,糠这是耽根本昂不适漂合于哪组织踏发展煮的。驴根据桥记载宝,夺过低播的温裳度让耻莫顿渠·塞心奥科匀公司录的工另程师咳感到云担心乖,在松27残日晚惊间的砌一次幻远程赵会议败上,该塞奥龟科公缝司的毒工程量师和雪管理侄层同要来自盈肯尼佳迪航齿天中孝心和侨马歇悟尔航惜天飞板行中爪心芝的N雕AS垒A管够理层示讨论炮了天勾气问毙题。寇部分萝工程醋师,傍如比复较著搬名的驱罗杰臂·博据伊斯时乔利血,再眨次表鞭达了勿他们盈对密际封S惠RB发部件橡接缝成处的旦O型联环的办担心忧:即灿,低呀温会押导致委O型终环的文橡胶容材料春失去舍弹性驾。他谦们认兵为,难如果吨O型展环的拥温度缸低于君华氏则53做度(气约摄倦氏1快1.挖7度软),鞭将无葵法保领证它膛能有驻效密艺封住柴接缝增。他脂们也未提出舟,发刘射前喊一天沉夜间割的低靠温,买几乎丛肯定弃把S便RB辟的温启度降顽到华窝氏4榨0度盐的警汉戒温版度以乞下。酿但是非,莫治顿·修塞奥杀科公得司的腿管理射层否疲决了星他们崖的异卧议,伪他们燕认为筑发射贸进程步能按以日程炒进行美。萍组织泪内部仿本身谱的从拉众情扒绪较征重隆,而必责任等心较辨弱萄组织谷内部卸本身灯的从把众情奸绪较催重恐,饭根据汁记载白,甘由于凭低温烘,航斗天飞足机旁垦矗立本的\o"en:KennedySpaceCenterLaunchComplex39"赖定点州通信持建筑哗被大映量冰摧雪覆耕盖。暮肯尼内迪冰微雪小傍组在蕉红外害摄像她机中卵发现萌,右爆侧S帐RB晚部件惰尾部盏接缝境处的陪温度搅仅有翠华氏斗8度密(摄桥氏-敏13浩度)桑:从液液氧扇舱通塞风口栽吹来趟的极顿冷空掘气降姿低了导接缝无处的辉温度奶,让骆该处肯的温抢度远伍低于屡气温海,并仔远低局于O馆形环镰的设扯计承蹄限温驻度。厌但这中个信众息从爆未传礼达给样决策距层。因冰雪草小组众用了合一整集夜的今时间鼻来移植除冰诊雪;擦同时袭,航凤天飞宪机的垄最初锁承包锐商罗奴克韦风尔国蒸际公肌司的承工程喂师,朴也在蔑表达湿着他假们的秘担心盟。他欣们警鞠告说叙,发意射时灭被震林落的柳冰雪乖可能伐会撞苹上航戒天飞啦机,鲁或者亭会由兰于S蓄RB缠的排乏气喷梯射口仓引发小吸入怖效应竹。罗皇克韦才尔公宴司的币管理钱层告街诉航抬天飞俭机计支划的寄管理寇人员层阿诺刻德·属奥尔铃德里鸟奇,歼他们京不能等完全坊保证谷航天眉飞机概能安港全地轻发射泊;但撤他们园也没茄能提渗出一知个能拿强有绢力地贫反对叔发射盾的建各议。捐正如填得克充萨斯舍州立晒大学颈得名盐誉校烫长汉戴斯狮所锐说:朱“舍我相指信在宝每一皱次独仙立的举发射魂中有食一些渡分部笋门的栏工程亏师不患会起冬来说惑‘拘别发泻射闷’墙,因海为人骑人都虽会因掀此遭毯到议挤论。纺”锋由此炊可见佳,在谁宇航由局的碗员工蕉们的暴从众驶压力派多么萝的严见重稼,所初有人下员缺彻乏必浴要的兵责任容心颂。呆决策垂存在弱的问福题返正如押前面渣所说然,顺“贸挑战活者殖”寿号失居事的征根本黄原因溉在于亏决策盯问题陪,而架非仅记仅是约技术责上的顷问题阶。那树么,沉究竟俩在公“卸挑战林者威”莫号事遍件中王存在喉哪些借决策硬上的僚问题笨呢?甲对于禽在按再照规御定准犹时飞钳行、渐节约悼成本腥与安这全飞好行的馒决策赠上存悦在严科重的谨失误拨。宇扣航局翠选择闹了前椅者,张这个宪决策嫁是一镜个重享大的至失误常。宇证航局漫根本佩没有障考虑绸到在碍这个断问题溜上哪雨一个籍更加开重要抖。宇明航局舞宁可店选择缓有缺赖陷的走工具责飞行伏,也浪不愿赔接受当27火个月破的修六改计炸划。番根据盒记载眨,发储射前启就是羡否发闪射通讨论汪进行过了近击5个曲小时完,宇焦航局岁终于蛇表示盼,它争不会洽不听故火箭驴设计扩者的余建议所而强最行发基射。劈就在铺这个懂时候声,瑟须奥科薄尔公静司副乒总裁绒请求凤暂停乌会议省5分阵钟。屠接着程,励塞奥疮科台总裁旷杰里勺•马大森就权开口威说:搁“乖我们绒必须耕作出箭一个培可操命作的联决定差”怀。怎公司样内部摔的讨摘论持铺续了呀不是纵5分伟钟而补是3播0分敌钟。咱包括窜博伊廊斯乔处利在定内的魔工程叙师被仅排除谨在外兄,4次名高勇级经偿理投键票赞匹成发惨射。忘博伊打斯乔茶利站食起来请,抓测起那纸张被馒烧毁搬的芬“丽O艺圈伐”岁的照用片,关放到接4名产高级润经理净面前纵的桌粥子上区。但成他们像连看垮都不心看。晃老板隶随即赵接通贞了电岁视会粪议,法通知要宇航呜局,蚂塞奥饿科紫的态死度有歼了变介化,慧“拾挑战达者变”哈可以箱发射掏。在哨随后霸的一蓄段时切间里蓬,宇乒航局添一直规在询裹问毕塞奥标科剥公司昼关于镜发射蛛的问屑题,版但就话是没剖有问辽一问落塞奥逼科掠高层片为什职么突估然改鸦变了配主意奇,他古们只尤是请粮塞奥脱科刚公司盲把他时们改筛变主阁意的员原因仓写成捉文字牙。宗其次萍是决回策的使环境拨问题硬。我钻们不景难看醒到,县整个菊决策为环境凉其实宣都有享压力老,压括力既估有外民部的扛,又坑有外偶部的惹,宇乔航局托想在洗里根蝴总统客发表公国情甩咨文啦前把焰航天腰飞机号送上泪天。毒这显谊然是滥承受库着巨踢大的师压力瓜。尽忍管这踩种压还力并弊不能飞够得醉到当狭局的驰承认绣,但教是确忧实存案在。熟三.伍针对桂上述膨问题柏应采裁取的魔措施次1由、跑解决哪沟通蹲障碍腔在案匹例中缝,我威们可弯以看坦到在歉决策怠时,既无论烟是上哨下级蔑之间劲,还翠是同校级之稳间都肺缺乏刊有效氧的沟乱通。乒造成祝沟通姓的阻僻碍主蓄要是应由于消宇航顷局的护骄傲阿自大央,以与及成惭功先纪例的爷影响精,总听认为考自己厘代表邪着最游高尖城端的碍技术仍,根说本不栋需要王别人屡的建夫议和睛警醒哥。宋比如袭在1勿98扛5年步7月浑塞奥们科教公司紫的一燃个非碌官方皱组织街被通怎知研考究并辱且解腿决密烤封圈牢的腐捎蚀问忍题。摊但在翼这次贷会议扬中,偿宇航尝局的陷官员烦根本冠就不订采纳狐他们阁的意盲见,乳会议饼搞的苹是一胃塌糊持涂。乏博伊恋斯乔练利嚼说:侧“法科尔桌斯特贡根本首就没阳有真镜正的鹊意识位到这戴个问烂题。宴我们娘努力抄解释舍给他桌听,理但是桥他却悉不想对听,裂我猜昆想他卵可能克感觉贝我们习就像坦在狼蚕嚎一惧般嘉”言。立甚至遵在发浇射前巡一天遣晚上得,马净歇尔计中心放的专斑家们茎的确沸认真读地听密取了绍博伊炒斯乔温利和煤他的芹同事叔关于势推迟盗发射放的分炸析,荷但他闷们感押觉,秘他们桐听到柴的都粒是一农些情陪绪化烧的东判西,甩理性旧的东勿西太库少。术因此对,应堆该建盲立一妨个健驱全的洽沟通革机制棋,建区立一绘个专酒门的紧情报墨机构份,专拆门收贯集重监要的住信息挨,组挎织的戚每一泰个成反员都班可以宏向这按个部万门汇虾报他辣们的桂情况僻,传惯递他布们的闻信息腰,而恭不用触考虑饲他们断的建桃议是雅不是祸能够幻被上扩级采毕纳。采这样缠既减尝少了贷信息户传递阁的层坡次,玩又避形免了烈信息小的失你真。额宇航肢局应稻该考歪虑到悄自己盆的情朋况,限根据察实际狮情形羡采取逆自己处的措欲施,洁而不哗能对业外部食的一修些非检科学阿的政纽策采烫取附源和及已妥协努的态爱度。甚要实呢事求全是,鞠走自划己的竖路,尤即使肉受到姨外部炊的压包力,昨都应统该跟象相应秀的机查构进量行充虾分的巾沟通肯,让认他们顺明白旦利弊哲,权白衡利威弊,牵让外习部充托分理寨解自帜己的骆苦衷存。讨2、顶避免瓣决策糟失误吹决策洲过程斗中忽识视细响节方绸面的谈问题闸,不壮能作盛到全玩面的码考虑龟,一演些很姥细微烤的问寺题关劝键性辣问题却没有冒能够纲引起嫩足够鲜的重限视,元导致颗了一无些不潜良的打后果切,而醋这些早后果成却正恭是导翼致挑爪战者始号失月事的袋原因油。再要使宣宇航伍局的肾每一匪个人微都意英识到疾安全喝飞行碎的重离要性玻,并府且要驱始终瞧贯彻椒这个妄观念狼,并丸讲此六作为队一个突基本帖的价气值观持贯彻黄到每政一位果员工哑的脑喇子里例。烂为了醉让组益织内并的沟泽通渠舒道畅错通,另应该托避免除信息天渠道渡的多瓣重化剑,尽牺量缩鸟短沟悟通层穗级,竿防止辨信息钥传递提的失伪真。兼管理告层应蜓该广缠泛听滥取员孕工的蝶意见继,并啦且鼓树励他驾们多立提有孔价值泄的意跨见。推决策舰时应驼该作毙到全挪面考努虑,抓不放尘过一父丝细刘节的赖东西跑,尤欲其是教对关贪键的于技术蝶问题盖,要顶严格挂把关脂,不这能只拘凭经寇验。四3马、尤应对游从众共现象卷面对罚严重付的从买众现呜象,叛特别置使对舅于管管理层程级来潜说,贴要有趣相当次的判仔断能绳力,驴相反浩,应夹该鼓采励那桑些有岂异议咳的人倚发表摇他们倒的不踪同的房看法阿及观啦点。宽毕竟汉,有式反对纵才会拢有进锈步,怨在争层议中欧前进旨才是持最好公的一壶
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