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文档简介
临床常用四种穿刺术胸腔穿刺术[适应症]1.诊断性穿刺,以确定积液的性质。穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。[禁忌症]出血性疾病及体质衰弱,病情危重者,难于耐受操作者应慎用。[准备工作]1.向病人说明穿刺的目的,消除顾虑及精神紧张。2.有药物过敏者,需做普鲁卡因皮肤试验。器械准备:胸穿包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药,应准备好所需药品。[操作方法].病人体位:患者反向坐在椅子上,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者,可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。.穿刺点定位:胸腔穿刺抽液:穿刺部位宜取叩诊实音处。一般选择: A.在肩胛下角线7〜9肋间。B.腋后线7〜8肋间。C.腋中线6〜7肋间。D.腋前线5〜6肋间穿刺。包裹性积液者,应根据叩诊实音区、X线或超声波检查定位穿刺。气胸抽气减压:穿刺部位一般选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4〜5肋间。消毒:分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm。解开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。局部麻醉:以2mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL,在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,注药前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药。.穿刺:选用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管。进针应沿麻醉部位经下一根肋骨上缘缓慢刺入。当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接上注射器,放开夹位胶管的止血钳后即可抽液。注射器卸离乳胶管时,应将管子夹闭,以防空气进入。.术后处理:抽液结束后拔出针头,覆盖无菌纱布,以胶布固定。[注意事项]抽吸液体时不可过快、过多,第一次抽吸液量不超过600ml,以后每次一般不超过1000ml。局部麻醉应充分,固定好穿刺针,避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时,立即停止操作并给予适当处理。抽液后应嘱患者静卧休息。观察术后反应,注意有无并发症,如气胸、肺水肿等。必要时复查胸透。腹膜腔穿刺术[适应症]1•抽液作作化验和病理检查,明确腹腔积液的性质,找出病原,协助诊断。•适量的抽出腹水,以减轻病人腹腔内的压力,缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环。•行人工气腹作为诊断和治疗手段。•向腹膜腔内注入药物。•进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血。[禁忌症]严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝性脑病先兆。[准备工作]器械准备:腹腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)[操作方法]1・穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2•穿刺时根据病人情况采取适当体位,如平卧位、斜坡卧位、侧卧位。如放腹水,背部先垫好腹带。根据体位选择适宜穿刺点。穿刺点可选择以下三处。(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方Icm,偏左或有11.5cm,此处无重要器官,穿刺较安全。左下腹部穿刺点:脐与左骼前上棘连线的外1/3和中1/3交界处,此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。侧卧位穿刺点:脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。4•穿刺部位常规消毒,术者带无菌手套,铺洞巾,用 1〜2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层,当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。5•检查腹腔穿刺针是否通畅,连接乳胶管,以血管钳夹紧,从穿刺点进针,有落空感时即达腹腔(一般仅1.5〜2.0cm),放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺,抽出少量腹水作检查之用即可拔出;若为治疗放液,一般最多不超过3000mI,放液速度不可过快。6•放液完毕,拔出针头,复盖无菌纱布,测腹围,若穿刺孔有腹液渗出,可涂火棉胶封闭创口,然后用多头腹带包扎。[注意事项]对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射,选好穿刺点后,穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺点滑出。定做要准确,左下腹穿刺点不可偏内,避开腹壁下血管,但又不可过于偏夕卜,以免伤及旋骼深血管。进针速度不宜过快,以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠,术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。放腹水速度不宜过快,量不宜过大。初次放腹水者,一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量),并在2小时以上的时间内缓慢放出,放液中逐渐紧缩巳置于腹部的多头腹带。注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化,必要时停止放液并及时处理术后卧床休息24小时,以免引起穿刺伤口腹水外渗腰椎穿刺术[适应症].脑和脊髓炎症性病变的诊断。2.脑和脊髓血管性病变的诊断。3.区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4・气脑造影和脊髓腔碘油造影。5.早期颅高压的诊断穿刺。6.鞘内注射药物7.蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。[禁忌症]1.颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变。.脑疝或疑有脑疝者。.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。[准备工作]器械准备:腰穿包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)。如需作培养者,准备培养基。[操作方法].嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧,使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙,便于进针。.确定穿刺点,以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,一般取第 3-4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规消毒皮肤后戴无菌手套,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出。在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.76kPa或40—50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞,可做Queckenstedt试验。即在测定初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉;正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10-20S,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阴试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。凡颅内压增高者,禁作此试验。撤去测压管,收集脑脊液2-5ml送检;如需作培养时,应用无菌操作法留标本。.术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。8.术后患者去枕俯卧(如有困难则平卧)4-6h,以免引起术后低颅压头痛。[注意事项]1.严格掌握禁忌证,凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处理。.鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量转换性注入药液 。骨髓穿刺术[适应症]各种血液病的诊鉴别诊断及治疗随访。断、 白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。不明原因的红细胞断与鉴别诊断,可作骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等。[禁忌症]血友病患者禁作骨髓穿刺准备工作]器械准备:骨髓穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)。如需作细菌培养者准备培养基。[操作方法]穿刺部位选择①骼前上棘:常取骼前上棘后上方1〜2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;②前后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位:③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用 :④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处,极少选用。体位胸骨及骼前上棘穿刺时取仰卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用 2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(骼骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30〜40°角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针巳固定在骨内时,表示巳进入骨髓腔。用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1〜0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片 5〜6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2〜3mE±A培养液内。如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退
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