2020版神经内科专业技术操作规范全集

神经内科专业技术操作规范2020年版

目录第一章腰椎穿刺术3第二章肌电图操作规范5第三章脑电图操作规范12第四章脑血管超声检查17第五章神经系统检查27第一章腰椎穿刺术腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段;是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断和治疗途径;是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。（一）腰穿的适应症：1.需经腰穿途径测定压力和／或采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病：凡为临床诊断、鉴别诊断、排除诊断以及确定疾病严重程度和观察病情的发展等需要，必须通过腰穿途径测定压力和／或采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病，在没有任何禁忌症的情况都可视为腰穿的诊断性适应症。诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕大孔区至腰穿部位的椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶和生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学等方面的检查和研究,为临床提供神经系统疾病定性的客观资料.凡中枢神经系统疾病需要这些资料协助诊断者皆可视为腰穿的诊断性适应症。一般说,腰穿能为多种中枢神经系统疾病提供重要的诊断性依据,如低颅压综合征、良性颅压高、中枢神经系统感染、神智障碍、脑血管疾病、癫痫持续状态、脑膜癌或其他恶性病的脑膜侵润、中枢神经系统非特异肉芽肿和血管炎、脱髓鞘疾病和神经根受累的周围神经疾病,如吉兰-巴雷综合征等.其中某些疾病,特别是急性和慢性脑膜炎和脑膜脑炎,只有靠腰穿测压和脑脊液细胞学、生化和酶学以及病原学等检查方可诊断,以助决定针对性强的治疗手段.诊断性腰穿对这类疾病来说是绝对适应症.而蜘蛛膜下腔出血只有当头颅CT不能诊断的情况下,腰穿才是适应症,这种情况可视为相对适应症。2.需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径:最常见的情况有:⑴.麻醉药物:用于腰椎麻醉,⑵.诊断性药物和空气:如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比;放射性同位素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和脑室内的穿室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢,以助诊断正常压力脑积水;染料性药物如美兰注入诊断脑脊液漏等.⑶.治疗性药物:如抗癌化疗药物和抗霉菌等药物的鞘内注射.(4).减低颅内压:良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液,旨在减低颅内压保护视力。（二）腰穿的禁忌症：1.腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患:腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱、和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌症,以避免感染波及蛛网膜下腔造成脑膜炎.腰穿部位的其他局部组织病变,如严重的皮肤疾病或疤痕和腰椎先天或获得性疾患或畸型,勉强腰穿不但不会成功,反而会时原有病变加重或出现并发症。2.颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌症.而视乳头水肿在某些情况下可视为腰穿的相对禁忌症,如临床表现和CT和/或MRI无颅内占位性病变或脑积水的证据,而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变时,可审慎地进行腰穿.3.出血倾向患者:原发性和继发性,包括药物性血小板减少和其他出血性疾病和素质者.血小板计数低于50000/mm3患者,只有在特别急需的情况下方可作诊断性腰穿;若血小板计数低于20000/mm3时,需于腰穿前静脉输给血小板后方可进行.接受肝素治疗中的患者,于腰穿前应给予鱼精蛋白;接受华法令(warfarin)治疗中的患者,于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆.4.枕骨大孔区和椎管内的占位病变:如肿瘤和先天性小脑延髓下疝(Arnold-Chiari畸型)等于腰穿后可造成病情恶化准备,若无手术准备时不宜腰穿.腰穿可视为相对禁忌症.5.患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者:如处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者.6.对麻醉药过敏者.（三）腰穿的操作方法及程序：1.腰穿前必需对患者的病情进行详细和全面的分析和检查,包括CT和/或MRI在内的所有必需的检查,并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施.2.腰穿前应和家属和/或患者详细解释腰穿的目的、必要性、以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果.并争得家属和/或患者的同意并签定知情同意书后方可进行.3.具体实施:患者采取去枕侧卧位，屈颈,屈髋,屈膝,双手抱膝,尽量使腰椎呈弓形后突,旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直,双腿和双膝平行对齐,检查床不宜过软,以保证脊柱正直,不弯曲.联接双侧髂嵴最高处作一直线,其与脊柱中线的相交点为腰4的棘突标志点,其与头端腰3棘突的中点为腰3、4的椎间隙,可用手触及,此处为常规腰穿的穿刺点.再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、非常规脑脊液标本检查需用物品等齐全无误.准备工作完善和穿刺点选定后,腰穿方可在助手协助下由术者实施.术者或助手先使用0.75%碘酊等消毒剂为腰穿局部皮肤消毒,必要时需先清洁局部皮肤.然后术者戴无菌手套,以穿刺点为中心铺上洞巾.于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉.再次核实穿刺点正确无误后,用非利手固定穿刺点的局部皮肤;利手取腰椎穿刺针,持穿刺针于穿刺点中心垂直刺入皮下，然后略向头部倾斜，继续缓慢深刺进针,当刺入韧带时可感到一定阻力,继续深刺,于一般正常体型和体重成年人,在进针总长度约4-5cm时，会有突破硬膜并随之出现的阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已进入蛛网膜下腔.这时拔出针芯，在助手协助下,立即接上压力表,可见脑脊液流入压力表的联接管中.然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置,此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动,这表明腰穿成功.这时读取的压力值为腰穿的初始压.若压力不高时,可拔开压力表的连接管,按临床需要留取一定量的脑脊液.随后再接上压力表,测定腰穿的终末压.取掉压力表,插上针芯，拔出穿刺针.若压力过高时,应立即迅速将穿刺针和与之联接的压力表及连接管一起拔出,取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验.拔出穿刺针后,用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后,用纱布覆盖和胶布固定.嘱患者术后去枕平卧4-6h.并应定时对患者观察和予以相应的检查,发现问题及时处理.（四）腰穿的注意事项：1.正常成人的脊髓下缘多终止于腰1锥体的下缘,少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低,最佳腰椎穿刺点为腰3、4的间隙,当该间隙穿刺不能进行时,应尽量在较低的腰椎间隙进行.2.诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作.诊断性腰穿同时应采取血标本作相应的细胞和化学等成分的检查,旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时,用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础.3.腰穿不是绝对安全的,术者应熟识腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防.最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征,其他还可见的并发症有:腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重,主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变,还可见于多发硬化,以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出.另外还有腰穿和腰麻使用的麻醉药、为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损害和异物反应等多种疾病。4.腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰穿倍加困难，甚至失败。另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行。第二章肌电图操作规范肌电图（electromyography,EMG）是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时电活动的电生理诊断技术。狭义EMG通常指常规EMG或同心针EMG，记录肌肉静息和随意收缩的各种电活动特性。广义EMG指记录神经和肌肉病变的各种电生理诊断检查，包括常规EMG、神经传导速度（neverconductionvelocity,NCV）、重复神经电刺激（repetitivenervestimulation,RNS）、F波、H反射、瞬目反射、单纤维肌电图（singlefiberelectromyography,SFEMG）、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的EMG操作规范。【适应证】1．前角细胞及其以下（包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经病、神经肌肉接头和肌肉）病变的诊断和鉴别诊断。2.肌肉内注射肉毒毒素的有效部位选择（部分病人）。3.肌肉活检合适部位的选择。【禁忌证】1．血液系统疾病：有出血倾向、血友病及血小板<3万/mm3者；2．乙型肝炎患者，或使用一次性针电极；3．爱滋病患者或HIV（+）者，或使用一次性针电极；4．CJD患者，或使用一次性针电极。【EMG检查的临床意义】1．可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断；肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。2．神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变的诊断和鉴别诊断。3．神经病变节段的定位诊断，如H-反射异常提示S1神经根病变；肱二头和三角肌神经源性损害提示C5，6神经根受累。4．了解病变的程度和病变的分布。【EMG检查注意事项】1．检查者应熟悉神经解剖知识；2．检测前应进行详细的神经系统检查；3．检查前向病人解释，获得病人的合作：（1）检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；（2）检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，MCV等测定（刺激运动神经）时会有肌肉收缩的动作。针电极检查会有疼痛等。【针电极的消毒和安全性】（1）重复性针电极每次用后应及时清洗和消毒。消毒方法包括常规高温、高压消毒、福尔马林熏蒸法等。（2）CJD和痴呆病人使用的针电极应高压消毒120度，持续时间1小时，同艾滋病。（3）乙肝和其它传染病者应使用一次性针电极。【EMG操作方法和测定程序】广义EMG检查包括很多的项目，但常规EMG检查之前必须进行NCV的测定。除非临床医生只申请RNS、瞬目反射等检查。一．NCV测定的步骤1．NCV测定前应以各种方式了解皮肤温度，保证皮肤温度于检测期间维持在30~32℃之间。2．常用电极的种类：神经传导方面（包括F波和其他反射等）的检测均使用盘状表面电极和指环电极；EMG测定使用同心圆针电极；SFEMG测定使用特殊的针电极。3．电极的放置（1）刺激电极：运动神经传导速度（motornerveconductionvelocity,MCV）测定时，阴极置于远端，而阳极置于近端；而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉神经传导速度（sensorynerveconductionvelocity,SCV）测定时，刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性SCV测定刺激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。（2）记录电极：MCV测定时，将作用电极置于肌腹上，而参考电极置于肌肉附近的肌腱或骨头上。顺行性SCV测定记录电极置于神经干，而逆行性SCV记录电极的位置即为顺行性SCV刺激电极位置。（3）地线：置于刺激电极与记录电极之间。4．刺激量：MCV测定时应对神经干施与超强刺激，即引起肌肉最大收缩的强度+20~30%。5．MCV测定（1）神经干近端和远端两个不同刺激点的距离除以两个不同点刺激所记录的诱发反应即复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential,CMAP）的潜伏期差即为MCV。（2）远端刺激至CMAP的起始时间称为运动末端潜伏期（distalmotorlatency,DML）。（3）CMAP波幅：可为负相波波幅、基线—负相波波幅或峰—峰波幅。6．SCV测定（1）刺激电极与记录电位之间的距离除以诱发反应即感觉神经动作电位（sensorynerveactionpotential,SNAP）的起始潜伏期。（2）SNAP波幅：基线—负相波波幅或峰—峰波幅。7．异常NCV的判断可根据各自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、NCV减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。二．F波测定的步骤1．F波测定的步骤同MCV，不同的是刺激电极的阴极置于近端。2．观察项目（1）最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；（2）F波出现率；（3）F波与M波波幅的比值。3．F波异常的判断：潜伏期延长和/或出现率降低均为异常。三．RNS测定1．电极的放置同MCV2．超强重复刺激周围神经在相应的肌肉上记录动作电位。3．常用的神经（1）面神经：刺激部位—耳前，记录部位—眼轮匝肌（2）腋神经：刺激部位—Erb’点，记录部位—三角肌（3）尺神经：刺激部位—腕，记录部位—小指展肌（4）副神经：刺激部位—胸锁乳突肌后缘，记录—斜方肌4．刺激频率（1）低频RNS：频率≤5c/s，持续时间3秒。（2）高频RNS：频率≥10c/s，持续时间：3~20秒。5．RNS正常值及异常的判断（1）低频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4、5波比第1波波幅下降的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降10%~15%以上称为低频RNS波幅递减。（2）高频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降30%以上称为高频RNS波幅递减；波幅升高＞100%称为高频RNS波幅递增。四．同心针EMG受试坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、小力自主收缩状态和大力收缩状态下的电活动。1．肌肉放松状态下的电活动（1）插入电位：是针电极插入肌肉是对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇、伴有清脆的声音、持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失。（2）终板区的电活动：包括终板噪音和终板电位。前者波幅为10~50Uv，时限为1~2mS；后者波幅为100~200uV，时限为3~4ms。终板区电活动的声音似贝壳（seashell）摩擦的杂音或海啸音。（3）正常肌肉3.4%可有一处正锐波或纤颤波。2．肌肉轻度自主收缩状态的电活动称为运动单位动作电位（MUAP），即一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同肌肉有相应的正常值。（1）形态：大多数电位是三相波和双相波。（2）时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用最重要的指标。（3）波幅：指基线到负相波峰的距离，或正负波峰的距离。（4）相位变化：指离开至返回基线的部分。相数的计算为经过基线的数+1，正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波占20%左右，但胫前肌可达35%。3．肌肉大力收缩募集电位（1）相型：大多数为干扰相，即正常人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。（2）波幅：正常通常为2～4mV。4．异常EMG的判断（1）插入电位的增多或减少。（2）自发电位：正锐波、纤颤电位、束颤电位、复合重复放电（CRD）、肌颤搐放电等。（3）肌强直放电（4）MUAP的改变：神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多；肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低和多相波百分比增多。（5）大力收缩募集电位：神经源性损害时，由于运动单位明显减少，大力收缩时可见单个独立的运动单位电位，称为单纯相；如在干扰相和单纯相之间称为混合相；而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。五．H反射1．刺激电位置于比目鱼肌，阴极朝向近端，阳极在远端。2．刺激强度为低强度，通常在出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。3．检测项目：H反射的波幅、波形和短潜伏期等。4．异常的判断标准：（1）H反射潜伏期延长；（2）两侧差值＞均值±2.5SD或3SD；（3）H反射未引出。六．瞬目反射（Blink反射）1．刺激部位：通常为眶上神经。2．记录：在同侧记录到的第一个诱发反应称为R1波，位于R1波之后成分称为R2；在刺激对侧面肌上只能记录到第二个成分称为R2’。3．检测项目：R1、R2及R2’各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。4．瞬目反射异常的判断标准：有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位（1）各波潜伏期延长；（2）双侧潜伏期差值增宽；（3）任何一个成分未引出。七．单纤维肌电图（SFEMG）1．将在单纤维针电极插入被检测的肌肉，嘱受试者做轻度的自主收缩，检测者微调针电极直至在示波屏上出现一对或一对以上的动作电位。计算机将自动分析各项指标。2．检测指标：（1）颤抖（jitter）：正常情况下，同一运动单位的一对肌纤维在连续放电中波峰间期的微小变异。不同肌肉正常jitter可有不同，通常10μs~50μs。（2）阻滞（block）：一对电位在连续放电过程中，出现电位的脱落即完全不能下传，称为阻滞。（3）肌纤维密度（fiberdensity，FD），同一个运动单位平均肌纤维数目可通过单纤维针电极对多点检查得以测出。3．SFEMG异常的判断标准：（1）平均jitter明显增宽；（2）jitter＞55μs占20%以上；（3）jitter增宽伴有block；（4）FD增高。【EMG报告的书写】一．记录有关的病史、神经系统查体结果及相关的实验室检查结果。二．报告的内容应包括：1．受试者一般情况：姓名、性别、年龄、职业、病历号和EMG编号等；2．各种检测结果的描述（举例）（1）NCV：刺激和记录的部位、距离、潜伏期、速度、波幅及波形等。（2）F波：潜伏期及出现率等。（3）EMG：应记录每块肌肉的名称及描述各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插入电位、静止期自发电位、小力收缩和大力收缩的MUAPs。三．结论根据描述的结果做出初步的结论，尽可能为临床提供客观的定性和定位方面的帮助。结论举例：1．左上肢神经源性损害C5，C6根性损害可能性大2．上下肢周围神经源性损害（以运动神经髓鞘损害为主）肌电图未见神经源性或肌源性损害符合急性炎性脱髓鞘性多发性神经病（格林－巴利综合征）的电生理改变。3.广泛神经源性损害符合肌萎缩侧索硬化症或运动神经元病的电生理学改变，诊断结合临床资料考虑。4．肌源性损害（活动期）或肌源性损害（恢复期）四．签字1，负责技术操作的技师（技术员）或医生将全部检测结果记录到相关的报告纸上，或部分由计算机自动打印。2．由有经验的负责临床神经电生理的医生复核签字。第三章脑电图操作规范脑电活动为大脑生理功能的基础。脑电图检查的应用范围不仅限于神经系统疾病，已广泛用于各科重危病人的监测，麻醉监测以及心理、行为的研究。除常规脑电图检查外，还有脑电图长期监测，录像脑电图监测，睡眠监测及数字化计算机分析。[适应证]1、中枢神经系统疾病，特别是发作性疾病。2、癫痫手术治疗的术前定位。3、围生期异常的新生儿监测。4、脑外伤及大脑手术后监测。5、重危病人监测。6、睡眠障碍7、脑死亡的辅助检查[禁忌证]颅脑外伤及颅脑手术后头皮破裂伤或手术切口未愈合时。[操作方法及程序]1、脑电图检查前清洗头发，前一天停用镇静定眠药。检查前向病人解释：脑电图检查无痛苦；检查时应保持心情平静；尽量保持身体各部位的静止不动；如何作好“睁闭眼“试验，过度换气及闪光刺激。2、电极：头皮电极以盘状电极效果最好。针电极因其在头皮下的部位不准确，阻抗高，引起病人痛苦，国际上已不再应用。在特殊情况下必须应用针电极时必须用一次性针电极以避免感染。柱状电极因其不易固定已很少使用。3、电极位置：国际通用10-20系统19个记录电极及2个参考电极。应用皮尺测量基线长度后按比例安置电极才能称之为10-20系统（见图1），否则只能称为近似10-20系统。先用皮尺测量两条基线，一为鼻额缝至枕外粗隆的前后联线，另一为双耳前窝的左右联线。两者在头顶的交点为Cz（中央中线）电极的位置，见图2。如图2，从鼻额缝向后10%为Fpz（额极中线）电极，从Fpz向后20%为Fz（额中线），以后依次每20%为一个电极位置，从Fz向后依次为Cz（中央中线），Pz（顶中线）及Oz（枕中线），Oz与枕外粗隆间的距离应为10%。另一基线为双耳前窝联线（见图3）从左向右距左耳前窝10%为T3（左中颞）电极，以图1、10－20系统示意图图2、中央中线电极的位置后向右每20%放置一个电极，依次为C3（左中央）Cz应与鼻额缝枕外粗隆联线Cz相重合，Cz向右20%为C4（右中央），T4（右中颞），T4应距右耳前窝10%。从Fpz通过T3至Oz联线为左颞平面，距Fpz向左10%为Fp1（右额极）,从Fp1每向后20%放置电极一个。依次为F7（左前颞）、T3、T5（左后颞）及O1,其中T3为此线与双耳前窝联线之交点，O1应距Oz10%。右侧与此相同从前到后为Fp2（右额极），F8（右前颞），T4（右中颞）O2（右枕）,见图4。从Fp1至O1及Fp2至O2各做一联线，为矢状旁平面，从Fp1向后各20%分别放置电极一个，左侧为F3（左额）,C3（左中央）及P3（左顶）,P3应距O120%。右侧与此相同,电极为F4（右额）C4（右中央）及P4（右顶）,见图5。图4双侧额颞枕平面电极位置示意图双侧参考电极置于左右耳垂（A1,A2）新生儿和婴儿可置于双侧乳突（M1，M2）。测量时应用标志笔在头皮上点出电极位置。测量后用70%酒精或丙酮充分去脂后用导电胶将盘状电极一一粘于正确位置上。长期监测脑电图除用导电胶外，加用火胶固定电极。电极安放完毕测头皮电极间阻抗，应小于5KΩ，而且各电极阻抗应基本匹配。特殊电极：必要时可以加特殊电极，如蝶骨电极用于癫痫或疑为癫痫的病人，硬膜外电极及深部植入电极用于癫痫人手术前或手术中定位。4、导联：每一个放大器有两个输入端。有两种基本导联。（1）参考导联：记录电极进入输入1，参考电极进入输入2。在16道脑电图仪具体安置如下：Fp1-A1，Fp2-A2，F3-A1，F4-A2,C3-A1，C4-A2，P3-A1，P4-A2,O1-A1，O2-A2，F7-A1，F8-A2，T3-A1，T4-A2，T5-A1，T6-A2，（2）双极导联：一对记录电极分别进入放大器的输入1和输入2。常规应用两种导联：纵向双极异联：Fp1-F3，Fp2-F4，F3-C3，F4-C4，C3-P3，C4-P4，P3-O1，P4-O2，Fp1-F7，Fp2-F8，F7-T3,F8-T4,T3-T5,T4-T6，T5-O1，T6-O2。横向双极导联：Fp1-Fp2，F7-F3，F3-Fz，Fz-F4、F4-F8，A1-T3，T3-C3，C3-Cz，Cz-C4，C4-T4，T4-A2，T5-P3，P3-Pz，Pz-P4，P4-T6，O1-O2。此外可根据临床需要增添顺时针环状导联，逆时针环状导联，横向三角导联，小三角导联等。5、放大器：有4项主要功能。（1）敏感性：输入电压和波幅之比，单位为μv/㎜。国际通用敏感性为10μv/㎜或7μv/㎜。（2）时间常数：输入电压通过放大器后衰减63%所需的时间。国际通用0.3秒。（3）高频滤波：又称低通滤波。国际通用75Hz即大于75Hz的频率通过放大器后明显衰减。改变放大器参数来消除伪迹是错误的，因可以导致波形，波幅失真。（4）交流滤波：仅使50Hz或60Hz电流（视输入电源周期数而定）明显衰减。国际脑电图及临床神经生理学会规定尽量不用交流滤波。但目前国内受脑电图室设备的限制，可以用交流滤波。6、记录速度：用记录纸的脑电图仪纸速应为每秒30㎜。用荧光屏扫描显示的脑电图仪，在具备自动测量频率条件下扫描速度可变，仍以每30㎜相当1秒为宜。7、检查程序：常规脑电图记录时间不应少于30分钟，睡眠监测至少应包括一个完整的睡眠周期，录像脑电图监测最好监测到与过去发作完全相同的1次发作。在描记中病人任何动作均应及时记录于记录纸上，尤其出现发作时更应详细记录。（1）应包括参考导联、纵向双极导联及横向双极导联。（2）应在参考导联中进行生理反应及诱发试验。（3）睁闭眼：在参考导联，基线平稳时做3次睁闭眼，每次3秒钟，间隔10秒。（4）过度换气：在参考导联做过度换气3分钟，每分钟呼吸15-20次。儿童不能合作者可令其吹置于嘴前的羽毛或纸片。过度换气后至少描记3分钟，如有异常应描记到异常消失。（5）闪光刺激：将10万烛光的白炽闪光灯置于病人眼睛前20-30cm，病人闭目。用不同频率闪光剌激，每个频率剌激10秒，间隔10秒。常用频率为1Hz，3Hz，9Hz，12Hz，15Hz，18Hz，20Hz，25Hz，30Hz，40Hz及50Hz。（6）每次描记前应做10秒仪器校准，各放大器输入50μv电压，观察其阻尼及敏感性；以及生物校准，各道均将O1进入输入1、A1进入输入2，描记10秒，观察频率响应。仪器校准及生物校准各道完全一致，才能进行病人描记，否则应先进行仪器调试。病人描记完毕再做10秒仪器标准。8、脑电图报告：应采用描写式报告。（1）α（alpha）节律：应描写α节律存在部位，频率范围，波幅，及两测对称性；是否在全部安静描记中为主要频率。（2）β（beta）波：应描写存在部位，频率范围，波幅，及两侧对称性，单个散在还是成节律，并应估计在全部描记中所占的比例。（3）θ（theta）及δ（delta）波：应分别描写存在部位，频率范围、波幅及两侧对称性，单个散在还是成节律，并应估计在全部描记中所占的比例。（4）睁闭眼：描写睁眼后脑电图的变化，是否出现异常波及其部位，以及闭目后恢复情况。（5）过度换气：描写过度换气后脑电图的变化及其出现时间，持续时间。过度换气后恢复至过度换气前背景的时间。如出现异常波应描写波形及部位以及出现方式，即单个散在还是成节律。（6）闪光刺激：描写闪光中及闪光后脑电图变化。如有节律同化应注明出现部位及刺激频率。如有异常波应描写波形，部位及出现方式。（7）睡眠：除描写背景活动外，应描写睡眠现象（顶尖波、睡眠给锤，K复合波）的出现部位，两侧是否对称。还应叙述睡眠纺锤的频率及波幅以及每次出现的持续时间。还应对睡眠分期作描述。如睡眠中出现异常波，应描写出现于哪一期，出现部位及出现方式。第四章脑血管超声检查现代超声技术在脑血管病的诊断上占据的地位越来越重要。具有无创、实时血流监测、检查费用较低、容易重复、可以在危重病人的床边检查等优点。连续波和脉冲波多普勒超声是利用多普勒原理检测血液动力学改变，主要观察血流速度和血流方向。Ｂ超则是检测组织的二维结构。两者结合即为双功超声，既可以看到静止的二维组织结构，又可以看到流动的血液信号。加上血流的彩色编码，使血流方向和流速显示得更清楚。【适应征】１、血管狭窄部位。2、狭窄程度。3、狭窄范围。4、颅内和颅外侧枝循环建立的情况。５、颅内血管代偿潜力和自身调节能力。彩色超声除了可以提供上述资料外，还可以提供形态学图像。显示颈部大血管壁病理改变程度、范围、性质。【操作方法和程序】一、多普勒超声根据临床检查目的不同，在脑血管检查中常用２、４、８，以至２０兆赫的探头。２兆赫探头主要应用于颅内血管的检查。常规检查包括大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉的主干，颈内动脉虹吸部和末端，以及椎动脉和基底动脉全长。椎基底动脉的主要分支，比如小脑后下动脉和小脑前下动脉也可以检查，但是其起始部位和管径生理变异很大，临床很难判断病理性或是生理性变化，因此应用较少。颅内静脉也可以用多普勒检查，较容易检查的有直窦、下矢状窦和大脑中深静脉。同样由于变异和颅骨的影响，目前在临床上的应用受到限制。４兆赫探头用于颈部大血管的检查。主要检查颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉的颅外段，也可以检查颈静脉血流。８兆赫用于眼眶周围或者肢体远端表浅血管的检查。临床上常用的是检查眼动脉的分支－滑车动脉和手部动脉。２０兆赫探头主要应用于开颅时直接在血管表面测量血流速度。(一)颈部动脉多普勒超声检查操作方法1探头：笔式连续波或者脉冲波探头，4兆或者5兆频率。2患者平卧，在检查部位或者探头放置足量超声耦合剂将探头轻放在皮肤上，保持探头检查面与皮肤紧密相接触，但是应该避免用力加压，以免压迫血管造成检查误差。3检察血管：由于颈部血管分布复杂，错综交织，广泛吻合。一条血管病变常常引起周围血管血液动力学相应改变。因此，尽量要求同时检查颈部和颅内大动脉，以便全面评估患者血管状态。检查颈部是应该包括下述血管：(1)颈总动脉：在胸锁乳突肌内侧分别检查左右两侧。探头与血管走向约成450角。检查血管的逐渐移行探头，分别检查血管的近端和远端，根据检查探头的位置和部位，检测到的血流方向可以是向着探头或者离开探头。(2)颈内动脉：在下颌骨下方，检查探头向上。沿颈总动脉信号向上移行探头，经过颈动脉分叉处，既可以找到颈内动脉。血流频谱特点是收缩期和舒张期血流脉动指数较颈总动脉低，血流方向离开探头。(3)颈外动脉：在下颌骨下方，检查探头向上。在颈内动脉内侧。血流频谱特点为收缩期高速血流，舒张期低速血流，呈现为高脉动指数，血流方向离开探头。(4)锁骨下动脉：探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，血流频谱呈高收缩期血流，非常低的舒张期血流。探头向纵隔方向时，可以检测到锁骨下动脉的近端，血流方向向着探头。(5)椎动脉颅外段：必要时可以检查椎动脉颅外段。探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，锁骨下动脉近端靠上。低搏动指数的血流频谱，血流方向可以向着探头或者离开探头。沿着胸锁乳突肌外侧向上直至乳突可以检查椎动脉的颅外段全长。(二)颅内动脉多普勒超声检查：1探头：常规使用2兆赫脉冲探头。在骨窗不好的受试者可以使用更低频的探头可能会获得较好的信号。2检察窗：(1)颞窗：位于耳前颧骨上方。从眼眶外侧沿至耳前分别可以分为前窗、中窗和后窗。探头置于颞骨上可以检查到大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉末端。(2)枕窗：枕骨粗隆与第2颈椎棘突之间凹陷处。探头向着眉间方向，可以检测到左右椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉等血管。(3)眼窗：位于眼球之上，受试者闭目，探头轻置于上眼睑之上。可以检测到眼动脉、虹吸部的鞍旁段、膝部和鞍上段。也可以将探头置于眼球外侧，探头方向向着对侧耳廓，可以检测到对侧的大脑前动脉、大脑中动脉。在没有颞窗的患者可以借助该检查部位探测大脑中动脉和大脑前动脉。但是由于角度和深度的限制，检查的可靠性较颞窗差。(4)下颌下窗：位于下颌角下方。可用2兆赫脉冲探头，检查方向向上可以检测到颈内动脉颅外段直至进入岩骨。全长约8厘米。血流方向离开探头。二、彩色多普勒超声实时亮度调制超声（Ｂ超）是根据组织不同声阻造成声强的衰减差别，将反射回来的声波振幅差别以灰阶形式显示，即可以得到组织和血管的二维结构。检查颈部颅外血管时多使用7.5至10.0兆赫的探头，能得到高分辨率的组织结构图像。检查深部组织和器官则宜用低频声束（1.5-5MHz)，既保证足够的超声强度，又可以得到比较好的图像。常用7至10兆赫的阵列探头检查颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉和椎动脉的颅外段。也可以使用4至7兆赫探头检查锁骨下动脉近端和椎动脉的起始部。通常先用B型超声功能检查血管壁和管腔内组织结构。正常的血管壁显示三层结构。其内层为较光亮平滑、界限清晰的高回声层，结构上包括了血管内膜及其之下的软组织。中层为信号较低的肌层组织，有血管的平滑肌组成。外层信号较明亮，由血管结缔组织组成。与血管周围组织分界不清。在病理情况下，可以显示血管内膜上的斑块形成、血管内血栓形成、血管炎引起的血管壁增厚、夹层动脉瘤等改变。由于颈部血管的血管迂曲，要注意采用多个切面观察，避免投影造成的伪差。常用的有纵切面和横切面。然后，将检查模式切换为彩色多普勒方式。在B超的背景下显示血管内血流的信号。根据血流的速度和回声强度进行编码，通常用不同颜色将信号强度以分贝等级分开。将探头置于胸锁乳突肌外侧，可以较好地观察血管的结构，尤其是血管的前壁。然后，沿血管纵行方向和横切面，从近端到远端顺序观察。一般从颈总动脉的近端向远端的分叉处逐渐移行探头，然后沿颈内动脉上行直至下颌角区。在大部分受试者都不容易在一个切面同时观察到颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。可以根据其解剖位置、形态和血流形式鉴别颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉行走在颈内动脉的前内侧，在起始部的近端既有分枝发出，血流频谱呈高收缩期和低舒张期血流速改变，频谱的切迹清楚。而颈内动脉较粗大，有壶腹样的颈膨大，其颅外段是没有分枝的。检查完颈动脉系统，可以将探头往外移动，直至观察到颈椎的横突。缓慢寻找可以发现椎动脉行程的低回声信号。转用彩色多普勒成像，既可以观察到椎动脉的血流信号。椎动脉起始部迂曲，进入第5或者第6横突孔。在横突孔骨段的椎动脉信号通常观察不到。【注意事项】一、动脉硬化斑块：在颈动脉动脉粥样硬化与血管狭窄时，B型超声可以显示轻度至严重狭窄血管。在分辨良好的超声仪器上，可以清楚显示上下动脉管壁内壁的厚薄。正常人的内壁厚度不应该超过0.6毫米。超过２.０毫米称之为斑块。斑块的回声强度与其组成成分有关。结合彩色多普勒成像更提高了观察斑块表面的形态能力。1.均匀回声斑块和回声不均的斑块均匀回声的斑块主要由纤维组织组成，表面很少有溃疡形成。可能与中风的关系不大。回声不均的斑块则由各种组织沉积而成。包括了胆固醇、坏死组织、钙化和斑块内出血。很多研究已经证实回声不均的斑块与缺血性中风有着密切关系。2.斑块表面结构至今即使用高分辨的Ｂ超鉴别斑块表面溃疡，也没有取得理想的结果。与内膜剥脱术所见常有出入。目前尚不能用超声观察斑块表面结构和溃疡来预测中风危险性。3.斑块大小和体积的定量分析用Ｂ超定量分析斑块大小和数目有很大缺陷。取样角度、部位均可以影响结果。个体间和个体不同检查间的差异很大。4.颈动脉狭窄程度的定量分析结合Ｂ超和连续波多普勒超声改善了诊断狭窄的准确性。但是评价狭窄程度应该根据多普勒频谱、残余管腔测量和彩色血流成像改变综合分析。二、血管狭窄：1、狭窄造成的血流速度变化多普勒频谱可以提供一些参数判断狭窄程度，峰值流速和频谱改变对明显的狭窄准确性和特异性都很高，在一定范围内血流速度的增高和狭窄程度呈线性关系。并且受钙化斑块的影像较小。根据血流速度诊断血管狭窄的标准如下：用４兆赫探头检查，诊断颈部大动脉狭窄应符合下述标准：不同程度的狭窄多普勒超声所见有所差别：（1）轻度狭窄（４０－６０％）：局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超过４ｋＨｚ。（2）重度狭窄（６０－８０％）：局部峰值和平均流速增加，峰频达４－８ｋＨｚ，同时出现正常搏动的血流频谱紊乱。狭窄远端的血流速度下降。（3）严重狭窄（８０％以上）：血流峰值超过８ｋＨｚ。狭窄近端和远端的峰频下降，频谱呈波浪样。眼动脉出现反向血流。（4）近乎闭塞（９５％以上）：血流呈喷射状，频谱极其紊乱，上限不清，血流速反而下降。颅内和眼动脉的侧枝循环建立。有时不易与闭塞鉴别。（5）颈内动脉闭塞：颈内动脉信号消失。颈总动脉血流频谱呈舒张期血流减慢以至消失，眼动脉血流反向，颅内侧枝循环建立。（6）颅内虹吸部或大脑中动脉严重狭窄时，同侧颅外血流频谱下降，眼动脉血流频谱和方向改变。2、残余管腔测量：单用B超测量残余管腔很不可靠。结合彩超血流成像测量纵切面和横切面直径比较可靠。通常测量血管狭窄程度有两种方法。一种是测量血管直径减少程度。测量公式为：狭窄程度（％）＝（1-残余管腔）／实际管腔X100%。另一种是计算狭窄面积。前者计算方便，应用较多。3、彩色多普勒血流成像可以提供更多的资料，能更准确地判断狭窄程度。轻度狭窄（４０％－６０％）时，彩色信号节段性信号缺失。狭窄后段只有轻度或者无涡流形成。中度狭窄（６１％－８０％）时，彩色血流信号明显的充盈缺损，舒张期血流流速增高。狭窄后血流紊乱，有涡流形成。可以看到反向血流。高度狭窄者血流速度很高，混杂着许多的杂色血流。局限节段性的彩色信号变淡和反向血流。三、颈动脉闭塞单用Ｂ超判断颈动脉闭塞非常不可靠。多普勒超声和彩超诊断就比较可靠。但是，在鉴别完全闭塞和次全闭塞尚有困难。颈内动脉闭塞时颈总动脉血流收缩期和舒张期血流均减慢，颈外动脉血流代偿性增快。结合经颅多普勒超声观察颅内侧枝循环有助于确定诊断。能量多普勒超声对低流速血流很敏感，使用超声造影剂可以提高血流信号。采用这些新的技术都有助于鉴别假性闭塞。四、椎动脉多普勒超声和彩超观察椎动脉起始部和横突孔内段均不能令人满意。由于椎动脉生理变化极大。两侧椎动脉相差可以达２０倍。椎动脉有时终止于小脑后下动脉。在椎动脉闭塞时还可以经过许多的侧枝循环通路供应基底动脉的血液。这些生理和病理的变化混杂在一起，造成对管腔变细和血流减慢的临床意义分析困难。应该结合对侧椎动脉血流和颈动脉系统血流改变综合分析。彩超对颅外段椎动脉观察比较清楚，可以观察血流方向和管径，对椎动脉狭窄诊断和盗血综合征的诊断很有帮助。正常的椎动脉多普勒频谱表现为颅内血管的特性，舒张期血流较快。收缩期血流平均在５６cm/s左右，舒张期流速在１７cm/s。正常的管径3.8±0.47ｍｍ。五、锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉盗血综合症左右两侧的椎动脉起始于锁骨下动脉的的近端。锁骨下动脉近端狭窄和闭塞后，远端的压力下降，造成椎动脉予锁骨下动脉间压力差倒转，导致椎动脉血流倒流至锁骨下动脉，引起盗血现象。用４ＭＨｚ连续波探头可以发现锁骨下动脉近端有高速的血流。椎动脉颅外和颅内段血流部分或者全部血流反向，当患侧肢体活动后盗血增加。为了加强锁骨下动脉的盗血血流量，以帮助确诊，可以做束臂试验。方法是用血压计的束带在肘动脉处加压至动脉压水平以上，并同时嘱患者的患肢不断握拳和放松，持续３分钟左右，嘱患者停止活动肢体，患肢放松，并放松束带，既可以看到患侧椎动脉盗血加重。表现为椎动脉血流下降，或者原来已经反向的椎动脉血流明显加重。锁骨下动脉狭窄的程度不同决定了盗血的程度。当狭窄程度较轻时（５０－６０％），以锁骨下动脉局部血流增加为主，椎动脉尚无盗血现象。随着狭窄的加重（６０－８０％），狭窄远端压力下降，导致患侧椎动脉的血流改变，开始仅在活动时椎动脉血流下降。狭窄进一步加重时，出现持续的收缩期反向血流，但是在舒张期血流仍然为正向。实际上，此时的椎动脉内已无有效的血流灌注。当锁骨下动脉狭窄发展到严重程度，或者闭塞时，椎动脉血流出现全程的反向。无名动脉狭窄和闭塞引起的血液动力学改变更为复杂。不仅引起锁骨下动脉的盗血，还累及颈动脉系统，右侧肢体作束臂试验时可以发现大脑中动脉也有盗血症状。多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血的敏感性和特异性很高。可以作为血管造影参考依据。尤其是右侧锁骨下动脉起始部常常在无名动脉后方发出，常规的血管造影可能掩盖了狭窄部位。因此当超声与造影不一致时，改变造影角度，常常可以发现狭窄的部位所在。当进行锁骨下动脉血管内扩张、支架或者搭桥术后，可以用多普勒超声检验手术后效果。也可以用多普勒超声随诊观察术后有无复发。六、颅内血管狭窄多普勒超声主要应用是判断血管狭窄情况。当平均血流速度大于８０cm/s时，即超出正常范围（均值加２标准差）。当平均流速大于１２０cm/s时，可以肯定血管有狭窄。但是不同的年龄和性别，脑血管的血流速度又一定差别。老年人的血流速度较慢，儿童的血流速度较快。一般认为老年人峰值血流速度大于１４０cm/s即可以诊断狭窄。结合血流频谱紊乱，杂音等因素诊断的把握性更大。大脑中动脉是颅内血管中最容易检测的。其生理变异也很少。所以，大脑中动脉的检查结果最可靠。大脑前动脉和大脑后动脉正常变异较多，判断其狭窄比较容易，闭塞时很难与生理缺陷相鉴别。只有结合临床症状分析。後循环变异也较多，超声检查结果的敏感性较前循环稍差。尤其两侧椎动脉变异非常常见。因此，两侧椎动脉血流速度不对称，不一定有临床意义。只有血流速度增快是最可靠的指标。七、颈部动脉严重狭窄引起的颅内侧枝循环正常情况下，两侧的颈动脉系和椎基底动脉系统和动脉与动脉之间有着广泛的侧枝循环。用多普勒超声可以检测到的主要侧枝循环通路有：（１）左右颈动脉系统的侧枝循环通路，由前交通动脉和两侧的大脑前动脉交通动脉前段（Ａ１）组成。它是侧枝循环通路内最有效的通道。在颈动脉急性闭塞时，可以马上开放。但是，约有５０％的正常人该通道不健全。（２）前循环和后循环的侧枝通路由后交通动脉和大脑后动脉的交通动脉前段（Ｐ１）段组成。该通道也是比较有效的通道。在急性的颈内动脉闭塞时，它也可以马上开放。约有半数的正常人该通道不健全，Ｐ１段缺如多见。１５％的正常人大脑后动脉直接起源于颈内动脉。这些人一旦颈内动脉闭塞可以引起大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉区域的梗塞。检测正常人该通路是否健全可以将超声的取样容积放在大脑后动脉的Ａ１段。压迫同侧颈总动脉时Ｐ１段血流速度增加即可以判断该通路是健全的。（３）颈动脉系统的颈外动脉和颈内动脉可以通过眼动脉建立通道。当颈内动脉闭塞时，眼动脉接受颈外动脉分枝颌内动脉和面动脉来的血流，血流方向倒转，由外向内流动。病理情况下，该通道的开放常见于慢性的颈内动脉闭塞。（４）动脉远端的吻合枝间的侧枝循环通道。大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉在大脑表面间有丰富的吻合枝。在无创情况下，目前用超声尚无办法直接检测这些侧枝通路的血流。可以检测供血动脉血流增快来判断是否这些通道的开放。通常在年轻患者颅内动脉主干闭塞时容易出现这些通道的开放。（５）颈外动脉的分枝枕动脉与椎动脉间、脑膜中动脉和颅内动脉间的侧枝循环也可以见于慢性的颅内血管闭塞过程。八、蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛蛛网膜下腔出血以颅底动脉环的动脉瘤破裂引起为多见。由于血块分解释放血管活性物质，使周围的颅底动脉痉挛，血流速度增快。血流增快的程度与血管痉挛程度成正比。血管痉挛高峰期在发病后５－７天。定时间断监测，通常每天检查一次或者两次，可以动态观察血管痉挛变化和治疗效果。若血流速度比前一次检查增高２０cm/s也提示该患者血管痉挛没有得到控制，很容易出现继发性脑梗塞。经颅多普勒勒超声不能检测动脉瘤本身引起的血流改变，但是对动脉瘤破裂引起的血管痉挛诊断和观察治疗效果很有帮助。血流速度最快的血管常常是动脉瘤所在的血管。九、动静脉畸形动静脉畸形由三部分组成：畸形成团的血管床；供血动脉；引流静脉。畸形的血管床有迂曲扩张的小动脉和静脉组成，缺乏毛细血管。通常有扩张的引流静脉将血流直接引流到静脉窦或者大的静脉中。所以，血液动力学上以血流的阻力很低，流速快，流量大为特征。另外，血管壁发育不完整，部分可能仅仅为迂曲盘旋的血管间隙组成，没有毛细血管和毛细血管前小动脉。它们缺乏正常脑血管对二氧化碳反应极其敏感的特性。这些特点组成了经颅多普勒勒超声检查主要依据，即（１）供血动脉内有高速血流；（２）血流层流状态受到破坏，表现出血流紊乱，涡流形成，可以听到粗糙的血管杂音，以至鸥鸣样杂音；（３）血管搏动性减少，脉动指数降低；（４）、对CO2反应性降低。海绵状血管瘤通常没有引起明显的血液动力学改变。所以多普勒超声无阳性改变。甚至血管造影也无阳性所见。十、动静脉瘘1、海绵窦动静脉瘘颈内动脉的虹吸部在海绵窦内行走。外伤或自发性的颈内动脉破裂可以使血液直接进入海绵窦。临床上引起突眼、球结膜充血、眼球部位的杂音、眼外肌麻痹、视力下降、视乳头水肿等症状。经眼窗多普勒超声检查可以发现颈内动脉虹吸部血流增快、频谱紊乱、杂音。压迫颈总动脉时显示动脉频谱血流速度下降，但是仍可以显示有高流速的静脉血流。在有经验的操作者手下，多普勒超声诊断海绵窦动静脉瘘有很高的特异性。彩超可以显示内眦静脉扩张，有高速血流。2、硬脑膜动静脉瘘以颈外动脉的枕动脉与颅内的硬脑膜动脉瘘最为常见。临床以耳后血管杂音、头痛为主要表现。可以出现后颅窝体征，比如共济失调。多普勒超声发现枕动脉有高速血流、脉动指数降低、频谱紊乱、明显的杂音时即可以诊断。当动静脉瘘的血流量较大时，很容易检测到大脑中深静脉、直窦、颅外的颈静脉有高速的血流。在乳突部位压迫枕动脉时血流速度下降。十一、颅内高压和脑死亡的诊断颅内血流的灌注取决与动脉血压和颅内压差，即灌注压。当颅内压增高超过机体代偿能力造成血流速度下降，引起几个阶段的改变。1.以舒张期血流改变较早。此时收缩期血流仍增快，舒张期血流下降，平均血流下降，脉动指数增大。2.当颅内压增高达动脉血压舒张期压力时，颅内动脉的舒张期血流可以停止，多普勒超声显示只有收缩期血流。3.当颅内压超过动脉舒张压时，颅内血管舒张期血流方向倒转。即收缩期动脉血流向颅内灌注，舒张期时血流从动脉倒流出颅。此为脑死亡比较客观的指标。多普勒超声不但可以观察颅内压改变的程度，还可以帮助判断降颅压治疗的效果。当有效的颅内压降低时，可以发现舒张期血流速度增加。舒张压动态的变化过程与颅内压变化过程一致。十二、脑血管微栓子的检测1、容易检测到微栓子的疾病用多普勒超声可以检测到一些高强度短暂的信号（high-intensitytransientsignals,HITS)。主要见于下述疾病；(1)血管造影过程。(2)颈动脉血管成型术。(3)心脏手术。(4)颈动脉内膜剥脱术。(5)短暂性脑供血不足发作。(6)有症状或者无症状性的颈动脉狭窄。(7)中风急性期。(8)心脏瓣膜置换术后(9)颈动脉狭窄和颅内动脉狭窄。2、多普勒微栓子（MES）定义：第九届国际脑血流动力学会议对单一微栓子的特征作了如下规定：（1）MES时程短暂，通常在300毫秒内，这取决于栓子通过多普勒取样容积的时间。（2）MES的强度一般大于背景血流信号3分贝或以上，这取决于微栓子的特性。（3）在双向多普勒声像仪的适当动态范围内，MES单向出现于多普勒速度频谱中。（4）根据所用的机器和栓子本身的速度，MES听觉上表现为“劈啪音”、“鸟鸣声”或“呻吟声”。3、检查方法（1）2兆赫探头，最好左右颞窗同时监测。用探头架固定。（2）相对强度栓子反射的超声强度和周围血流的反射强度之间的比值与发射超声频率、栓子体积和栓子的成分以及取样容积中血液的体积均有明显的关系。强度一般用一定时间窗或频率范围内的峰或平均强度来表示。强度计算与标尺（脉冲重复频率）有关，故监测中标尺的设定并保持不变很重要。（3）检测阈值检测的阈值从大于背景信号3分贝到9分贝以区分微栓子和背景杂音及生理性多普勒血流信号的强度波动。需强调的是监测大脑中动脉栓子所用的阈值不能移用至其它脑动脉的栓子监测。（4）取样容积尚无证据证明怎样的纵向长度是理想的，但绝大多数的研究者设定取样容积长度为(3--10毫米)。（5）频率分辨和时间分辨栓子信号的持续时程一般在10到100毫秒之间，分析的资料节段不该超过5到10毫秒，这时的频率分辨为100到200Hz。快速富利叶变换中取样点越多，时间分辨能力越差。故栓子监测时选用较少的取样点为好，如64点。（6）快速富利叶变换取样的时间重叠相邻的快速富利叶变换时间窗间应有一定的时间重叠，这才能避免栓子信号的丢失。相邻时间窗间的重叠至少需50％以上。时间重叠也会随一些设置的改变而改变，尤其是扫描速度。（7）动态范围气栓子和大体积的固体栓子产生的过强超声回波将造成机器的超载现象，这将导致栓子相对强度增加和速度检测的错误；这也使微栓子信号和伪差间产生视觉鉴别的困难。（8）发射超声频率栓子信号和背景信号的特点会因发射超声频率的不同而有异。常用的探头发射频率为2MHz。（9）滤波设置高通滤波可抑制动脉搏动引起的低频信号。监测过程中滤波的水平应保持一致。（10）监测时间最合适的监测时间取决于研究人群栓子出现的频率。既往的报道中，颈动脉狭窄或房颤患者的监测至少要1小时，但急性脑卒中患者的时间需缩短；机械瓣患者的监测时间可用30分钟。（11）伪差抑制栓子信号往往是单向的，但气栓子和不适合的监测设置均有可能得到双向的栓子信号。（12）安全性长时间的监测必将带来超声安全性问题。TCD的使用者也应注意监测过程中颅骨表面的热效应。（13）资料记录目前最为常用的资料记录方法为将快速富利叶变换前的原始音频资料录制在数码音带上。这对以后的质控和诊断再确认是非常重要的。十三、经颅彩色多普勒血流成像经颅彩色多普勒血流成像（transcranialcolorDopplerflowimaging,TCCD)因为有Ｂ超的辅助，可以看到脑组织的二维结构，比较容易对血管的定位和鉴别。另外，可以根据血管走行方向进行角度纠正，使测量的血流速度更接近于实际的血流速度。与ＴＣＤ检查程序一样，分别在颞窗和枕窗观察。在颞窗检查时，先用Ｂ超找到中脑结构。然后，用彩超模式显示Ｗｉｌｌｉｓ环血管的血流信号。使用多普勒频谱进行分析。检查椎基底动脉时选枕窗，先找到枕大孔的标记，转到血流成像即可显示椎基底动脉。在很好的投射面时可以同时显示椎基底动脉。其诊断意义同经颅多普勒超声。主要观察脑血流速度改变。由于有二维脑结构作为参考，使操作者更容易辨认血管。第五章神经系统检查神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。

颅神经

（一）视力和眼底

[解剖生理]

视网膜视觉纤维→视乳头→视神经/孔入颅视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）

外侧膝状体→视放射→枕叶视觉皮层（视觉径路）→视束→中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核→动眼神经（瞳孔光反射径路）

[检查方法]

1．视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。

2．视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90°，鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。

3．眼底：

用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。

注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。

[临床意义]

1．视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。

2.视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。

3．视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。

4．视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。

（二）眼外肌和瞳孔

[解剖生理]

1．眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。

2．瞳孔：

（1）缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。

（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。

此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。

[检查方法]

1．眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。

2．眼球位置和运动：①斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；②眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；③同向偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹）；④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。

3．瞳孔：①外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。③调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。

[临床意义]

1．眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。

2．同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛，详见定位诊断一章。

3．瞳孔异常：

一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。

（三）面部感觉和运动

[解剖生理]

1．面部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支，分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后，再到桥脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。

2．面部运动

（1）表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。

面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。

（2）咀嚼肌运动：由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。

[检查方法]

1．面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。

2．面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。

3．咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。

4．角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。

[临床意义]

1.颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。

2.中枢性面瘫和周围性面瘫；

面神经核或（和）面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。

3．面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等；后者多为面神经炎恢复不全的遗症状。

4．咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。

5．角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。

（四）听力检查

[解剖生理]

听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。

一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。

2．前庭神经

内听道前庭神经节的前庭纤维→前庭神经→内耳孔入颅→小脑桥脑角→脑干前庭核→两侧内纵束→眼动神经诸核（眼震通路）。

此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。

[检查方法]

1.听力：常用（256HZ）音叉试验检查。

（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。

（2）Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。

2．眼球震颤：

嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指（向外侧方向移动时，勿超过45度），观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相（以快相为震眼方向）的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。详见眩晕一节。

[临床意义]

1．神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导>气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。

2．传导性（传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导>气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。

（五）软腭、咽喉的运动和感觉

[解剖生理]

此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。

[检查方法]

1．腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。

2．咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。

[临床意义]

1．真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。

2．假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。

均参见定位诊断一章。

（六）舌肌运动

[检查方法]

嘱张口，观察舌在口腔中位置：再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。

[临床意义]

1．中枢性舌痪：舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。

2．周围性舌瘫：指舌下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。

运动系统解剖生理]运动系统主要由以下结构组成：

1．周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的似出通路，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力形成。

2．中枢（上）运动神经元：即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支：

(1)皮质脑干束：来自中央前回上1/3部份，纤维到达两侧颅神经运动核，但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经核只受对侧支配。

(2)皮质脊髓束：来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延髓下端腹侧时，大部分交叉到对侧（锥体交叉），终止于脊髓前角细胞；小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。

上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。

3．锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网状结构及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。

4．小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、结合臂）与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利，称为共济运动。

[检查方法及临床意义]

1．肌力：先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。

轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。

肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。

瘫痪就其性质而言，可分为：

(1)下运动神经元性（周围性）瘫痪：见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动，肌张力减低，深反射消失，肌肉萎缩，可有肌纤维或肌束震颤。

(2)上运动神经元性（中枢性）瘫痪：见于中央前回或皮质脊髂束损害。也出现肢体肌力减退或完全不能活动，但由于其对下运动神经元的抑制被解除，故出现肌张力痉挛性增高（上肢屈肌下肢伸肌张力增高），深反射亢进，常有髌、踝阵挛，病理反射阳性，但浅反射减弱或消失。除废用性萎缩外，肌肉无局限性萎缩，亦无肌震颤。但在严重病变的急性期可出现为肌张力降低，深反射消失。

2．肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。

肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病，如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪，关节固定等。

肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。

3．肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。

(1)肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。

(2)肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。

此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。

4．共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。

平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。

(1)小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。

(2)感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。

5．不自主运动：不自主发生的