一例肾病综合征病例分析

一例肾病综合征病例分析病例简介患者某，男，18岁，未婚主诉：腹泻半个月，头晕伴恶心、呕吐1天化验结果：尿蛋白3+，隐血1+；血白细胞13.3×109/L（4-10），中性粒细胞百分比80.3%（50%-70%），血红蛋白176g/L，血小板196×109/L；

总胆固醇10.88mmol/L（3.5--6.1mmol/L）甘油三酯2.35mmol/L（0.22—1.65mmo/L）低密度脂蛋白7.38mmol/L；总蛋白42.1g/L，白蛋白20.2g/L(40-55)；活化部分凝血活酶时间42.0秒，凝血酶时间21.3秒（16-18s），纤维蛋白原8.36g/L既往史：1.2012年12月4日因“突发头痛”于我院行头颅CT示:失状窦、横窦出血，静脉窦血栓形成。行全脑血管造影及静脉窦溶栓，病情痊愈。同年12月28日因“咳嗽、胸痛”于我院呼吸科行肺动脉增强CT提示:肺栓塞。予以口服华法林7.5mg/日抗凝治疗，1月15日出院后停用。住院期间化验24小时尿蛋白定量16.8g，诊断肾病综合征。2.2013年1月中旬开始口服泼尼松片60mg/日，此后泼尼松规律减量，复查尿蛋白转阴。8月16日减至17.5mg/日服用至今。初步诊断：1.肾病综合征复发；2.静脉窦血栓溶栓术后肾病综合征疾病定义：肾病综合征（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。疾病诊断：①尿蛋白大于3.5g/d②血浆白蛋白小于30g/L③水肿④血脂升高（注：前两项为诊断必需项）初始用药药理作用药物名称剂量给药方式免疫抑制泼尼松片10mg1/日（早8：00）口服泼尼松片7.5mg1/晚口服保肾，降低白蛋白百令胶囊1g3/日口服保护胃黏膜埃索美拉唑钠粉针40mg1/日静脉注射抗凝低分子肝素钙粉针5000iu2/日皮下注射止吐维生素B6注射液0.1g临时静脉注射昂丹司琼注射液8mg临时肌肉注射下丘脑作为生物节律性的中枢之一，它的激素合成分泌都以24h为一个周期，呈节律性改变（25-30g/d,应激时250-300g/d）。如早晨分泌最高，而夜晚最低。人血浆中GC的含量早晨2~4点起开始增高，8~10点达到高峰，然后渐渐低，到夜间10点左右降至最低。呈昼夜分泌规律激素刺激胃肠道，且患者用药较多，入院前一直有腹泻，将激素分次服用。糖皮质激素分类：1)短效制剂:如氢化可的松皮质醇考的松

2)中效制剂:如醋酸泼尼松（强的松，去氢可的松）、强的松龙、甲基强的松龙

3)长效制剂：如地塞米松

给药方案：1、首剂治疗阶段

GC的用量很大冲击疗法：首始治疗阶段的持续时间：一般用药4-8周，如为微小病变病，90%小儿于4周内可完全缓解（利尿消肿，蛋白尿转阴），故通常服4周后减药。2、减量治疗阶段

反跳现象，GC撤减综合征3、持续治疗阶段

激素的副作用

激素副作用A、并发或加重感染

B、引起水电解质失调

C、可引起骨质疏松

D、消化系统并发症

E、神经精神症状

F、抑制生长发育

G、类似肾上腺皮质功能亢进：如向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、低血钾、高血压、糖尿病等

H、对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的抑制作用，长期用激素突然停药要注意肾上腺皮质功能不全的表现

I、其他：可诱发白内障，青光眼，伤口愈合不良，血栓形成症状和栓塞症，汗多和盗汗及月经失调。肾病综合征并发症

A、感染（隐匿，不典型）呼吸＞泌尿＞皮肤B、急性肾功衰竭，微小球病变：无尿，少尿，肌酐上升C、脂质代谢紊乱：低钙，高血脂D、形成血栓查肺部CT；抗菌药广覆盖，抗菌作用强入院第三天出现肺部炎症化验显示：超敏C反应蛋白52.43mg/L尿蛋白3+，隐血1+；总胆固醇10.88mmol/L，甘油三酯2.35mmol/L，低密度脂蛋白7.38mmol/L；总蛋白42.1g/L，白蛋白20.2g/L。双肺CT示：右肺下叶炎症泼尼松片20mg，3/日，口服头孢哌酮舒巴坦钠3g，2/日，静脉输液常用糖皮质激素类药物的比较

水肿严重、有肝功能损害或疗效不佳时，使用甲强龙替代治疗。分类药物对受体的亲和力水盐代谢比值糖代谢比值抗炎比值等效剂量（mg）生物半衰期（min）短效氢化可的松11.01.01.02090泼尼松0.050.63.53.5560中效泼尼松龙2.20.64.04.05120-180甲泼尼龙11.90.55.05.04180长效地塞米松7.1030300.75200倍他米松5.4030-3525-350.60300常用糖皮质激素类药物的比较

水肿严重、有肝功能损害或疗效不佳时，使用甲强龙替代治疗。给药时间：每天早上8am或隔天服用治疗疗程：可能造成HAP轴抑制的最小的治疗间期短期内可以停药（10-15d）激素疗效的观察指标A、尿量增多，泡沫减少，水肿减轻。

B、尿常规蛋白尿及24小时尿蛋白定量减少。

C、血浆白蛋白升高。

入院第六天出现低钠血症嘱患者进食咸菜条，口服食盐胶囊2粒、3/日纠正低钠、低氯血症。行CRRT调节电解质平衡CRRT定义：CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤过。采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

CRRT临床应用目标：

1.清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，