急危重病人营养与代谢支持

急危重病人营养与代谢支持

福建省立医院

林丽香

营养及代谢支持的目的

•

维持氮平衡

•

保持瘦肉体

•

维护细胞代谢

•

改善与修复组织器官的结构

•

调整生理功能，促进病人康复

细胞代谢的复杂性

•

细胞因子与介质对代谢的影响?

•受体、载体的功能?

•细胞内蛋白质信号的改变?

营养状况联系着有关基因功能的改变

严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分子生物学角度进行研究，而不是单凭调整营养底物的质量与种类所能解决。各种疫病有着不同的有关代谢基因的改变，应有不同对策。这些都是本世纪所要研究解决的问题。

营养底物供给量不当的危害

营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗

•缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制

•缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控

•能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降

•

微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生障碍

•肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位。

营养过高：指每天供给病人的总能量高

于静息能量消耗的1.5倍。

•严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高

渗非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。

•大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、

肝功损害、淤胆性胆囊炎。

•过高营养消耗更多的氧气，产生更多

的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚

至衰竭。

•加重循环系统负担，导致心功能不全。

营养支持的监测指标

•体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升

•上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化

•肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量

•

迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养

不良时，反应减弱

•

总淋巴细胞计数：正常值（1.5-3.0×109L）随着营

养改善，总淋巴细胞逐渐恢复

•肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身高

相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如

>90%为理想营养状态。

氮平衡

比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持

效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白

质合成与分解代谢平衡

排出氮<摄入氮为正氮平衡，提示摄入蛋白质除补偿

消耗外，尚有部分构成新组织

排出氮>摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量

24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（g）(其他尿氮)

（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）

氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]

营养及代谢支持的模式全肠胃外营养(TPN)肠内营养(EN)TPN与EN先后或同时进行

TPN底物的质量与配比

Autocannibalism

（自噬现象）

严重应激状态

促分解代谢激素上升胰岛素分泌下降

胰岛素抵抗

机体蛋白分解葡萄糖利用障碍

不能被外源性营养纠正

代谢支持概念（Cerra）

营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷

•

支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成

•非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中

40%或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负

荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷

•氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白

质分解

•非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN

TPN基质、制剂与选择

葡萄糖（GS）

葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高渗GS作为单一热源有害：

•

静息能量消耗过多

•CO2产生过多

•脂肪肝

•高糖高渗综合征

•机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗

对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的

输注不应>4-5mg/kg.min.

即350-400g/d。

果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。

氨基酸

复方氨基酸(18AAⅡ、乐凡命）

平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例

相近，EAA:NEAA为1：1——1：3

不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内

所需某一或某些氨基酸量有增减

支链氨基酸（BCAA）

复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人

复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人

肾衰氨基酸：

采用8种必须氨基酸和组氨酸配方

谷氨酰胺（Gln）

为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能

肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物

保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。

现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在毒性，由于加入TPN液需要临时配制，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作为TPN中Gln源。口服Gln50g/d可长期耐受。

精氨酸

•

是NO的前体，各种内分泌组成中

的主要氨基酸

•促进GH分泌，增强蛋白合成

•增加PRL分泌，有免疫调节作用

•促进尿素形成，降低血氨浓度

•促进胰岛素，胰高血糖的分泌

脂肪乳剂

•高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能

•提供必需脂肪酸

•渗透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小

•静脉营养液中非蛋白热能50%可由脂肪乳剂提供

•使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并

肪和总体水上升，而总体氮并不上升

•使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升，但并不

增加总体水

•脂肪乳剂与GS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓

解GS对血管内皮损害长链脂肪酸（LCA)

•碳链含16-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸

•需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，有脂肪积聚之虞

•以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。

中链脂肪酸（MCT）

•碳链含6-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进

入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄

取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮

反应更好

•不能供给必需氨基酸

•快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、

呕吐、昏迷

•有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2

量和CO2产生上升

•快速输注对肺功能不利

中链与长链混合脂肪乳剂（力能）

•

无神经毒性作用

•无免疫抑制和升高血中胆红素作用

•适用于高胆红素血症和严重创伤

感染病人

新制脂肪乳剂

•

结构脂肪乳剂

•短链脂肪乳剂

•脂肪酸型制剂

电解质、Vit、微量元素

•

每1000kcal，营养液中应加入钾

40mmol,磷8.3-13.9mmol

•每天输入镁7.5-10mmol,钙2.5mmol

•每天输入钠125-150mmol,氯与钠相当

TPN营养液配制

•

三合一（Threeinonce)将GS、氨基酸、

脂肪乳剂混合一起置于一大容器中

•全合一（Allinonce)三种基本营养素+电

解质、微量元素、Vit等

•全营养混合液（TNA）以上二者的总称

•氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为

2：1：1，1：1：1或2：1：0.5

•总容量大于1.5升

•溶液中GS的最终浓度不能超过23%

TPN实施注意事项

脂代谢紊乱病人

如TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，输液前采血样、离心、如果血浆呈乳状，不宜输液，有些病人需作廊清检查，每日在脂肪乳剂输完后６小时取血标本、血脂要在两天输液之间清除，血TG应小于3mmol。

如TG上升也会干扰其他实验室测定项目。如胆红素、LDH氧饱和度和血红蛋白等。

脂肪乳剂虽然具有热量高优点，可提供30-40%非蛋白热量，但可使血中FFA↑，有加重心肌损害的可能，用量应加以限制，要求少2.67mg/kg/min。

代谢与呼吸密切相关

任何代谢应激，包括静注营养，将产生CO2影响呼吸功能，CO2过多会有潜在危险，CO2产生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸频率及深度，加重肺的负担。

肝硬化病人

一夜空腹后利用脂肪较正常人高75%，而利用糖仅为健康人的35%，说明分解代谢高，血中FFA、甘油及酮体也较正常人高，表示脂肪能更迅速地得到动用，在静脉营养液中脂肪热量可高达需要热量的40-50%，而无付作用。但对黄疸病人应降低糖量及脂肪酸量。

肾功不全病人

输入含必须氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人提供能量，现有30%产品，对静脉刺激小，由GS及脂肪乳剂各提供50%热量方案具有总热量高，总液量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必须脂肪酸的优点。

TPN并发症

•

导管感染、淤胆、肝功损害

•

代谢并发症

高血糖、低血

糖、高渗性酮症昏迷、代酸

•

肠道细菌移位，肠源性感染

肠蠕动减弱

肠粘膜细胞群↓

长期TPN

肠腔内分泌型IgA↓

肠粘膜的高度

蛋白质及DNA↓

肠粘膜萎缩展用

↓

肠屏障功能障碍

↓

细菌及其毒素自肠腔内进入血循环

网状内皮系统

产生可刺激感染反应的细胞因子

这是多系统器官衰竭的致病因素

可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因

淤胆

TPN过程中出现肝内淤胆及胆囊内胆汁淤积的发生率高达80%以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血症、营养成份不当等，但禁食是淤胆发生的基础。r-GT、AKP同时↑，并血清胆红素水平异常是诊断淤胆的可靠指标。早期恢复饮食是阻止淤胆发展的主要措施。适当降低TPN的非蛋白的热卡用量可延缓和减轻淤胆的产生。

肠内营养（EN）

基质及种类

•口服饮食

•匀浆饮食

•管饲混合饮食

•整蛋白配方饮食

•要素饮食

•短肽型肠内全营养制剂

（百善力、百普素）

匀浆及管饲混合饮食

从鼻胃管、胃造口管或空肠造口

管灌入蛋白质：脂肪：碳水化合物近

似1：1：2非蛋白质热量与氮的比例

为627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18

KJ（1Kcal）营养组成比例可根据病情

以加调整，营养液中加适量电解质徽量

元素vit

整蛋白质配方饮食

•係商品匀浆饮食，按人体需要营养物质的比例配制成液体或粉剂

美国雅培（Abbott）的安素

荷兰纽迪希亚（nutricia）的能全素

•中国上海全城的经肠全营养素

由于含有整蛋白需要在肠内经消化后吸收不适用于消化吸收功能障碍的病人

要素饮食

•由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、

脂肪乳等组成也含电解质，微量元素Vit

•在质和量方面均可满足机体需要

•根据脂肪含量分低脂与高脂二种，

含中链甘油三脂，易吸收代谢

•根据氮量高低，分标准（STO）及高

氮（HN）二型

•要素饮食中蛋白质系水解蛋白或氨基酸有臭味，需经鼻饲管、胃空肠造口灌入。

•为高渗饮食、需要适应一段，一般为3-4d

•逐日增加浓度由8%→12%→20%→25%

•逐日增加速度由40ml/h→60ml/h→80ml/h→100ml/h

•当每日能输注2500ml25%的要素饮食即可达到营养要求。

短肽型肠内全营养制剂（百普力、百善素）

无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，吸收面积减少或胰液分泌不足病人。

双氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用肠道二条吸收途径

低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代谢速度，提供人体足够必需脂肪酸。

空腹喂养、减少对胰腺刺激。

粘膜营养

肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。

肠内营养的并发症

原因及防治

肠内营养的并发症

1、机械性

原因防治

喂养管阻塞重新调匀，

饮食太稠喂后喂后冲洗改用小口径软管

未冲洗,鼻咽食管刺激

肠内营养的并发症

2、胃肠道反应

腹泻、胃潴留、反流

原因防治

血清蛋白<25g/L，高渗输入白蛋白、适当稀释

腹泻溶液速度太快，抗生素引起减慢速度，调整抗生素

残留>150ml，

灌速太快喂养用胃动力药，改用小肠喂养

量太大，太快老年减少喂量延长间隔，ACEI

肠内营养的并发症

3、倾倒综合征

原因防治

高渗溶液入小肠降低速度与浓度

4、代谢紊乱

（糖、脂、电解质）

原因防治

输入量过高或过低适当调整（糖、脂、电解质）

肠内营养途径

•术中空肠穿刺置管造口

•

在胃镜引导下经皮穿刺胃造口

•

细针穿刺空肠造瘘管

•经内镜置放双腔管进入12指肠的管可注入肠内营养液，胃管可减压。

营养支持途径与演变

TPN于60年代应用于临床，肠内配方饮食也于同期产生，但由于当时人们高度赞扬肠外营养的优点，其不足之处尚未暴露，致肠外营养占主导地位，随着临床实践增多。其缺点渐为暴露，特别80年代中期、认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失功能将导致肠道内细菌易位，应用TPN时肠粘膜将废用萎缩，屏障功能受损，而肠内营养有促进肠粘膜细胞增生，修复起维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，此外TPN还有营养不全，营养因子不经过肝脏，导管与代谢并发症较多等，肠内营养的应用备受关注，大有替代肠外营养之势。尽管如此，当肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用。

目前共识

•能经肠道进行营养支持时，肠道营养应

首选。

•需行肠外营养支持，但要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉

支持。

•应用肠外营养支持的同时，应可能设法

恢复肠内营养。

•肠内与肠外营养可先后或同时进行。

危重病人营养支持的辅助疗法

•膳食纤维

•生态免疫营养

•谷氨酰胺

•生长激素

•环氧合酶抑制剂

膳食纤维

肠内营养配方中添加食物纤维，后者在小肠内不被消化吸收的非淀粉多醣，其可溶性部分能在结肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪酸，能为机体提供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜细胞增生，有助于维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌移位及肠源性感染。

生态免疫营养

胚芽乳酸杆菌与各种纤维和极性脂肪同时给予病人，以重建肠道粘膜环境，胚芽乳酸杆菌具有以下特点：

•可单独或与纤维结合，迅速减少并清

除潜在危险

•可附着定殖在肠粘膜上与其他G-细菌竞争

•结合肠粘膜细胞表面的受体位点。

•

清除硝酸盐产生一氧化氮。

谷氨酰胺

提供高效能量

促进蛋白合成，改善氮平衡

提高免疫功能

保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染

生长激素

•促进肝细胞合成白蛋白

•促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。

•降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。

•促进伤口愈合

环氧合酶抑制剂---消炎痛、布罗芬

•改变机体对疾病的反应

•抑制体内分解激素的作用

•达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的

•抑制前列腺素PGE2的产生，从而降低代谢率

小结

营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一，无论临床病情如何，无论是经口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理的营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。

谢谢各位光临

请多提宝贵意见胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；