职能部门监督检查(放射)

督查部门协查部门督查项目图像质量1、检查部位是否准确2、有无（体外、运动、设备）伪影3、照片有无划痕、污迹、粘片4、技术条件是否正当5、对比度、分辨率6、图像是否满足诊断要求7•影像层次是否分明8•增强效果欠佳与否监督检查存在问题共抽查DR照片100张，CT照片50张。抽查结果：1•其中1份DR照片有异物（纽扣），1份DR照片有遮线器边影，1份CR片颗粒粗糙。2.1份DR照片忘记填写患者的年龄。3.1份CT片图像良好，但照片呈线状伪影，系激光打印机激光头粘附灰尘。4.1份CR照片灰雾度过大，曝光过度.5.4.本次抽查结果为甲级片率为91%,无废片。评价处理反馈改进1、认真核对申请单上患者个人信息，仔细阅读申请单病史，核对检查部位。2、检查前，提醒患者去除身上异物，如头饰、发卡寺，说明检查时的注意事项，如屏气训练等。3、准确投照X线，恰当调整摄片技术参数，准确定位投照部位。4、根据诊断需要，适当调整影像的后处理参数，使图像质量达到最佳，以满足诊断要求。5、增强检查时，做好沟通，控制好造影剂剂量及检查时各个时期的时间控制，以获取增强的最佳效果。6、特殊检查或诊断需要的特殊体位，技师和医师相互配合，二者共同完成。7、妥善保管影像胶片，防止受潮、刮痕、污迹等。督查人员

督查部门协查部门督查项目监督检查存在问题抽查DR、CT诊断报告各30份1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医帅不认真、细致、审核医师应仔细、认真。诊断报告书写不规范（无统一标准），描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。评价处理反馈改进转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。督查人员

督查部门协查部门督查项目放射防护监督检查存在问题随机抽查病人，约50%病人对放射线的危害无所知，约90%的病人对放射防护知识表示不了解。发射科工作人员虽然对放射线的危害及放射防护有所了解，但未深入掌握。3•因病人数量较多，技术员未对每位病人进行必要的放射防护。4.照射野太大.5•拍错部位、搞错病人等，导致病人进行二次不必要曝光。6.重复检杳。评价处理反馈改进1.增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，科室定期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；2•定期组织辐射工作相关人员学习《中华人民共共和国环境保护法》、《放射性冋位素与射线装置安全和防护条例》及相关文件。按期组织辐射工作人员参加环保部门组织的有关辐射安全和防护知识的培训与学习。使大家提供放射防护知识及意识3.科室对铅衣、铅橡皮等防护用具进行登记，分别放置于各检杳室固定位置。白班、夜班工作人员对辐射防护门、窗及防护用具的使用情况进行交接班。如果发现辐射防护门、窗及防护用具有使用异常或损坏情况，应立即报告科室射线防护小组，并进行记录，然后报修。4•放射科工作人员工作期间应佩戴个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查。5•在放射检杳前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检杳室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后5周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。效果评价X线的防护在科内引起广泛重视，医护人员对病人及自己的放射防护不遗余力，但因病人对X线知识的欠缺，仍有部分病人无法理解医护人员对其进行必要防护的做法。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%，不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：疑难病例影像诊断监督检查存在问题追踪13例患者的病理结果，有12例影像诊断医生都能思路清晰，准确把握论点论据，尤其是对肺部肿瘤的影像分析把握的比较好，最后做出的影像诊断结果与病理诊断相比，达到符合（依据《病例书写规范》一书中“诊断符合的判定”）。仅有一例，该患者的影像表现双肺弥漫间质纤维化，双肺的小结节及纤维条索分布广泛，左肺下叶前内基底段可见一大小约2〜3cm的球形影，边缘欠光整，左侧胸腔少量积液。作为影像诊断报告医生对球形影的分析不全面，诊断与鉴别诊断分析不到位，影像诊断结果为左肺下叶球形灶，建议随访；两肺间质纤维化。经胸水细胞学检查，查见异型细胞，符合腺癌，因此最后的影像诊断与病理诊断相比，为不符合。评价处理反馈改进1.虽然该月的诊断符合率较以前有所提高，但还需加强本专业知识的学习和积累，提高专业水平。2•对于肺内孤立性结节或球形影，要提高警惕，该患者的影像表现还是具有一定的特征性。3•加强对患者的随访工作。4.拓展本专业以外的相关医疗知识的掌握。5•影像科之间要横向比较和学术交流、沟通。6.加强临床科室与医技科室的沟通。效果评价通过疑难病例的追踪及科内反馈的形式，不断提高自身业务素质和业务技术水平；并加强科室之间的沟通，促进临床诊断和影像诊断进步提高。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：监督检查存在问题医疗质量安全管理工作的季度总结无总体分析及进度措施每位参加者未对疑难病例进行发言疑难病例讨论无临床医师参加随访登记本记录表缺少日期放射报告单无总体分析及改进措施图像质量评价无总结分析评价处理反馈改进全科人员必须把质量放在首位，强化质量意识，认真开展质控小组活动，对科内存在问题进行分析整改。坚持实仃集体阅片制度和疑难病例讨论制度，邀请临床医师参加，对临床提出的问题认真分析，共同提高，提高大型医疗设备诊断阳性率加强质量管理力度，注重制度落实检杳督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%，不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：医院感染监督检查存在问题工作人员医院感染知识缺乏，感染淡漠，只重视本科的诊疗业务，参与医院感染管理意识不强,少数工作人员为了自己方便，不注重个人防护和对患者隔离，工作时不戴口罩、帽子手卫生意识淡漠接触患者后不洗手仪器污染;对使用CT、DR等设备进行检查时，未严格区分感染患者和未感染患者，忽略仪器污染对感染患者使用后的仪器未及时进行消毒处理室内卫生存在缺陷：检杳室门窗关闭，空气不流通，床单没有及时更换消毒，做到一人一甩有定期大扫除制度但没有落到实处评价处理反馈改进加大培训力度，提高认识水平。强化科内工作人员对消毒隔离知识认识，将医院感染制度落到实处，医院感染归根到底是人的管理，只有人的认识提高，才能保证各项规章制度落实。完善规章制度，加强监管力度。对感染检杳发现问题，做到事实不清楚不放过，原因不查明不放过，责任人不明确不放过，当事人未受到教育不放过，整改措施不落实不放过。定期总结和公布检查中发现的问题，提出改进意见，本着公平、公正、公开原则进行奖惩加强检查室感染控制，上班前和下班后及时清扫各检查室，米用湿式清扫减少浮尘。上下班前后及检查空隙，及时开窗通风换气，保持室内空气流通和新鲜，减少空气污染。及时更换检杳床床单，避免交叉感染，做好基础卫生管理，保证物体表面、桌椅、门窗、地面清洁，若有污染，立即用1:500含氯消毒剂擦拭。推广标准预防，注重手卫生制度落实，培养勤洗手习惯督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：监督检查存在问题1、X线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。评价处理反馈改进1、X线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、凡下级医师书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或/和主治医师签名后发出。3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或/和上级医师签发。5、科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：监督检查存在问题1•图像质量缺陷以运动伪影、金属伪影、体位不正为主，占89%，其他原因占少数，这当中，责任心问题又占有80%以上，客观原因（如患者强迫体位、无法消除的伪影、无法配合、情况紧急等）占少数。因而通过一定手段增强操作者责任心是主要问题。2•按近3个季度的质量缺陷数量走势看，质量缺陷整体呈下降趋势，但不稳定，有时有起伏，可能跟管理严格程度有关，说明需要建立一种长期有效机制，形成稳定管理机制。3•责任人分布：通过近几年观察发现，个别人出现质量缺陷次数较多，这跟个人领悟能力、专业基础、工作心态、工作量等多方面因素有关，因而质量管理工作要有重点。评价处理反馈改进1•通过周会、会谈、座谈会等方式，讨论质量问题的根本，使冋事们认识质量问题的危害，加强图像质量控制意识。2•通过单独会谈方式，指出责任人的图像质量问题，提出整改意见3•初步考虑将客观数据和某些荣誉、机会挂钩，如先进个人，优秀工作者、进修学习机会等，个人如果屡次无工作质量改进，可取消其机会。效果评价1•将图像质量缺陷的比例控制在20%（含轻微缺陷者）以下。2•将质量检查常规化、制度化、客观化，查对后双方签名确认。3•争取结合其他质量管理目标，使该项质量检查对日常工作具有客观实在的约束力。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点:放射剂量个人监测及健康检杳监督检查存在问题按照省疾病预防控制中心要求每三个月进行次放射剂量监测，放射科个人受照剂量低于当期平均参考值，年累计剂量明显低于国家规定每年最高限值20mSv，处于安全剂里内。健康体检均付合国豕相关要求。评价处理反馈改进工作人员应继续加强个人放射防护工作及患者安全防护工作，确保放射防护工作的正当化和持续长远化发展。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点:放射设备安全检杳监督检查存在问题操作人员安全责任意识普遍提高，安全防范工作进步加强，如放射科、CT室诊断室门口都贴上了防辐射金属警示标志。配备了铅围裙、铅围领等。存在问题：CT、放射科机房非工作人员随意进入，检查时机房门有时关闭不严评价处理反馈改进针对上诉存在问题，要求CT室、放射科要严格落实射线防护制度，提高防护意识，避免放射源对工作人员和患者身体健康造成危害督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：监督检查存在问题1.科室成员对“危急值”含义及制度了解不全面。2•医务人员安全医疗意识淡薄，加上门急诊人次多，工作繁忙，容易造成漏报。评价处理反馈改进1•标准规范化：制定更严格的《放射科危急值报告制度》和危急值报告流程。2•持续监控：以较长周期持续进行数据收集，避免反弹，放射科“危急值”的范围及项目要进行及时的更新调整，再进行跟踪检查，以保证“危急值”报告管理的持续质量改进。3•科室培训：组织科室人员进行“危急值报告制度”培训，将制定好的规范化的危急值报告内容组织科室人员进行“放射科危急值报告内容”培训。培训科室成员对危急值制度的咼度重视性，理解建立放射危急值制度的重要性，强化安全医疗意识和责任意识。4•将建立危急值制度的重要精神通知到科室每个人员。利用奖惩措施对科室人员进行奖励和惩罚，体现有章必循、有法必依的原则。5.定期检查：科主任及职能部门定期或不定期对科室的危急值管理登记本进行抽查管理，及时发现问题、反馈问题、解决问题。以达到更好的效果。效果评价通过对危急值制度管理的进步完善及更严格地执行危急值制度的实施，有效地保障了患者的安全，从而更好地服务了患者，也做到了医护人员的自我保护，真正体现了医患双赢的效果。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点:影像科服务流程监督检查存在问题1.检查指示标识不清晰（很多患者不明白自己应该在哪个检查室做检查）2•患者流量较大，候诊室空不足、拥挤，就诊秩序相对混乱。3•患者平均检查等待时间较长，引发不满情绪影像中心协调分诊能力不足。（遇见急诊住院患者优先检查，被普通住院患者误解为插队引起不必要的矛盾与纠纷）CT增强预约排序问题，由于大部分患者因个人原因导致无法按照正常预约秩序就诊检查引起矛盾。原因分析检查室标识过小，而且标识都是专业名词，大部分就诊患者年龄相对较高，理解能力相对欠缺。对专业术语性指示不能明白，不理解，指示标识过小。少数时段影像检杳能力有限，患者过多，检杳压力较大，导致堆积大量患者（主要以CT为主）。住院部与医管家及病房缺乏有效沟通。平时工作中发现问题也未能及时与以上两部门反馈总结。导致上述问题反复发生，无法得以解决。CT室工作人员，与患者沟通不及时，未做好解释或提前告知的工作。以至于无法得到患者理解产生矛盾。5增强CT预约缺乏弹性制，很容易产生多米乐骨牌效应，通过日常工作发现大多数患者都无法按照目前预约的时间，来按时就诊检查，因为产生的秩序上的矛盾时常发生。6•未能建立完善的急诊增强CT制度，责任不明确。7.由于夜间只安排一名技师值班，夜间急诊患者检查无法出具报告。评价处理反馈改进1、通过与信息科协调，更改了标识大小。2、合理利用科室资源，在高峰时段分流部分患者至住院部检查，减少门诊检查压力，另一方面通过登记处提前告知患者目前就诊等待时间，以引导患者合理安排自身时间，减少门诊候诊压力。3、加强科室与其他科室沟通管理，我科室质控管理小组在领导的协调组织下，与住院管理处进行会议商讨。针对目前较为常见的问题加以分析总结，并对相关问题制定有效的管理措施，同时形成长效的管理机制。措施如下：加强对绿色通道员工的管理，听从工作人员的指引。在检查高峰时段安排一名工作人员在现场，负责监督及协调管理。采用科学合理的预约方式。4、加强我科室工作人员的管理，提高责任心、认真落实各项规章制度、法律法规和技术操作规程，提高医疗质量，技术与服务并重。5科室落实建立了急诊CT增强制度，针对夜间值班人手问题，及时调整岗位设置，减少夜间急诊压力及患者等待时间。效果评价优化服务流程改善了医患矛盾，但也存在一些不足，医务人员责任意识不强，没有养成良好的工作习惯，遇到问题不善于思考，有效沟通欠缺。督查人员职能部门监督检查、反馈改进记录表职能部门监督检查、反馈改进记录表检查科室：检查时间：年月日督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点:影像诊断与手术符合率监督检查存在问题影像科手术符合率平均79.46%，低于一级医院所的标准的影像科手术诊断符合率标准（±85%）原因分析设备诊断人员培训不到位报告过于绝对3•呼吸、心跳伪影缺乏与临床及病人缺交流危重者、体位受限致图像差缺之技术知识，冋病异像，异病冋像，缺少鉴别能力评价处理反馈改进1、加强业务技术培训，根据需要，有计划安排科室业务骨干到三甲医院进修学习，不断提高业务技能。2、加强自身理论知识的学习以及每周课内专题讲座。由专人负责，列出全年计划和具体人员讲课安排以及做好讲课具体记录，人员签到，讲课资料保存等工作。3、疑难病例讨论必须要有上级医生主持，下级医生汇报，人人参与，人人发言，最后由主持人作总结给出最可靠的诊断结果，当天读片者必须及时做好记录，由专人监管。4、每月进行病例随访，结果进行全科讨论和回顾分析和学习，总结经验，不断提咼科室整体诊断水平和临床诊断付合率，由诊断医生轮流负责记录。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：监督检查存在问题1•人员梯队不合理，医生偏少，影响科室业务进步发展。2.部分医务人员服务态度较差，与病人沟通服务不到位，虽无投诉发生，但已造成病人不满情绪。3•部分医生责任心不强，业务技术水平不高4•质控记录不完整，指控标准落实不到位。5.设备维护工作做的不到位；科室质控工作与院级质控互动性差。评价处理反馈改进1•加强科内业务学习，培养提高年轻医生业务水平2•坚持定期召开质量管理小组督导活动，发现问题，找出工作中的薄弱环节，持续改进，提升科室整体医疗水平。3•加强职业道德学习，树立正确的工作观念，规范医务人员的言行，提高全科服务水平。4•加强医德医风建设，减少差错，避免医疗纠纷。以患者为核心，微笑服务，医疗水平出精品，和每位患者作朋友，能和他们有心灵的沟通，细心检查，精心诊断，努力减少医疗差错。督查人员

督查部门协查部门督查项目科室有质控小组,每月科内自查1次，有记录、有评价、有整改措施每月到临床科室（至少1个科）做满意度调查并征求意见急诊检查在30min内出具报告，门诊平均2hr出具报告，住院病人在当天内出具报告每天由科主任主持阅片诊断准确、报告规范，与临床诊断符合率大于90%医疗差错有记录,有讨论坚守岗位，值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人服务热情，语言文明临床满意度〉80%质控重点：监督检查存在问题1•对PACS对影像图像存储归档不规范，图像丢失或不连续，为工作带来了一些困难。2•少数时段尚不能做到医技分离，诊断工作由没有相应资质的人员来完成。3•精细化管理程度较差，常规读片、随访、疑难病例讨论等做的不到位。4•技术水平参差不齐，没有质里控制的参考标准，只能被动地应对院级质控组织的几点规定，不能真正有效的提升科室工作质量。评价处理反馈改进医院尽快招收专业技术、诊断医师，尽量做到医技分离，提高诊断报告质量。2•建立质控与绩效相关联体系，提咼质控的重要性。3•元善病例讨论、读片记录内容，元善质控相关工作记录。效果评价1•基本具有较完善的质控资料，设备维护工作已展开，建立了较为完善的文本资料。但质控工作与绩效分配关联度依旧欠佳。PACS系统在线及存储时间达到标准要求，但对