内科晋升副主任医师专题报告(血行插散型肺结核)

内科晋升副主任医师专题报告现任专业技术职务：申报专业技术职务：月日1/6血行插散型肺结核一、病史1．病史摘要：王某，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39℃，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地医嗽略减轻痰转为白色“3℃~，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化既往5年前因胃溃疡“胃大部切除术；吸烟20年，3~5支／天。2．病史分析：(1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳内膜结核等慢性肺疾病常见的疾病有肺结核慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。(2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。2/6(3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。(4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。二、体格检查1．结果：T39.℃P126次／分R21次／分／80mmHg。自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率26包摩擦音右肋缘下3cm和剑突下5m处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（2．体检分析：该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。三、辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规三次)示：WBC6.4~7.8×109／L%L25%RBC4.0～4.12×10／L103~123109／L；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。(2血支原体、衣原体抗体均为阴性。3/6(3)PPD试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。(4)痰、血细菌培养三次)为阴性。(5咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。(6)肥达、外斐反应阴性。(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。(9)脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。2．辅助检查分析(1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部T检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。(2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。(4)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，PPD试验呈阳性，可以考虑为急性血行播散型肺结核。四、诊断和鉴别诊断1．诊断：(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎涂(一)初治。(2)胃大部切除术后2．诊断依据：4/6(1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。(2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PD试验呈阳性。(4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。3．鉴别诊断：(1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别但伤寒典型的热型呈稽留热有相对缓脉肥达反应和血、大便培养可以确诊。(2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。(3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。五、治疗1．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。2．治疗方案：(1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。(2)化疗方法：①“标准”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EM