介入导管室规章制度

目录心血管内科导管室护士职责心血管内科导管室岗位职责医院感染兼职监控医生职责科室医院感染监控护士职责科室医院感染管理小组职责心血管内科导管室工作制度心血管内科导管室护理人员准入制度心血管内科导管室查对制度心血管内科导管室交接制度心血管内科导管室药品管理制度心血管内科导管室危重病人抢救制度心血管内科导管室管理制度心血管内科一次性器材管理制度心血管内科导管室参观制度心血管内科导管室安全管理制度心血管内科导管室护理质量沟通反馈制度心血管内科导管室防护保健制度心血管内科导管室安全防护规章制度心血管内科导管室诊疗护理工作制度心血管内科导管室设备使用制度心血管内科导管室设备维保养制度心血管内科导管室借阅制度心血管内科导管室医疗废物管理制度心血管内科导管室医院感染管理制度—次性医疗卫生用品使用管理制度心血管内科导管室消毒隔离制度医务人员手卫生制度心血管内科导管室麻醉药品使用规定心血管内科介入器材购入、使用、登记管理规定心血管内科介入诊断报告审核制度医疗安全（不良）事件报告制度心血管内科质量管理制度心血管内科医疗安全管理制度心血管内科导管室护理安全管理制度医院职业暴露防护与报告制度心血管内科导管室岗位职责1、在科主任领导下，导管室内机器（附属设施）、器械（导管）等分别由技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。2、心血管内科导管室的三套人员（医师、技师和护师）均应相对国定，定用轮转，确保其工作程序的稳定性和持续性。3、导管室医师应事先了解患者病情,严格掌握适应症和禁忌症，操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并核对患者的姓名、年龄、床号、手术名称、术前准备、术中用药及有关用药的试验结果。技师在造影前必须检查确保机器（注射器等）正常工作。4、导管室严格执行无菌技术操作规程，以手术室标准进行消每隔离。5、工作结束后医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱、制作影像图片和报告，技师复位机器和整理机房，护师清理、消毒器械，每天对导管室进行常规紫外线照射、消毒30分钟，每月空气培养一次，负责工作曰志，定期小结交班，向科主任汇报。心血管内科导管室护士职责1、在科主任和护士长领导下工作。负责曰常导管室内管理。2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确及时完成各项护理工作。严格执行“三查七对”制度，严防差错、事故的发生。3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、各种药物试验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊治疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。4、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。5、严格执行无菌操作，遵守“导管室消毒隔离制度”，督促无菌操作，并作好记录。6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师，积极配合作好抢救工作。7、每曰清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。8、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。医院感染兼职监控医生职责—、在科室主任的领导下，负责监督与检查本科室开展控制医院感染的各项工作。二、学习医院感染有关知识及法律法规和标准，负责对本科室医务人员、进修医师进行有关医院感染知识的培训及宣教。三、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏实验和其他必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断。四、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例报告表，24h内上报医院感染控制科,并填写医院感染病例登记本。五、发现有医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染控制科报告，积极协助专职人员开展流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措六、诊断为法定传染病患者，及时督促本科室医生填报传染病报告表。七、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。八、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器损伤。九、协助医院感染专职人员开展医院感染目标性监测、现患率调查等医院感染监测工作。十、协助科主任做好合理使用抗菌药物的管理工作。科室医院感染监控护士职责—、在科主任和护士长领导下，在医院感染专职人员的业务指导下，做好本科室预防医院感染的管理及监测工作。二、督促、检查本科室医院感染管理制度与消毒隔离、无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。三、监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记情况，严禁生活垃圾和医疗废物混放，防止利器损伤。四、负责本科室使用中消毒液浓度监测、紫外线累积照射时间登记及监测、无菌物品使用登记等工作。五、在诊疗护理病人的过程中，发现任何有感染征兆或具有传染病征象患者时应主动隔离病人，做好标准预防。六、发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染控制科汇报；积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查,查找感染原因，采取有效控制措施。七、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。八、负责对本科室新入科人员（护士、护理员、保洁员等）进行有关医院感染知识的培训。科室医院感染管理小组职责临床科室应建立医院感染管理小组，由科室主任或副主任、护士长、及本科监控医师（住院总）、监控护士组成，非临床科室指定监控员，其人员名单每年初上报医院感染管理委员会。科室医院感染管理小组其主要职责是：—、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染特点，制定本科室预防控制的规章制度和工作流程，并组织实施。二、督促本科医院感染病例的报告，发现医院感染病例，应在病程记录中详细记录感染时间、感染部位及与感染有关因素等，认真、准确将医院感染填入病历首页。三、遇医院感染暴发流行时，及时报告感染控制科，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗菌药物使用情况。应用抗菌药物治疗前应及时采集标本送细菌培养，并根据药敏试验结果，合理选用抗菌药物。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，做好配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。六、组织科室预防和控制医院感染知识的培训，•对卫生员、保洁员、配餐员、患者、陪护和探视者进行预防医院感染的健康教育。七、发生职业暴露后，指导本科医务人员采取正确的处理措施,督促报告与登记。八、建立院管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题,采取有效控制措施等。九、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。十、做好科室医疗废物的分类收集及运送管理，保护医务人员健康及环境安全。心血管内科导管室导管室工作制度1、凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术间时必须配戴导管室的鞋、帽、隔离衣及罩。2、进导管室见习、参观二人以内的需经科室负责人和导管室护士长同意,三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。3、导管室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电器和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。导管室器械一般不得外借，如外借时须经导管室院长同意，麻醉药品和剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医属并经过仔细查对方可使用。4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械，敷料等之数止，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。5、导管室在夜间及假曰应设专人值班，以便随时进行各紧急手术。6、导管室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室研究感染原因，及时纠正。7、导管室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养（包括空气洗过的手术和消毒后的物品）。8、手术通知单须手术前一日交导管室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。9、接手术病人时，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入导管室。心血管内科导管室护理人员准入制度心导管室护士须为在心血管内科工作满5年，大专以上学历,每年完成规定继续教育学分的注册护士。2.心导管室护士必须具备良好的心理、身体素质及高度的自觉性和责任感。心导管室护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握心血管专业常规护理操作，熟悉导管室专用器械及仪器设备的使用、维护，能独立完成各类心脏介入手术的术中配合及护理，密切病情观察，积极配合术中严重并发症的抢救。心导管护士需定期更新本专业技术，新业务知识，以不断适应医疗技术的快速发展。心血管内科导管室查对制度介入手术前严格执行查对制度，防止手术患者、部位及术式的错误。认真核查填写介入病人护理、交接记录单。一、术前查对确认制度1.介入室赴病区接患者时，与病区护士核对患者病区、床号、住院号、姓名、性别、手术名称，核查术前准备、所需文件资料与物品（病历、影像资料、术中特殊用药等），并签名。患者入介入室后，由护士和医生两人认真核对患者、手术名称，并签名。二、术后交接确认制度1.查对患者带回的物品，如：病历、影像资料、剩余药物等。2检查患者生命体征、动脉鞘置管等情况，如有异常，及时与病房护士进行交班。心血管内科导管室交接制度导管室护士与急诊、ICU、病房护士认真按介入治疗患者交接程序（见《护理工作预案与流程》）进行交接。2.交接核对时应同时采用“反向询问”、“腕带”两种身份识别方法，准确识别患者身份。认真核查填写介入病人护理、交接记录单。心血管内科导管室药品管理制度III八＜心血管内科导管室药品管理制度III八＜l=j1.注射药、内服药、外用药严格定点分类放置，药柜清洁、标签清晰，无过期变质。麻醉药品按规定严格管理，专柜放置，使用有登记。每日专人负责清点并记录，账目相符，及时补充和更换。在实施高龄、高危、复杂病情和病变心血管介入手术时，护士应密切观察病情变化，及时配合进行抢救。2.对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部及分管院长。3.参加抢救的人员必须明确分工、密切合作、听从指挥，严格执行操作规程和规章制度。护士应随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。参加抢救人员必须熟悉掌握心血管危重症及介入治疗并发症的抢救操作流程，熟悉各类突发事件应急预案，保证抢救工作顺利进行。护士应严格执行查对制度，对医生下达的头医嘱，应做到听清医嘱，复述一遍；看清药品，双重检查；事后准确记录。所有药品的空安甑须经两人核对后方可丢弃。介入室内抢救物品、仪器、药品等，需呈备用状态，物品放置有序。抢救时，非抢救人员及家属不得进入抢救现场，注意保护病人的隐私权，保持环境安静。认真及时记录危重患者抢救护理记录。及时做好患者和家属的沟通及心理护理工作。严格执行各项规章制度和操作规程2.心血管内科导管室须由专业技术人员操作机器，必须按操作程序进行操作。3.技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。心血管内科导管室DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。心血管内科导管室DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。入室人员均需戴罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。1、心血管内科导管室使用一次性无菌医疗用品必须统一集中采2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品：进的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产曰期、消毒或灭菌曰期及产品标识和失效期等，进的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌曰期和失效期等中文标识。。4、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。5、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。6、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由当地卫生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。7、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。心内科导管室参观制度凡经上级批准后才可入室参观，参观人员应遵守导管室所有规章制度。服从导管室工作人员管理。不得大声喧哗及谈论与学习无关的话题。参观人员须更换参观衣，穿鞋套，戴罩、帽子。学习时做到认真听、仔细记。不得靠近无菌手术区域。遇到紧急抢救及时退出。参观期间不得使用受机。未经批准不得使用导管室各种机器。严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作正常进行。应同时采用“反向询问”、“腕带”两种身份识别方法，对手术患者佩戴的“腕带”准确核对，识别患者身份，避免错误的发生。麻醉药品按规定严格管理，专柜放置，每日清点登记，账目相符，使用有登记。注射药、内服药、外用药严格定点分类放置，药柜清洁、标签清晰，无过期变质。保持各种抢救仪器性能良好呈备用状态。无菌物品专柜放置，标识清晰，确保在有效期内。落实植入性医疗器械的登记管理工作。医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程，严格限制DSA室内人员数量。术中需用药物要严格执行三查七对，及时做好护理记录，安甑留至手术结束后才能丢弃。出介入室前再次检查患者生命体征、动脉鞘置管等情况，专人护送至病房（或ICU）交接班，确保院内安全转运。10-次性医疗废弃物品须按医疗废弃物处理流程处置，封闭运送，无害化处理。11.氧气远离其他易燃物品。专人专职保养维修室内电器设备。心导管室每月发放心导管室护理工作质量调查表，由手术医师对导管室护理工作质量进行评价，覆盖率为季度医师的1%.心导管室每月发放心导管室护理工作征求意见表，由住院手术病人对心导管室护理工作质量进行评价，覆盖率为当季度手术总数的10%.经常征询各方面的意见和建议。根据调查结果，每月进行书面总结，针对薄弱环节，制定整改措施，加强督查，不断改进护理质量。建立介入室护理质量管理小组，每月定期自查，月底安全分析会统一分析，制定整改措施，检查落实上月整改情况。IIIIII1、导管室应设置合理，要有足够的面积和高度，墙壁门窗应达到防护标准。2、X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全使用范围之内。3、应尽量减少受检查者的X线照射避免重复检查，对非受检查部位加强防护，儿童、孕妇及妇女月经期尤应重视，除危重病人以外，检查室内一无陪人。4、凡从事X线工作者，必须定期进行健康检查。5、医护技人员应国家规定享受保健假和营养津贴，休假期间严格避免再接受X线照射。6、医护技人员接触X线时，必须配戴防护用品。7、女性工作人员在妊娠最初四个月，应避免接触放射线。1、心血管内科导管室X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作。2、心血管内科导管室工作人员要增强放射防护意识和责任性,在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。科室定期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。3、心血管内科导管室诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。4、心血管内科导管室X线的辐射防护必须达到国家要求；导管室门必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；必须配备工作人员和受检者防护用品。5、在介入手术前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在介入手术中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。6、技术人员要严格执行各种设备操作规程，确保影像质量，有条件的单位尽可能采用数字化X线检查，减少辐射。7、心血管内科导管室工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。8、放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。在科主任和护士长的领导下进行工作。进入导管室的工作人员必须遵守导管室各项规章制度。按规定更换导管室所备衣、裤、罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。3.严格执行无菌操作规程，保持导管室安静，做好导管室的清洁、消毒、隔离工作，和院感管理工作，每月进行空气培养一次并有记录。配合专业医师进行各种介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救,准确、及时传递术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人的术前、术中、术后护理。各种药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放置、专人保管、及时出入库和整理补充，保持清洁有序，用后放回原处,定期检修保养并记录。医疗废弃物按要求做毁形处理后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧处理。导管室物品一般不外借，特殊情况经科主任同意，办理借用手续，并及时索回。IIIIII心血管内科导管室必须由熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。心血管内科导管室工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备“上岗合格证”。机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位,设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。其他科室医师使用本科设备需得到心内科科主任同意，事先预约，由心血管内科导管室工作人员知道使用，使用完毕应经心血管内科导管室人员进行验收后方可离开机房。每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。1作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。(1)心血管内科导管室机器维修，保养工作，由设备科(2)心血管内科导管室的检查设备需有曰常运行情况，故障和维修记录。⑶定期进行机器的检查，保养和清洁工作。设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科(处)和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任汇报和说明情况。督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。每周巡视所有设备运行情况心内科导管室借阅制度凡借阅导管室资料，须经科室负责人同意。遵守导管室借阅规定，按时归还资料，逾期罚款。导管室资料仅对本院工作人员开放，一律不外借。借阅资料后应当爱护，不得损毁（如划线、写字、污迹等）、遗失。如有污损、遗失等违章行为，造成的后果由本人负责。借出资料如有特殊需要可随时索回。借阅和归还资料时须和工作人员认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、光碟号、收术名称及手术曰期，确认无误后并签名。1、医疗废物的分类：医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性、化学性废物等。2、医院废物的收集1）医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每曰上、下午各收集1次。2）感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物。3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不包括细胞遗传毒性）废物分别装入黄色废物袋内；SARS等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明”高度感染性废物”,并及时密封。4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医疗废物达到包装袋3/4时，将包装的袋封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、曰期和废物类型。7）使用后的一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。3、医疗废物的运送1）医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。2）运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗废物暂时贮存点。3）运送人员在运送前，先检查包装物的标签及封等是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存点。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。4）运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用10mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、医疗废物贮存与处置1）医疗废物由后勤处专人负责保管，•转交市定点医疗废物处置中心焚烧处理。2）医疗废物必须存放在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防嶂螂的安全措施；并设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。贮存的时间不得超过2天。3）严格实行医疗废物交接班制度。《医疗废物交班》由我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保存5年。4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁处理，即每曰废物转运后用含lOOOmg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。5）放射性废物按时间顺序有规律地集中存入废源室N10个半衰期后，方可按本规定处置。5、人员培训和职业安全防护1）医疗废物收集、运送、处理工作人员和管理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。2）医疗废物收集、运送、处理工作人员要加强自身防护，工作时应戴防护手套、罩、穿工作衣裤等防护用品。遇SARS时，按SARS相关要求执行。3）运送人员每年体检1次。心血管内科导管室的医院感染管理制度III心血管内科导管室的医院感染管理制度III1、导管室医疗用房应布局合理，符合功能流程，清污分开，分污染区，清洁区、无菌区、区域间标志明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒,物品表面及地面采用湿式清洁方法清洁，每周固定卫生曰。3、医务人员必须严格遵守消毒无军制度和无菌技术操作规程。4、严格限制手术建人员数量，减少走动，并设空气净化机。5、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂侵泡灭菌，备用刀片，剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。6、隔离病人，手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理术后器械及物品应采取消毒-清洁-消毒方法进行终末处理。7、手术废气物品必须置黄色塑料袋内并注明感染标记，封闭运送，无害化处理。8、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洁、灭菌的程序进行处理。①，重复使用导管应编号，记录使用情况，用过的各类导管经用含酶清洗液浸泡,高小消毒剂循环冲洗，最后去离子水冲洗干燥保存。②选择导管，首先应检查导管的韧度，表面是否关挂，打折，用放大镜检查有无裂痕，残余微粒，管理有无阻塞现象，若无方能使用。③用密封袋密封，环氯乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期及失效曰期。④电极导管要检查测试导电性，并记录结果。传染病人用过的导管不得重复使用。一次性医疗卫生用品使用管理制度为加强一次性使用无菌医疗用品（器械）的监督管理，规范一次性医疗用品的购入、储存、使用及用后处理等各环节的管理，保证产品使用安全有效，维护广大患者的合法权利，消除医疗安全隐患，特制定如下制度。一、一次性使用无菌医疗用品的使用管理使用科室与库房保存部门要建立严格的领用登记制度。使用科室在使用前应检查一次性使用无菌医疗用品的小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。防止过期、不合格产品用于临床。使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染控制科和采购部门。医院使用一次性无菌医疗用品发生严重不良事件时，应在事件发生24h内报告医务部。医院发现不合格或质量可疑产品时，应立即停止使用，封存，并及时医务部。不得擅自做退、换货处理。二、一次性使用无菌医疗用品的用后处理被血液、体液污染的一次性使用输液器（袋）、注射器、血液透析用的透析器、透析管路，与体液、血液直接接触的各种介入性管道等可放入黄色包装袋；注射器针头、各种穿刺针应放入利器盒，送无害化处理。三、一次性使用无菌医疗用品的采购及库房存放要求医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院统一集中采购,使用科室不得自行购入。医院应从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品。采购中心采购一次性无菌医疗用品必须查验有效证件。进一次性使用医疗用品应有卫生部的备案凭证。器械管理部门应建立一次性无菌医疗用品验收制度，严格执行并做好记录o严禁采购未经注册、无合格证明、过期或者淘汰的产品。进的一次性无菌医疗用品应具有灭菌曰期和失效期等中文标识。医院库存保管部门应专人负责，并建立登记账册，按照记录可追溯每批一次耗材。心血管内科导管室消毒隔离制度IIIl=心血管内科导管室消毒隔离制度IIIl=j严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥。隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，处理。每次操作后作好终末消毒处理。常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材。医务人员手卫生制度为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量保障医疗安全，参照国家卫生部下发的《医务人员手卫生规范》，特制定医务人员手卫生制度，本制度适用于全院各临床、医技科室。—、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、全院必须配备合格的手卫生设施，必须用流动水和洗手液洗手。三、重点部门如：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、腔科、消毒供应中心等重点部门］应安装非手触式水龙头。四、必须配备手清洁剂；肥皂应保持清洁与干燥;盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒；皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。五、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。六、应配备合格的速干手消毒剂。七、医务人员在下列情况下应当洗手与卫生手消毒：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。八、在下列情况下，医务人员应根据以上第七条的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、接触患者周围环境及物品后。5、处理药物或配餐前。九、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。十、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。H—、医院每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，•当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。十二、手消毒效果应达到如下相应要求：1、卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应wiOcfu/cm.2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm.医务人员洗手方法1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。介入室麻醉药品使用规定为进一步加强介入室麻醉药品管理，方便临床科室，确保医疗安全，经研究，对介入室麻醉药品使用作以下规定：—、凡以后到介入室行介入手术的病人，如术中需要使用麻醉药品，不需所在科室自备药品，由介入室提供。二、介入手术病人的经治医生在行介入手术前，必须按医嘱和处方规定开具麻醉药品临时医嘱和红处方，并在红处方上方注明“介入术中用药”，于病人到介入室时交给介入室护士。不合格处方必须重开，否则不予用药。三、病人离开病房行介入手术前，病房护士要认真查对医生开具的麻醉药品临时医嘱和红处方。四、介入室护士在病人进入介入室时，要认真查对麻醉药品临时医嘱和红处方，并执行后签名。五、介入室根据本科麻醉药品的使用数量负责补充，并于周二、周五到中心摆药室补充药品，并按照有关规定严格管理和使用麻醉药品。心血管内科介入器材购入、使用、登记管理规定III心血管内科介入器材购入、使用、登记管理规定III为进一步加强心血管内科（以下简称我科）介入类器材的管理，经科室讨论后，特作以下规定：1.严格执行国家有关医疗器械的招标采购管理规定，所有进入我院的植介入类耗材必须是国家或军队中标产品。2.我科使用的介入类器材必须从具有v医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》的生产企业和取得v〈医疗器械经营许可证》的经营企业购进，进同类产品应具有国家食品药品监督管理局核发的<<医疗器械产品注册证》。介入类器材科室领取后由介入导管室技师专人妥善保管，并保证基数稳定，在基数不足的情况下，每月根据临床需要由介入导管室技师将采购计划递交科主任或导管室负责人，由科主任或介入导管室负责人审批后进行采购。鉴于介入类手术的特殊性，一些耗材要临时才能确定其规格型号，所以科室要求各供应商必须将所须的规格型号的耗材备存于导管室。要求供应商除了提供有效的三证外，还要提供每个介入类耗材的条形码或合格证，由使用医生于术后粘贴在病历中保存，以保证其可追溯。对于需要新进的介入类耗材，由科室先提交申请报告，经主管院长审批同意后递交医学工程科；医学工程科根据中标情况和供应商的服务能力筛选其中多家供使用科室参考，由科室根据临床需要并回报医学工程科进行采购。介入类耗材的计划、采购、使用和管理人员必须廉洁自律，任何人不得收受供应商的回扣。介入耗材由供应商送至医学工程科器材仓库后，由介入导管室派专人领回，负责入库人员核对后入心内科耗材管理系统，在入库单及发票签字后交出库人员审核签字，最后由科主任签字后，送医学工程科入账。介入导管室使用介入耗材后，由介入导管室技师从心内科耗材管理系统出库；手术医生和收费护士共同在收费清单签字确认后进行收费。由科主任或介入导管室负责人每月定期组织入、出库人员对库存介入耗材进行清理，点数。本规定自20XX年X月开始执行心血管内科20XX年X月心血管内科导管室介入诊断报告审核制度―、报告医师应为介入手术医师或助手在导管室影像工作站完成。二、报告医师应认真查对介入诊断报告的病人信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、介入手术曰期等）。记录介入手术医师、助手、护士等。三、报告医师应认真记录介入手术的术式、影像、耗材、介入手术过程。对于急诊介入手术，应详细记录介入手术的起止时间、穿刺时间、球囊扩张时间、术中用药情况；如果手术中进行抢救并记录抢救过程。四、诊断报告各项内容填写准确,描写简明确切，内容描述规范，最终报告能真实反应介入手术全过程。五、诊断报告应于介入手术后48小时内发出，特殊情况应在患者出院前发出。六、审核医师应该为具有副主任医师以上职称的医师担当。疑难病例应组织科内或院内讨论，必要时请外院专家会诊。七、审核医师认真核对所写介入诊断报告的病人信息、介入手术曰期及详细时间、介入手术医师、护士、耗材、诊断等信息。八、审核医师应根据影像资料认真审核介入诊断报告的格式、内容是否规范，描述是否准确，诊断是否正确。九、介入诊断报告必须经审核签名后发出，一式两份，一份存档，—份患者保存，两份报告必须一致。医疗安全（不良）事件报告制度第一条为加强医疗安全管理，防范医疗安全（不良）事件，及时处理、分析与不断改进医疗质量，根据相关规定，制定本制度。本制度适用于医院所有临床科室、辅助科室。第二条医疗安全（不良）事件是指在医院运行过程中，任何因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害，以及影响医疗工作正常运行、影响医务人员人身安全的因素和事件。第三条医疗安全（不良）事件根据性质分为强制报告事件和普通报告事件两类。（一）强制报告事件：（1）患者自杀，•⑵新生儿遗失;（3）输血溶血反应；（4）手术患者或部位错误；（5）手术后异物残留；（6）放射线过量以及核泄漏；（7）过失导致患者非正常死亡、严重功能障碍或住院时间延长；（8）规范诊疗过程中患者出现严重并发症或死亡；（9）严重药物不良反应；（10）严重院内感染事件；（11）影响医疗工作正常运行的群体性事件。（-）普通报告事件：（1）不适当或过失诊疗措施，包括医嘱、诊疗操作、药物不良反应等问题。（2）不适当或过失服务措施，包括医患沟通不良、优质服务措施不到位等问题。（3）可能导致医疗隐患事件发生的设备、药物及器械问题。（4）不规范的医疗文书记录，包括申请单、报告单、病历记录、知情同意书等问题。（4）不规范的医疗行为，包括违反法律法规、行政规章、诊疗护理规范等问题。（5）其他可能造成患者身心健康损害或不满意的问题。第四条报告程序：（1）紧急报告程序：发生强制报告事件后，当事人可立即采取电话等一切可利用的形式，将不良事件的情况通知医疗科（53625）或医务部值班室（53629）,由接报人员做好记录并立即处理，事后由报告人通过电子政务系统补填医疗不良事件报告表。（2）普通报告程序：当事人可通过电子政务系统填报医疗不良事件报告表。第五条处理程序：（1）紧急处理程序：医疗科或医务部值班人员在接到强制报告事件后，立即向上逐级报告，同时在30分钟内赶到现场，研究解决办法，避免不良事件的进一步升级，最大程度的减少损失，保护医患双方的利益。事后当事科室写出处理经过报医疗科。（2）普通处理程序：医疗科在接到报告后，尽快研究解决办法，在5个工作曰内将处理方案反馈至报告人。第六条督察与奖惩：强制报告事件一旦发生必须立即报告。凡隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚，并扣医疗质量综合考评分20分。普通报告事件鼓励上报。对主动、及时上报医疗不良事件的人员和科室，将根据具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理。第七条科室应严格落实本制度，每月至少召开一次医疗安全分析会，认真做好《科室医疗质量与安全分析会记录本》的记录。分析会重点对当月登记情况进行整理、分析，查找不足，制定科室医疗质量改进办法和措施，提出医院医疗质量改进意见和建议。机关每月检查落实情况，发现未按本制度执行的，每次扣医疗质量综合考评分5分。第八条本制度自20XX年4月1曰起正式实施。解释说明工作由医务部负责。心血管内科质量管理制度III心血管内科质量管理制度III1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，本科室医疗质量管理的基本组织框架为科主任领导人的医疗小组分工负责制。3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。4、加强对全体人员进行质量管理教育，质量管理小组定期组织全科人员学习相关法规、规章制度和操作常规以及临床路径的制定和改进内容。5、科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。6、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。心血管内科医疗安全管理制度III心血管内科医疗安全管理制度III—、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。六、消防设备定期检查。七、定期对职工进行安全教育。八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。目的使安全管理活动有系统、有计划、有目标、有秩序地进行,保证医疗护理安全。地进行,保证医疗护理安全。组织架构护理安全管理组织架构图如下:护理部I▼护理安全管理委员会I▼各护理单元三、各级职责1、护理部制订安全管理制度；统