心胸外科诊疗常规(总)

目录第一章病节动闭………1节房损……………2节室损……………3节法症………4节法症………4节主动脉裂……………………6章缩炎…………6章变节风湿性二尖瓣狭窄…………………8节风湿性全………………10节主窄。……………………0节主动脉瓣关闭不全…………………11章瘤……………12章癌……………13章食管癌…………………15章纵隔………………16章胸腺重症肌无力…………………18章肺大疱…………………18章肋骨………………19章下静张………201/30第十二章原静脉全…………………21章下脉血成…………………22章病节动未闭[病理生理]左向右分流导：1．左心系统容量负荷增,左房、左室增；2．肺血管由痉挛至内膜增,造成不可逆性的肺动脉高,右心室压力负荷增,当右室压超过左室压时出现右向左分,即为艾森曼格综合。[临床表现]1．临床症状主要取决左向右分流量大。分流量小时可无症状或活动后易疲,发育差；分流量大合并肺动脉高压时出现劳累后气,反复肺部感。2．逆向分流时出现差异性紫〔下半身紫绀。[体征]1．胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂,可伴有震,肺动脉第二音亢。〔具有诊断意义2．周围血管。3．心尖部柔和的舒张期杂。〔左室增大后二尖瓣相对关闭不全[辅助检查]1．胸片：肺充。2．心脏彩：可直接观察到导管的直径及分流方,若直径较,应检查主动脉有无缩窄。[治疗原则]：2/30<一>手术1．适应：⑴诊断明,争取在2岁内手；⑵未成熟儿伴心力衰竭或呼吸窘迫综合,经消炎痛治疗无,应急诊手；⑶合并SBE时,应控制后3月手术,若感染不能控制,只手才愈望,术后继续抗染疗；⑷合并D术,管,形,疗。2．证：⑴症；⑵断、中A在,前管。3．手术方法：⑴胸A术；⑵胸A术。节损[病理生理]左致：1．心大,右房、右大；2．肺动脉压力升高,肺血管由痉挛至内膜增厚,最终造成不可逆性的肺动脉高压,右心室压力负荷增,当右室压超过左室压时出现右向左分,即为艾森曼格综合。[临床表]1．临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症,偶尔在体检时发现。出现症状时主要表现为活动后易疲劳,心慌,气急,反复肺部感染。3/302．向分流时出现紫。[体征]1．胸骨左缘第二肋间肺动脉收缩中期血流杂音,可伴有震颤,肺动脉第二音亢进,固定分裂。具有诊断意义2．骨左缘第4肋间收缩期杂。右室增大后三尖瓣相对关闭不全[辅助检]1．胸片：肺充血;右房,右室,肺动脉干扩大,呈梨形心；主动脉弓缩小〔左房血流入右房。2．心脏彩：可直接观察到导管的直径及分流方,具有诊断意。[治疗原]<一>手术1．适应：⑴诊断明,即应手术,不受年龄限；⑵合并肺高压,也应手术,但会增加手术风。2．禁忌：⑴艾森曼格综合；⑵在主动脉弓中、肺动脉闭琐等复杂先心病中ASD作为生命管道存在,故根治手术前不能单独闭合动脉导。3．手术方：CB下行AD修术。第节损[病理生理]左向右分流导：4/301．流入左心室的血量增,左室容量负荷增,左室肥；2．长期左向右分流肺动脉压力升高,右心室肥厚,左向右分流减少,当右室压超过左室压时出现右向左分,即为艾森曼格综合。[临床表]1．临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状,偶尔在体检时发现。出现症状时主要表现为活动后易疲,心,气,反复肺部感。2．逆向分流时出现紫。[体]胸骨左缘第三—四肋间收缩期杂音,可伴有震颤,肺动脉第二音亢进。肺高压时,杂音可减弱甚至消,但肺动脉第二音更亢。[辅助检]1．胸片：肺充血;左室增。2．心脏彩：可直接观察到导管的直径及分流方,具有诊断意。[治疗原则]手术。1．适应：⑴无肺高压者可在学龄前手,有肺高压趋势者宜在2岁前根治；⑵反复呼吸道感染和/或心、生长发育滞缓或有感染性心内膜炎,经内科治疗无效者应尽早甚至急诊手；⑶两大动脉下室间隔缺,虽无肺动脉高,宜3-4岁根。2．禁忌：艾森曼格综合；3．手术方：5/30CB下行D术。节法联症[病理解剖]1．ASD2．肺动脉瓣口狭窄〔包括右室流出道3．右心室肥厚[临床表现]早期临床表现与肺动脉瓣狭窄相似,一旦右心房压力超过左心房时,出现右向左分流,表现为紫、杵状趾、指和红细胞增多症等。[体征]早期：胸骨左缘第二肋间可闻Ⅱ－/6收缩期杂,肺动脉第二音降,晚期可有紫,杵状、指。[辅助检]1．心电：一般窦性心,右心室肥厚2．胸片：肺血少;肺血管纤细3．心脏彩超：了解房缺大小、位置,右室流出道、肺动脉瓣口狭窄的程度和左右肺动脉发育情况以及合并畸。4．右心导管及造影检查：一般可不作该检查,检查目的：了解房缺大小、位置,右室流出、肺动脉狭窄的程度以及、右肺动脉发育和肺小血管情。[治疗原]手术。适应：诊断明确尽早手,不受年龄限制第五节法联症6/30[病理解剖]1．VD2．跨3．窄〔包道4．厚解点：有的D〔D大,窄[理]四联症的室间隔缺损大和肺动脉狭窄相当严重导致左右两心室收缩压峰值一致,心内分流和肺血流减,以及慢性低氧血症而致红细胞增大症和侧枝循环动脉增粗。[临床表]出生早期紫绀可不明,6周后逐渐加,蹲踞,活动受限,发育较差,严重缺氧可出现短暂性缺氧昏。[体征]紫绀,杵状趾、指,发育较差,胸骨左缘第二肋间可闻及Ⅱ－Ⅳ/6收缩期杂音,肺动脉第二音降。[辅助检]1心电：一般窦性心,右心室肥厚2胸片：肺血少;肺血管纤细,心影成"靴型心"3心脏彩超：了解室缺大小、位置,主动脉骑跨的程度,右室流出道、肺动脉狭窄的程度以及左右肺动脉发育情,可计算左心室舒张末期容积指,以及合并畸。4右心导管及造影检查：了解室缺大小、位置,主动脉骑跨的程度,右室流出道、肺动脉狭窄的程度以及左、右肺动脉发育和肺小血管情况,可计算左心室舒张末期容积指数以及－弓比值以及其它合并畸。7/30[治疗原则]手术：根治手：适应：不受年龄限,2岁以内手术为佳禁忌证：⑴左室发育不全,左心室舒张末期容积指数Lm2⑵差。术：Bg术、主－术证：⑴左全,数m2⑵差节裂[概述]先天性主动脉窦瘤破裂多发生于右冠状动脉,大多数破入右心,其次是右冠瓣窦瘤破入右心,极少数发生于左冠瓣窦瘤破入左心,约40%病人合并室间隔缺,6%病人合并主动脉瓣关闭不。主动脉窦瘤破裂与右心腔相,形成大量左向右分,肺循环血流量增,引起进行性右心负荷过,导致充血性心力衰。[诊断]大多数病人有心、气急、乏力、下肢水肿病,体检发现心前区3、4肋间连续性机械样杂音伴震,脉压大于6.67k〔50mmHg,本病误脉管闭等。常规X线胸片、心电检作考,对诊为特性,超声心图查逆主脉影明诊及破入腔位。[治疗原则]〔一手术适应：本病因高压的主动脉血流分流入右心,迅速导致心力衰。一经诊,应及时手术治。主动脉窦瘤破口,内科治疗右心衰症状不见改善甚至恶化,应早期手,其危险性增,伴有严8/30重主动脉瓣关闭不全,小儿应同期做主动脉瓣成形。较大儿童或成人同期做主动脉瓣替换术。（二）手术方法1．气管插管全身麻、低温体外循环下手,术中注意心肌保。经主动脉窦瘤破入的心腔〔右室或右房切口修。自瘤体尖端破口向其底剪,在距基底2-3mm剪除瘤体或予以保留作修补后覆盖加固。主动脉窦瘤基底部缺损小于1.0cm、边缘组较坚者,间断缝合再以垫片平褥缝合固补。基底部缺大于1.0cm者补片修补,合并室隔缺损同时合或片修补。2．经升主动根部口修主动窦破裂底部合并室缺,此路径的优是补时可防止伤主脉瓣,显露不良加做入心腔口。轻度动脉闭不可不处理。重度主动关闭全应开主脉部,小儿做主动脉瓣成形,较大儿童成人主脉瓣换术。第二章心炎[定义]缩窄性心包炎为心包慢性炎症引起纤维沉着、瘢痕组织形成,使心包的脏层和壁层融合而致心包腔闭塞[病因及病、病]多由于急性心包炎未及时彻底治疗而引起。常见原因为结核性和化脓性感染,近年来由病毒致病的报道日趋增多,风湿性者少见。此外,外伤、手术引起之心包积血,类风湿性病变、寄生虫病、纵隔发射治疗后,以及恶性肿瘤侵及心包等也可致心包缩窄。缩窄的心包心包腔消,心室舒张期充盈受限,导致心输出量减少,右房压、右室舒张终末压及中心静脉压升高,出现以慢性右心衰为主的临床表。[诊断]9/30（一）临床表现1．病史病程进展缓慢,病人感疲劳,活动后气急、心悸、腹胀和下肢踝部水肿等症。２．体征颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失,心音遥远,血压偏低,脉压变小,脉搏细弱,出现奇脉,静脉压增,可达1.96h-3.92k〔,肝大,腹水,可液。（二）查1．X线检查心影偏小或正常,轮廓僵直而不规则,上纵隔影增宽,双肺淤血,侧位片有时可见心包钙。2．CT检查可见心包增厚、钙化等情况,对难以确诊的病人可采。3．心电图检查提示各导联QRS波低电压,T波平坦或倒置,ST段下降,可伴发心房纤。4．右心导管检查适用于经上述检查尚难以确诊的病例,除显示腔静脉,右心房和右心室压力增高外,尚可见右心室舒张早期下降至零点的下倾波和舒张晚期的高原。5．实验室检查显示贫血和低蛋白血、肝肾功能降低等。[治疗原则]一般来说,心包炎发展到了缩窄性阶段,内科保守治疗效果欠佳,积极手术能取得一定疗效。（一）手术适应证和禁忌证1．手术适应：（1）急性心包炎经积极治3个月未见痊愈。（2）慢性缩窄性心包炎的急性炎症期已控,无发,血沉已在20mm/h以下。2．手术禁忌：高、患有严重心血管或肺部疾患病程,且已发生不可逆的肝肾功能损害或心肌萎缩。（二）手术前准备（1）全身支持疗法高蛋白、低盐、富维生素饮食,酌情多次少量输血或血浆,纠正贫血或10/30低蛋白血。（2）保护或改善心功能常规心肌极化,加强心肌营养,有心房颤动或扑动者,可予适量洋地黄类药物控制心搏过速的心室。（3）调整水、电解质平衡积极利尿消肿,减少胸腹水,有大量胸腹水者,必要时可于手术前一天抽。术前病人营、体重及腹围宜趋于平衡状。（4）凝血酶原时间低于70%者,口服或注射vitK。（5）结核或化性染引者,手术前应予结核抗生治疗。（三）手术治疗原则气静麻醉,平卧位,目前常采用胸部正中切口显露心包。剥离顺序：按先左室后右室,先流出道后流入道的原；剥离范：上至、肺动脉基,下至心隔,两侧至隔神经。第三章变节窄风湿性二尖瓣狭窄最为常见。其主要血流动力学改变为左房排血障碍,继发肺静脉,然后是肺动脉高压与右心衰。病]风湿热为其主要病因,女性多于男性。其病理改变为：在风湿性心内膜炎反复发作与修复过程中,二尖瓣两个瓣叶交界粘连,瓣膜增厚和挛缩,常伴有腱索粘连、缩短、融合及乳头肌的增粗并挛缩,严重者可在二尖瓣各个部位形成钙化。二尖瓣狭窄的病理分型大致可分为两种：1．隔膜型大瓣活动尚,病变较。2．漏斗型大瓣和小瓣除粘连增厚外,常有挛缩或钙化、病变波及瓣下腱索、乳头肌、瓣口向下牵,呈鱼口,常合并有关闭不。正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2,当二尖瓣狭窄导致有气急症状时,其二尖瓣孔面积一11/30般小于2.5cm2；瓣口积大与床症及心能状有定关系临表现诊断]活动性气促是二尖瓣狭窄最常见,最突出的症状。临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。在肺静脉高压期间,可有夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,肺水肿及咯血；如有肺动脉高压存在,可出现水肿,肝大等右心功能不全的症状。有时由于左房血栓形成和脱落可导致栓塞表。由于循环缓,末、颧部组织的毛细血管中不饱和氧合血红蛋白增多,引起发绀即二尖瓣面容>。若心尖区第一心音亢进、闻及开放拍击音及舒张期滚筒样杂音,P2亢进,多提示瓣膜活动良。胸部X线：显示肺淤血,左房、右室扩,心电图上常可见二尖瓣P波,有心房纤颤者被f波替,以及右室肥大或劳。心脏超声检：是诊断二尖瓣最准确的方。不仅正确地反映二尖瓣孔大小和瓣膜,瓣下结构的状态,对功能性三尖瓣关闭不全以及合并二尖瓣关闭不全与主动脉瓣病,亦能同时做出诊。治]从风湿热开始到二尖瓣狭窄形,大多数患者需10年左的时间,从发生狭到出症状也需8～10年时间。未经外科疗并有颤的例10年和20年存活分别为25%和10%。约50%出现心力衰竭患者5内。非术疗者的均命为40～50岁。外科治疗肯可以长二瓣者的命,改善生活质量。人工瓣膜置换术后10年和20年生存率分别达90%和80%,远高于未手术者的活率。1．外科治疗的目的是消除二尖瓣口狭窄,解除左心房排血障碍。因此,对有症状的二尖瓣狭窄患者,应积极予以外科手术治疗。手术适应证的选择主要是有症状的心功能属Ⅱ～Ⅲ级的患者,心功能属I级者可暂不做手术；心功能属Ⅳ级者,经内科治疗,右心衰得到控制后亦可考虑手术；其他如年、心房纤、动脉栓塞等都不应列为手术的禁忌。2．手术方法大致可分闭式扩张与直视手术两。()术：适患者。该是20世纪70年代治疗二尖瓣狭窄的主要术12/30式,不需要体外循环。操作带有一定的盲目性、不彻底性和导致栓塞的风险性。现已逐渐被直视手术所取,但由于它的简,有、经济等优点在少数单位仍有应,特别是在发展中国,只要严格掌握好手术指,仍不失为一有效的手术方。<2>直视手术：包括二尖瓣直视成形与瓣膜置换术,需要在体外循环下进行。二尖瓣成形术对术者的技术要求高,但对狭窄解除较彻底,瓣膜活动恢复较满意,再狭窄发生率较低。对无法修复的瓣膜应行瓣膜置换术,人工瓣有生物瓣和机械瓣,生物瓣的耐久性较差,但不需长期抗凝,适合高龄患者或术后不能抗凝的患者。机械瓣的耐久性好,但易产生血栓等不足。瓣膜置换后需终生使用抗凝药及定期检测凝血酶原时间等抗凝指标。二尖瓣膜置换术已成为标准化的操作手,手术安全有,死亡率2%左右。第二节全理]风湿性二尖瓣关闭不全较为多见,半数以上病例合并狭窄和<或>主动脉瓣病变。由于风湿病变引起的瓣膜纤维性增厚、瘢痕性挛缩,钙化或瓣下乳头肌,腱索的粘连,缩短等改变,使二尖瓣产生程度不同的关闭不全,以至左心室收缩时血液反流至左房。这样,一方面使左心室排入体循环的血量减少；另一方面使左房血量增多,压力增高,逐渐产生左房代偿性扩大、肥厚。再者,二尖瓣关闭不全使左心室舒张期容量增多,负荷加重,左心室亦逐渐产生扩大,使二尖瓣关闭不全加重。最后在左心室长期负荷加重,产生左心衰的进程中,由于肺淤血加重,肺高压形,最终亦可导致右心衰。临床表现及诊]由于左心室的解剖生理特点,二尖瓣关闭不全较狭窄患者的代偿能力要强,出现临床症状相对较,但一旦失去代,则病情可迅速第十章心脏瓣膜疾病95恶化。常的状为力、心悸、劳累后气促等症状。体查可在心尖区听到全收缩期吹风样杂音,第一心音常减弱,P2亢进。心脏向左下扩,晚期病例可出现心、肝大、腹水等。心电图、胸部X线片可显示左,13/30左室扩大与劳累。心脏超声可明确诊断。可显示左房、左室扩大及二尖瓣叶的活动情况,能准确的判明二尖瓣关闭不全的部、反流程度以及合并的病。现已极少做心导管检。治]症状明显者,心功能Ⅱ级以上者应手术治疗。手术在体外循环下施行。其手术方法有两种：①二尖瓣直视成形术。对风湿病变引起的关闭不全成形较为困难,远期效果不理想,需严格选择病；②人造瓣膜替换。为应用最多的治疗风湿性二尖瓣关闭不全的手。第三节窄。理]单纯的主动脉瓣膜狭窄病因包括风湿性,先天性,退行性病变等。我国以风湿性常见,西方国家以退行性病变常见。在风湿性病变中主动脉瓣被累及的频度,仅次于二尖瓣。退行性病变常见于老年人。主动脉瓣狭窄患者可同时伴有主动脉关闭不全。病程长久者,瓣叶甚至瓣环和主动脉壁可呈现钙化病。正常成人主动脉瓣瓣口面积约3m2,当面到正常的l/4时<约0.8cm2>,左室排血障碍,左心室收缩压升高,排血时间延长。左心室与主动脉之间压力阶差逐步加大,左心室亦逐渐发生向心性肥厚,升主动脉可发生狭窄后扩张。心肌缺血及耗氧量增加,终于导致左心衰。当收缩期左室主动脉压力差超过6H>时就有临床意义。临床表现及诊]由于左心室收缩力强,代偿功能好,故轻度狭窄患者可无明显症状。中度和重度狭窄者可有乏、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状。严重狭窄者可以猝。体：在胸骨右缘或左缘第2肋间可听到粗糙喷射样收缩期杂音,并向颈部传导,P2弱,14/30胸骨右缘第2肋间可扪到收缩期震颤。重症病例常呈现脉细,血压偏低和脉压变小。心电图可见左心室肥大劳。x线检查可见左室肥大外,尚可见升主动脉呈狭窄后扩。少部分病例可能见到主动脉瓣钙化。心脏超声,心导管测压,左心室造影虽然均能对其确诊,但在实际工作中仅需根据心脏超声结果结合临床症状及体格检查等,就足以明确诊断。对年龄较大或怀疑有冠心病,术前要做冠状动脉造。治]左心室主动脉压差超过6.6P0H,临床上出现心绞痛、昏厥或心力衰竭者,病情往往迅速恶,可在2～3年内死。故应争取尽早施行手术治,切除病变的瓣,以人造瓣膜替换。手术在体外循环下施行。可供选替换材料有人造机械瓣膜,人造生物瓣膜,同种异体瓣,异种瓣膜和自体肺动脉瓣。其中以机械瓣膜最常。手术效果良。第四节全理]造成主动脉瓣关闭不全的病因较多,如风湿、退行性病变、感染、先天性、主动脉夹层等。主要血流动力学的改变为舒张期血液自主动脉反流入左心室。由于主动脉与左心室之间舒张期压力阶差较大,即使是很小的关闭不全,亦会有很大量的血液反流。因此,左心室舒张期充盈过度,肌纤维伸长,左心室逐渐扩大、肥厚。在代偿期,可左室排血正常或略有增加,收缩压升高,舒张压下,脉压增宽。左心室失代偿时,心排血量减,左房与肺动脉压可升高,而影响到右心室功能。由于舒张压低加之心室扩大、肥厚,冠脉灌流减少且耗氧量增加,因而造成心肌供血不。临床表]1．症状轻度关闭不全病例,心功能可以多年保持较好的代偿功能,没有明显症状。一般症状有心悸,心前区不适,头颈部剧烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作和左心室衰竭引起的劳累后气,阵发性呼吸困,端坐呼吸或急性肺水。15/302．体格检查心界向左下扩大,心尖呈抬举性搏动。在主动脉瓣第1、2听诊区均可闻及叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音,向心尖区传导。颈动脉与足背动脉搏动增强、脉压加大及周围血管征如水冲、动脉枪击、毛细血管搏动征。诊]1．心电图检查显示电轴左,左心室肥大劳。2．x线检查左心室扩大,主动脉结隆起,升主动脉段和弓部增宽,左心室与主动脉搏动增强,逆行升主动脉造,可见造影剂在舒张期从主动脉反流人左心,按反流量的多,可以测算关闭不全的程。3．心脏超声检查可明确诊断,目前已成为该病诊断的重要方法。高龄或怀疑有冠心病者,术前应做冠状动脉造。[治]临床症状轻微心脏无扩大可暂缓手术,但如果出现心绞痛,左心衰竭或心脏逐渐扩大者,应尽早施行人造瓣膜置换术。少数病例可做保留自体瓣膜的成形手术。手术在体外循环下施行。第四章瘤[临床症状]1．症状：动脉瘤破裂出血之外,症状主要来自动脉瘤对周围器官或组织的压迫及侵袭。胸痛是最常见的症状,随着动脉瘤的逐步增大,由隐痛发展成难以忍受的疼痛,痛的急剧进展常预示动脉瘤趋于破裂。不同部位的动脉瘤,受压的器官和组织有异,因而症状亦各异。升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全,有相应的心功能受损表。2．体征：可无任何发现。主动脉瘤压迫邻近器官或组织可产生相应的症状,如上腔静脉阻塞综合征、霍纳〔Honer综合征、声音嘶哑、气促及咯血等；升主动脉瘤常合并主动脉瓣关闭不全,可闻及舒张期杂音,脉压增宽；弓部动脉瘤可有两上肢血压及脉搏强度不一16/30致,颈根部异常搏动等。[辅助检查]1．心电：如有高血、主动脉瓣关闭不,可有左心室肥、心肌损害等表。2．胸部X线摄片：可见纵隔阴影增宽或见动脉瘤阴影,有时可见动脉瘤壁钙化影,如支气管、肺受压可见肺膨胀不全或肺不,如动脉瘤破裂或渗漏可见胸腔积。3．超声心动图：包括经食管探测,是简便、无创、有效的检测方法,并可发现并存的主动脉瓣关闭不。4,CT检查：包括快速T、旋,可明确了解病变及其相关血管分支情况。5．MRI检查：结合其造影技术,准确性好,但对危重抢救期病人不适。6．主动脉造影或数字减影造影：自以上超声心动图、CT、MRI等项非创伤性检查应用后,已不作为常规检查项。通常情况,超声检查附加CT、MRI、数字减影造影之一,即可达到明确诊断和制定手术方案的目的。[治疗原则]行手术治,术前注意控制血,避免诱使瘤体破裂的因。手术适应：1．升、弓部主动脉瘤直径大于5cm,降主动瘤径过6cm,动脉直增迅速伴胸痛加剧者,或升主动脉瘤虽直径略小,但合并中度以上程度的主动脉瓣关闭不全。2．动脉瘤腔内有附壁血栓。3．偏向一侧的囊形动脉瘤〔易自发破裂,其本身腔径超过邻近正常血管直径两倍以上。4．脉瘤周边的器官或重要组织严重受侵。17/30第五章癌[临现]可无任何症状或仅似上呼吸道感。1．咳嗽：多有刺激性干咳,血痰,发热,胸痛。2．肺癌的异位内分泌作：骨关节肥大和杵状,肾上腺皮质功能亢,类癌综合征,男性乳房发育。3．外侵和转移表现：肺癌侵犯胸膜、心包、喉返神经、上腔静脉及颈交感神经,可出现相应的积、声音嘶、上腔静脉阻塞综合征及霍纳综合征。如转移至、脑、骨等处,则表现为相应器官占位象及肝功能异、骨痛、颅内压增。[检查]1．胸部正侧位平片：为必须之首先检。孤立肿块可呈圆或类圆,有分叶特征,边缘毛刺状,密度不,部分见厚壁空洞或胸膜凹陷,有些表现阻塞性肺、肺不张或肺门增宽影。2．胸部CT检查：分辨率高,横断面无重,对肺尖、心后区、脊柱旁、膈后等区域肿瘤易于发现。3．胸部MRI检查：优点在于易分辨纵隔和肺门的血管,利于显示隐蔽部位淋巴结,但不宜作为常规检。4．痰细胞学检查：阳性率可达80％,一般采用自然咳痰直接涂片4－6次即可,早晨咳痰带血处取涂片性率高。5．支气管镜检查：可直接观察位于气管和主、叶、段、亚段支气管腔、管壁的病变,并可活检或取分物进病理断,同时估计术的围和式。6．放射性核素扫描：有辅助诊断价值。7．其它检查：经胸肿块穿刺活检,淋巴结活检,胸液检测等,可酌情采用。如经上述方仍未确诊,但又不能排除肺癌,则在病人全身况允的前下积剖胸18/30探查。治疗]外科手术仍为治疗肺癌的首选方。（一）手术适应证1．病期IIIb期前宜于手,IIIb期应慎。2．通气功能肺活量及最大通气量大于60％预计值,残气量50％以下,第1秒肺活量60％以上者手术忌。3．血气分析动脉血氧饱度90％以上,氧分压80mmHg以上,二氧化碳分压50mmHg以下。4．并发症糖病、心律失等发经前控并手禁忌。5．细胞类型非细肺以术主,未分小胞应化两疗后术。6．年龄生年较的龄成忌,但切范宜于叶。（二）手术禁征1．膈肌麻痹。2．声音嘶哑,术前静脉阻塞综合征。3．对侧或其它远处转移。4．对侧淋巴结〔纵隔、肺门或锁骨上淋巴结转移即IIIb和IV期病人。（三）手术原则"两个最大限原则"即最大限度除癌织,最大限保健肺。第六章管癌[临床症状及体征]早期有咽喉部异物,进食哽噎,胸骨后疼痛不,以后出现进行性吞咽困,由半流、流质直至滴水不,出现口水返。晚期可出现锁骨上淋巴结转,压迫喉返神经出现声,压19/30迫气管出现咳嗽和呼吸困难或食管气管,最后可出现恶液。[辅助检查]1．食管吞钡摄、上消化道钡：食管粘膜皱壁紊、粗糙、中,充盈缺、龛影,管壁僵硬、管腔狭,近侧食管扩。2．胃镜：食管粘膜可见充、糜烂、结节、肿块。并可行活或刷检做细胞学检。[治疗原则：]1．手术治：目前以手术治疗为。手术适应：〔1早期食管。〔2中期中下段食管,病变范围在5cm内,上段在3cm内,全身情况好者。〔3中期病变在5cm以上,无明显远移,全身情况允许,可采用术前放疗切综治疗者。〔4放疗后复发,病变范大,无远处转移,全身情况好者。手忌证：〔1临床及X线显示癌广泛,或已累及器官。〔2锁骨上巴移,盆腔淋巴转者。〔3有严重心、肺、肝、肾功能全。〔4严重恶病质。2．放射疗：①．与综用：术前可周血淋闭塞,可提切率；对手术切完病变,可部银志,术后2－4周再疗。②．单疗：用于忌而吞难、全身尚病人；上管于手术并发症多,疗效不意,多采用放疗。20/303．药物治疗：抗癌药物可使晚期病人症状缓,常与其它疗法综合应,要定期检查血象,并注意药物反应。第七章瘤因胚胎发育过程发生异常或后天性发生于纵隔部位的囊肿或肿瘤,有实质性和囊性、良性和恶、先天性和后天性之。诊]一．病史。不状,仅在X线现。常脏状。<一>状1．闷、痛：部。痛,大经。2．嗽、痰：管,激。<二>状1．累,痹。2．累,嘶。3．累,征。4．瘤,常。<三>状肿肺,可状。<四>状1．上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻,该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。2．食、气管受,引起吞咽困难及气急等呼吸困难症。3．偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊髓管,压迫脊,引起截。21/30<五>特殊症状1．畸胎瘤破入支气,可咳出豆渣样皮脂物及毛。2．支气管囊肿破入支气。可表现与支气管胸膜瘘相似的症。3．部分胸内甲状腺肿,可能有甲状腺机能亢进症。4．胸腺瘤病人有10％～20％伴有重症无力。二．体格查<一>早期病人多明体征。<二>随病情发展,出现因肿瘤压迫相应的体征,如上腔静脉受压出现面部、颈部浅静脉怒张,淋巴结肿大,霍纳综合征。<三>合并重症肌无力者出现肌无。三．器械检查<一>胸部X线检查1．透视：注意肿瘤位置、密度、边、分界,观察肿块有无搏动,并分清是本身搏动或是被动性搏,肿块能否与主动脉阴影分,还应注意肿物是否能随吞、呼吸移。2．胸片<包括正、侧位片,分层片>：了解肿瘤位置,密度,境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多,下前纵隔以畸胎,皮样囊肿多,后纵隔以神经源性肿、食道囊肿多。<二>胸部、MRI检查能较准确显示纵隔瘤部、范,与邻近组织的关,了解有无纵隔淋巴转。<三>B超能分辨某些肿瘤的质地是实质性或囊性,并了解肿瘤与周围大血管的关系。同位素I131检查胸骨后状腺有殊的意义。纵隔镜查可对上纵隔瘤和淋结行活并定[治疗]一．手术治疗<一>适应证：凡已明确诊断的纵隔肿瘤,除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射、化疗治疗外,在22/30无手术禁忌证的情况下均以手术切除为。<二>在以下情况手术切除率低或不能根,应慎重考虑。1．肿瘤侵及食,出现进行性吞咽困难,食管吞钡提示食管狭,僵直,不规则等。2．肿瘤侵及气管、支气管,出现刺激性咳嗽,气急,血痰,支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。3．出现上腔静脉阻塞综合,胸壁浅表血管扩。4．肺部有广泛转移或浸。5．剧烈疼痛伴血性胸,胸水找到瘤细。6．喉返神经受,出现声音嘶,膈神经受侵出现膈神经麻。7．侵及心,出现心包积。8．脊柱破坏或其他远处转。第八章胸腺重力重有15％－25％在前纵区发现腺瘤,其余病人数有胸组织增生,因此,胸腺切除是前治重症无较为效的法。[临床表现]1．青年发病较多,儿童为数不少,起病潜隐逐渐加重,可有一定的缓解期,疲劳、感冒、月经、分、精神刺激可使病情加。2．肌无力可局限于烟肌,表现为上睑下垂、斜视或复视,病变累及延髓支配肌肉群可影响面部及颈部肌肉,出现苦笑面容、发音不清、咀嚼无力、吞咽困难。累及四肢肌肉,表现为提物困难和行走无,严重时影响呼吸肌导致呼吸困。[检查]1．胸片及CT片检查可发现前纵隔胸腺瘤。2．乙酰胆碱受体抗体测定,在半数病人可高于正常人,有诊断参考价值。23/303．新斯的明试验有助于明确诊断,取新斯的明0.5-1.0mg肌注,在注射半小时至1小时可抬高肌。[治疗原]1．重症肌无力伴胸腺瘤应考虑手术治。2．药物治疗疗效不显且无法控制全身行肌无力的进,在病情稳定期可考虑胸腺切。3．重症肌无力伴发糖尿、甲状腺功能亢进病,应在控制伴发病稳定期施行手。4．小儿或局限性眼肌手术应谨,以不手术为宜。5．全胸腺切除应包括前纵隔及两侧肺门所有得额脂肪组。6．术后常有呼吸衰,需机械辅助呼吸3－10天,并应加强呼吸道管理,防止肺部感染。第九章大疱[病因病理]肺大疱,又名后天性肺囊肿或大疱性肺气肿,表现肺内单个或多个大小不一的薄壁空腔,常伴有肺气肿。主要继发于弥漫性阻塞性肺气肿和肺炎、肺脓肿或肺结核。细支气管的不完全阻塞形成活瓣样作用及肺泡间侧支通气闭塞,造成肺泡内气体易进难出,肺泡内压增高,肺泡高度扩,破裂后互相融合而形成大,压迫肺组织甚至破裂形成气,影响心肺功。临床表]1、症状肺大疱本身可无症状,如压迫肺组织较明显,可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。如大疱破裂发生张力性气胸,可出现突然胸痛,严重呼吸困难,甚至发绀和休克。体格检查在肺大疱部位叩诊呈鼓音,呼吸音减弱,气管可向对侧移位。如发生气胸,则有相应的体征,常可触及皮下气。2、X线检查可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔,内无肺纹理,巨大的肺大疱可占据整个胸,甚至将纵隔推向对,不易与气胸鉴。诊]24/30除上述症、体征外,主要依据x线检。巨大肺大疱须与张力性气胸鉴别,一般地说,在肺大,肋膈角常可见肺组,而在气,肺组织完全被推向纵。治疗]1．外科手术是肺大疱惟一有效的治疗方法。可行肺大疱切除术或肺切除术。手术方法为切开肺大疱。缝合与大疱沟通的支气管口,尽量保留肺组织。如在一叶肺内有多个大疱,单纯切除肺大疱有困难,或切除大疱后余肺已很少,可行肺叶切除术。对于双侧弥漫性肺气肿合并多个肺大,肺功能受损严重,一般不宜手术治。2．穿刺或胸腔引流肺大疱自行破裂后,临床表现为气胸,应立即行穿刺或胸腔引流,部分患者经此处理,破裂的肺大疱可萎、粘连而愈,部分患者仍须手术治。3．穿刺减压临床上如遇胸内气体压力过高,压迫症状严重,又难以区分肺大疱或张力性气胸,可行穿刺减,以挽救生。4．胸腔镜肺大疱最适合在胸腔镜辅助下手,安全有、恢复。第十章折[临床表现]1．胸痛：在骨折处最为明,咳嗽、体位改、深呼吸时加重2．呼吸困：多发生在多根肋骨骨折及多根肋骨多处骨,导致反常呼吸和肺挫伤3．有气、血胸等并发症4．合并颅脑及腹部伤[体征]局部胸壁肿胀、压痛、胸廓挤压试验阳性、有时可及骨擦感,严重反常呼吸,伤侧呼吸音减,有时可闻及罗。[辅助检]1．胸片：首选,如病情较重可摄床旁胸片,了解肋骨骨折类型、有无合并气胸、血胸,纵25/30隔或皮下气肿,肺损伤和肺不张等,根据病情发展可复查胸。2．腹部B超：低位肋骨骨折,检查腹部B可有肝、脾损伤,腹腔无性暗区。3．血常规[治疗原则]1．对症处：镇痛,鼓励及协助咳,避免肺部感染和肺不张2．适当制：3．如呼吸功能严重受,根据病情行气管插,呼吸机辅助呼。4．及时处理合并的气、血胸,一般先放置胸腔闭式引,必要时手术治。第十一章张本病主要发生在大隐静脉、小隐静脉。分原发性下肢静脉曲张和继发性静脉曲张两类。前者是由先天性静脉壁或瓣膜的薄弱、加上长时间站立等因素引起。后者是因深静脉血栓形成或妊娠、盆腔肿瘤压迫引起腹内压增高,下肢静脉回流受阻所致的代偿性浅静脉曲张。如病变范围仅限于大隐静脉及其属支或小隐静脉及其属支称单纯性下肢静脉曲。诊]一、久站感觉下肢发,沉重。二、小腿静脉曲张或蜷曲成团状,大隐静脉表现在内侧至卵圆窝,小隐静脉表现在小腿外侧至腘。三、踝、足部微、隐。四、病史较长者,小腿中下段皮肤有色素沉着,湿疹、甚至溃疡。小腿踝部皮肤萎缩、脱屑、瘙。五、深静脉通畅试验<Perthes试验>：大腿根部用止血带压迫,嘱病人踢腿运动,如浅静脉空,萎陷表示深静脉通,反之说明深静脉阻。26/30六、大隐静脉瓣功能试验g试验>：病人平卧抬高患肢,大腿根部上止血带,站立10秒后松开止血如出自而下脉返流,即浅静脉明显线即性,提示静脉瓣功能不全。七、下肢静脉影术：明确深静是否塞。治疗]一、非手术疗法<一>适应证1．早期轻度静脉曲。2．年老或严重疾病不宜手术治疗。3．妊娠妇。<二>方：抬高患,弹力袜或弹力绷带压,卧床休。二、硬化剂注射和压迫疗法<一>适应证1．孤立性静脉曲。2．术后残留的静脉曲张或术后复发。<二>方。用5％鱼肝油酸、1％酚甘油或