体检健康组流调

体检健康组流调一、基本情况姓名［填空题］*出生日期：填写格式如199604［填空题］年龄：（填数字）［填空题］*常住地：［填空题］*民族［单选题］*。汉。满。回。蒙古。维吾尔。朝鲜。壮。苗。藏。哈萨克。白。侗。哈尼。土家。瑶°高山。柯尔克孜。拉祜。纳西。畲。达斡尔。东乡。景颇。傣。仫佬。羌。水。土。佤。黎。傈僳。阿昌。撒拉。布朗。毛南。普米。塔吉克。锡伯。伤佬O彝。布依。保安。京。怒。乌孜别克。裕固。德昂。俄罗斯。鄂温克。独龙。基诺。鄂伦春。赫哲。珞巴。门巴。塔塔尔居住环境：［单选题］*。城市。乡镇。农村文化程度：［单选题］*。小学及以下。初中。高中或中专。大专。本科。硕士。博士及以上职业劳动类型：［单选题］*。重体力劳动（如:搬运工、清洁工、农场工人、畜牧场工人等）。中体力劳动（如:家政服务人员、服务生、厨师、护士等）。轻体力劳动（如:教师、美容美发师、批发商、职员等）。坐式的工作（如:收银员、出纳员、接线员、秘书等）个人月收入：［单选题］*。<2千元o>2千元且<5千元o>5千元且<1万元o>1万且<2万元o>2且<4万元o>4万元婚姻状况：［单选题］*。未婚。已婚。离异。丧偶身高：cm体重：―kg（限填整数）［填空题］*BMI:［单选题］o<18.5018.5-24o24-28o>28腰围：cm臀围：cm（限填整数）［填空题］腰围2尺（27号）66cm,2尺5（32号）84cm,2尺8（36号）94cm臀围2尺7（27号）90cm,3尺（30号）100cm,3尺5（36号）120cm上胸围：cm下胸围：cm［填空题］*70A下胸围70cm，上胸围80cm75B下胸围75cm，上胸围87.5cm，85B下胸围85cm，上胸围97.5cm90C下胸围90cm，上胸围105cm二、月经史初潮：岁（限填整数）［填空题］*痛经：［单选题］*。有。无您现在是否已经绝经？［单选题］*。是。否您是否曾经或正在使用激素替代药物？［单选题］*。是。否激素替代使用药物名：使用时间：―月（限填整数）［填空题］*现在是否仍使用：［单选题］*。是。否月经是否规律？（若已绝经按既往情况填写）［单选题］*。规律。不规律月经周期为：［单选题］*o<20天021-28天o29-35天。±36天您的经期一般有几天：［单选题］*o1-2天o3-7天o8-14天£15天您的经量有多少：（240mm日用巾浸透80%以上记为一片，24h的用量）［单选题］。量少（＜20ml或最多一天卫生巾折满算3片以下）。量中（20-80ml或最多一天卫生巾折满算3-5片）。量多（＞80ml或最多一天卫生巾折满算5片以上）三、孕产史是否曾怀孕？（不包括生化妊娠）［单选题］*。是。否怀孕：次（限填整数）［填空题］*是否生产过？［单选题］*。是。否生产过几次［单选题］*。1次。2次。3次及以上头胎出生时，您的年龄：岁（限填整数，如29）［填空题］*头胎是否早产［单选题］*。是。否头胎生产方式：［单选题］*。剖宫产。顺产头胎哺乳时长：月（限填整数）［填空题］*二胎出生时，您的年龄：岁（限填整数，如29）［填空题］*二胎是否早产［单选题］*。是。否二胎生产方式：［单选题］*。剖宫产。顺产二胎哺乳时长：月（限填整数）［填空题］*三胎出生时，您的年龄：岁（限填整数如29）［填空题］*三胎是否早产［单选题］*。是。否三胎生产方式：［单选题］*。剖宫产。顺产三胎哺乳时长：月（限填整数）［填空题］*是否流产过？［单选题］*。否流产方式：［多选题］*口自然流产口药物流产口人工流产口胎停育口异位妊娠口引产自然流产：次［填空题］*药物流产：次［填空题］*人工流产：次（限填整数）［填空题］*胎停育：次（限填整数）［填空题］*异位妊娠：次（限填整数）［填空题］*引产：次，引产周数周（限填整数，若多次引产，引产周数请用顿号、隔开）［填空题］*是否曾经促排卵？［单选题］*。是。否曾使用促排卵治疗：月（限填整数）［填空题］*四、目前乳房症状是否乳房疼痛：［单选题］*。是。否是否乳房触痛：［单选题］*。是。否是否可触及乳房小包块：［单选题］*。是。否乳头是否溢液：［单选题］*。是。否五、既往史55.相关内分泌疾病史:［多选题］*口甲状腺功能亢进口甲状腺功能减退口甲状腺结节口甲状腺恶性肿瘤口子宫内膜异位症口子宫内膜息肉口子宫肌瘤口子宫内膜增生口多囊卵巢综合征口高泌乳素血症口子宫腺肌症口焦虑抑郁状态口糖尿病□其他口无56.曾患过的其他内分泌疾病为：［填空题］*是否做过手术［单选题］*。否做过几次手术［单选题］*。1次。2次。3次及以上59.手术名称： ，手术年份 年（限填数字，如2009）［填空题］*60.手术名称： ，手术年份 年（限填整数，如2009）［填空题］*61.手术名称： ，手术年份 年（限填整数，如2009）［填空题］*是否曾连续服用下列哪项药物超过6个月？［多选题］*□复方短效避孕药（妈富隆、优思明、优思悦、达英-35）□莉芙敏口结合雌激素（倍美力、红丽来）口无是否服用人工周期类药物超过6个月？［多选题］*口补佳乐+黄体酮□倍美力+黄体酮□克龄蒙□芬吗通口无六、家族史家族中乳腺良性疾病史：［多选题］*口无口一级亲属（父母、兄弟姐妹）口二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）口三级亲属（表兄妹、堂兄妹）家族中乳腺恶性肿瘤病史：［多选题］*口无口一级亲属（父母、兄弟姐妹）口二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）口三级亲属（表兄妹、堂兄妹）其他重要家族病史：［填空题］七、生活习惯调查您是否吸烟或长期处于二手烟环境吗？［单选题］*。是。否您是否经常G3次/周）饮酒？［单选题］*。是。否您每次饮酒量为多少？［单选题］*。＜1杯（约饮用250ml啤酒，或25g白酒，或125ml红酒）01-2杯（约饮用250ml-500ml啤酒，或25g-50g白酒，或125ml-250ml红酒）o＞3杯（约饮用＞750ml啤酒，或＞75g白酒，或＞375ml红酒）您是否经常（＞3次/周）喝咖啡？［单选题］*。是。否您是否经常（＞3次/周）食用油腻油炸食品？［单选题］*。是。否72.您是否经常（＞3次/周）食用红肉（猪肉、牛肉、羊肉）？［单选题］*。是。否73.您是否经常（＞3次/周）食用鸡肉？［单选题］*。是。否您是否经常（＞3次/周）食用水产类（鱼、蟹、虾类）？［单选题］*。是。否您是否经常（＞3次/周）食用奶制品？［单选题］*。是。否您是否经常（＞3次/周）食用豆类及豆制品？［单选题］*。是。否您是否经常（±3次/周）失眠（入睡困难、早醒、多梦等）？［单选题］*。是。否78.您是否经常G3次/周）运动？［单选题］*。是。否您是否常感觉压力过大？［单选题］*。是。否您是否常感觉烦躁易怒？［单选题］*。是。否您是否经常G3次/周）佩戴文胸超过10小时？［单选题］*。是。否82.佩戴文胸是否过紧［单选题］*。是。否您是否有乳房自检的习惯？［单选题］*。是。否您是否常感觉心情不佳？［单选题］*。是。否您是否曾服用过保健品？［单选题］*。是。否您曾食用下