中国心力衰竭诊断和治疗指南XXXX

中国心力衰竭诊断和治疗指南2023心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。表1心衰发生发展的各阶段阶段定义患病人群A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等状和（或）体征D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者触饭育慢性遵心衰腥的治御疗白果20娇世纪冠90肤年代橡以来盯已有驶重大户的转皇变：够从旨延在改龄善短经期血怎液动屡力学共状态案转变小为长盯期的皱修复妹性策伟略，驰以改奉变衰押竭心辱脏的锻生物水学性砖质；甲从采寇用强菜心、烛利尿碌、扩穿血管池药物柿转变仁为神删经内连分泌锅抑制他剂，土并积味极应伟用非懒药物塌的器乡械治塑疗。果心衰昆的治网疗目宽标不觉仅是基改善煌症状兽、提下高生孤活质报量，骂更重歼要的吗是针盾对心央肌重表构的塌机制沈，防独止和清延缓骂心肌叉重构伏的发溜展，各从而对降低为心衰撞的病抹死率混和住筋院率河。泄恭元本指浇南包葡括成驻人慢勾性心刺衰和直急性的心衰希的诊籍断和负治疗扇，涵粥盖心帆衰的裤药物案及非伴药物甩治疗蒙。室地粉本指塘南在奶20叉07云年庭“蛮慢性英心力氧衰竭旦诊断助治疗蚁指南袄”缴和2脱01梁0年菌“芦急性愤心力脏衰竭均诊断保和治珍疗指柔南稳”醉阳1垮的基欧础上弓，参赚考近拾年来抄发布起的新你药物浸和新畅技术冬应用赢的临宵床证鸽据，练进行巴了内父容更俭新，布为心猜衰的般诊治泼提供秀依据贴和原梳则，的帮助帮临床奶医师朋做出忌医疗批决策坛。该乞指南教提供县的仅估是治狐疗原浮则，耽临床规医师形在临创床实庙践中擦面对杨每一股个具贼体患删者时清，应贿该根喝据个递体化博原则辣制定病诊疗堆措施唉。裳庭堆本指环南采贩用国薪际通白用方第式，屑对每脆种诊齿疗措词施均细标明催了推蜓荐类慨别和祝证据幻水平将分级帽，以屑利于薪在临撇床实削践中援正确豪选择坑。笑丘令慢性摄心衰莫患者垫的临障床评膜估愚丸堡一、言临床酸状况诉评估假原胶（一厅）判秒断心玉脏病子的性脸质及能程度浅福石1．丑病史傲、症协状及肺体征崇：详泄细的绩病史滤采集虑及体寿格检孝查可丈提供少各种艳心脏奉疾病定的病接因线码索。相心衰忠患者武多因梁下列乖3种洗原因烫之一敬就诊臣：运稿动耐孤量降钩低、威液体猪潴留钓以及疼其他接心原蛾性或虎非心授原性灯疾病板，均快会有选相应安症状吧和体斩征呆。接宗诊时裙要评家估容程量状平态及欣生命页体征免，监圈测混体重械，估哈测颈节静脉煎压，添了解丹有无狗水肿硬、夜查间阵盏发性员呼吸荐困难油以及餐端坐芬呼吸续。罢托泰2．旗心衰嚷的常窝规检置查：馒是每庄位心挡衰患锦者都筒应当索做的准检查铲，包爽括以肺下几校方面榴。佳悲芒(1尺)二蝴维超馅声心硬动图眠及多伯普勒袜超声迟（I快类，怎C级标）：袭可用虏于：惑①郑诊断颤心包蹦、心立肌或阔心瓣楚膜疾台病。爷②泄定量款分析休心脏墙结构搁及功寄能各改指标麦。矮③收区别阳舒张佳功能幅不全盗和收鲜缩功讨能不骡全。麦④肠估测蔬肺动福脉压塑。怪⑤蛮为评胃价治精疗效窑果提其供客泼观指现标。栽LV赢EF保可反蓄映左梦心室宾功能新，初窃始评背估心歉衰或吧有可尽疑心股衰症输状患迷者均羡应测衔量，竹如临抱床情炉况发诚生变剂化或魂评估秘治疗巨效果主、考限虑器勾械治故疗时盯，应著重复险测量炒（I免类，功C级斜）。她不推叛荐常腥规反我复监狮测。岸推荐饰采用兽改良贷Si刃mp子so枝n法旗，其召测量遍的左往心室沿容量温及L康VE怎F，烧与造谅影或蚕尸检仰结果于比较犬相关纤性较驶好。普洗岸(2备)心旗电图殃（I村类，饰C级瘦）：潜可提拉供既危往心裳肌梗构死(谦MI臭)、仅左心笔室肥层厚、利广泛涛心肌摘损害不及心沃律失长常等脆信息启。可必判断仆是否息存在喷心脏娱不同弹步，锤包括每房室轻、室怒间和三（或锁）室巨内运惠动不息同步闹。有毅心律确失常谈或怀相疑存本在无赢症状奴性心按肌缺少血时秆应作纷24狠h四动态于心电榨图。碗畅悔(3爸)实商验室策检查耳：全痛血细醋胞计炎数、拼尿液挽分析壁、血夸生化撤（包与括钠居、钾而、钙泥、血态尿素懂氮、谈肌酐撇、肝嘉酶和姓胆红春素、混血清鹿铁／雀总铁诞结合拼力）区、空腊腹血宪糖和斥糖化骆血红躺蛋白费、血抛脂及迫甲状罢腺功虚能等乡(I由类，香C级锻)，益应列萍为常痛规。跨对某烦些特著定心就衰患到者应桥进行稻血色酸病或臭HI遮V的踏筛查讲，在猛相关烂人群融中进钟行风慢湿性泉疾病胳、淀阔粉样欺变性错、嗜可铬细脾胞瘤励的诊梢断性娃检查脏。妇扒竖(4秧)生塞物学澡标志喇物：字①罪血浆卧利钠刷肽[友B型叹利钠讽肽(押BN损P)会或N恼末端晌B型膨利钠奥肽原踩(洪NT逆-p僚ro郊BN销P)婚]测懂定（紫I类医，A桨级）亡：可派用于改因呼酱吸困始难而渗疑为惯心衰然患者辩的诊临断和根鉴别原诊断责，B看NP剩<阵35决津ng逆/L鸭，N贪T-轿pr泉oB鬼NP黎<漠12岸5浸ng锈/L散时不害支持轻慢性膏心衰着诊断疯，其慈诊断昏敏感信性和辽特异检性低迈于急鞠性心捉衰时拍。利柱钠肽选可用妹来评沉估慢火性心秧衰的济严重脂程度何和预爷后（侦I类浊，A驶级）菌。京②觉心肌拴损伤腿标志稍物：险心脏雅肌钙今蛋白央(添c敬Tn概)可剩用于符诊断全原发厨病如喜AM蛋I，亚也可腐以对设心衰果患者垮作进销一步诵的危倒险分其层（带I类怨，A也级）咱。灵③绳其他妇生物抓学标库志物哈：纤墙维化添、炎袭症、我氧化涉应激隔、神碎经激甩索紊哨乱及杜心肌赖和基目质重煮构的池标记摇物已曾广泛寻应用腾于评敌价心奥衰的管预后喉，如娃反映岗心肌从纤维票化的馒可溶氧性S盟T2殃（币Ⅱ恶a类足，B绒级）踪及半称乳糖嘱凝集芝素一叼3（摩Ⅱ但b类毫，B叔级）危等指真标在俩慢性坛心衰撤的危仔险分旨层中严可能吴提供跑额外送信息仇。抚避按(5议)X捐线胸摆片（获Ⅱ拒a类把，C士级）烟：可胸提供予心脏厦增大绞、肺怖淤血狐、肺录水肿捞及原盗有肺罗部疾惭病的恶信息毅。跃泻亡3．顺心衰商的特戏殊检知查：躬用于蔬部分李需要等进一唯步明杰确病震因的邪患者金，包基括：桑(1滴)心杂脏核脉磁共要振(寺CM落R)遗：C叠MR锐检测观心腔亮容量景、心田肌质迫量和筝室壁踢运动情准确阻性和惩可重妥复性即较好仅。经钓超声偷心动肃图检利查不贤能做浊出阀诊断悟时，朱CM女R是乔最好滩的替扔代影狭像检舌查。柄疑诊犁心肌渣病、搭心脏水肿瘤园（或麻肿瘤卖累及供心脏缸）或后心包吴疾病蒸时，敌CM穷R有放助于谦明确莫诊断口，对排复杂请性先榨天性湾心脏秧病患珠者则骡是首方选检精查。蓄(2爷)冠埋状动窃脉造丑影：集适用呼于有虑心绞抛痛、加MI嗓或心风脏停月搏史乳的患枕者，们也可颜鉴别犯缺血轻性或崇非缺付血性遣心肌拌病。星(3乘)核捞素心薄室造牌影及纹核素六心肌嗓灌注暮和（补或）棋代谢脚显像崭：前莫者可在准确卧测定择左心抵室容斧量、状LV伞EF忆及室倾壁运吹动。高后者痕可诊同断心袍肌缺拾血和幕心肌轮存活做情况根，并锡对鉴肉别扩难张型盲心肌曲病或堆缺血凝性心贷肌病闷有一辣定帮调助。即(4叉)负右荷超励声心皱动图宪：运招动或以药物锄负荷耐试验弄可检爹出是沟否存毅在可丝诱发俘的心宋肌缺屋血及仰其程编度，僻并确申定心淘肌是棵否存集活。搭对于键疑为流HF乳-P宇EF兽、静质息舒排张功殿能参扮数无密法怍杨结论挂的患攻者，钳也可唱采用驴舒张跌性心直功能扇负荷慰试验赵，有弃一定喂辅助扑诊断杀价值歼。(宴5)借经食哲管超亭声心搂动图劲：适能用于缓经胸帆超声水窗不版够而圆CM景R不睬可用桌或有猎禁忌串证时磁，还顽可用柿于检殖查左腔心耳殃血栓恢，但监有症疯状心白衰患秋者宜笔慎用互该检菜查。屠(6暑)心恨肌活吹检（应Ⅱ席a类殃，C陷级）喂：对煤不明万原因组的心壮肌病魂诊断府价值摄有限屠，但砌有助尺于区玩分心香肌炎脾症性篇或浸敬润性截病变煎。槽俘易（二惩）判萌断心梦衰的阶程度船1．头NY忙HA锡心功茂能分摊级（困表2界）：纷心衰寄症状唯严重越程度改与心创室功钱能的湾相关廉性较隙差，缎但与耗生存穴率明倚确相最关，似而轻封度症莲状的健患者汉仍可寻能有抚较高稿的住匠院和捆死亡毫的绝透对风缓险。旨表2泽N赢YH处A心连功能邀分级弦分级销组拾时对贼狭燕共配莫境呆都遭孕症匆状农乳I订狭窄咱鹊活惕动不抱受限芝。日新常体萝力活邀动不怠引起吵明显斑的气搞促、符疲乏滤或心戒悸坊希Ⅱ卫谈叔坚栋活贸动轻辜度受陪限。驼休息祖时无库症狄献，日左常活迎动可循引起毁明显考的气傻促、猛疲乏割或心残悸腰真Ⅲ笔善福忘妹活蛾动明康显受童限。兆休息乖时可蝴无症秩状，公轻于服日常减活动荣即引扩起显酒著气投促、喘疲乏威或心掏悸巩惕Ⅳ隐挂茎推厘休串息时舌也有都症状光，稍嘉有体置力活节动症备状即岸加重廊。任时何体盼力活叙动均翁会引码起不泽适。笼如无惩需静保脉给腰药，机可在倾室内岂或床企边活袖动者抽为限Ⅳ父a级倚，不奸能下争床并甜需静眼脉给邻药支约持者懂为业Ⅳ北h级灭哨缴2.伯们6花mi投n步宾行试踩验：斧用于血评定弄患者袖的运秆动耐壤力。轿6闻mi沿n步误行距赠离<报15愤0挠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