二级医院护理部工作制度汇编

二级医院护理部工作制度汇编护理部工作制度一、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和健康知识教育，做好基础护理和生活护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十、定期召开护士长座谈会，反馈护理信息。十一、护理部有健全的各项工作制度。护理查对制度一、临床科室（一）医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。（二）护士执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号和姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查药品的名称、剂量、质量、标签、失效期和批号，注意药液有无浑浊、变质，粉剂、针剂有无裂痕、漏液，静脉给药要注意瓶口有无松动、裂缝，若存在疑问或不符合要求，不得使用。（四）确认住院、留观患者身份应同时使用床号、姓名两种标识，核对时须让患者（若患者存在交流障碍由家属）陈述自己的床号、姓名等。（五）给药前，注意询问有无过敏史；使用易过敏药物，应在每次给药前详细询问患者有无过敏史，是否做过过敏试验。若有过敏史或药物过敏试验阳性，应停止使用该药，通知医师并进行相关记录。（六）使用麻醉、I类精神药品时，要经过2人至少2次以上核对方可使用，用后保留安瓿。（七）给多种药物时，要注意配伍禁忌。（八）输血前在患者的床旁由两名工作人员按照三查八对制度准确核对受血者和血液信息，确保输血安全。（九）用药须经二人核对无误后方可执行。（十）用药后再次核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法和时间，确认无误后进行相关记录。（十一）在药疗过程中，若患者或家属有疑问，应立即停止操作，与主管医生核对无误后，为患者进行解释取得患者同意后，方可继续操作。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及对称部位手术标识（手术部位标识查对参照我院《手术标识制度执行》）；择期手术，在患者的知情同意书完成后方可手术。（二）手术患者实施麻醉前、皮肤切开之前、患者离开手术室之前，分别进行手术安全三方核查。（参照我院《手术安全核查与手术风险评估制度》）（三）凡进行体腔或深部组织手术，器械护士与巡回护士要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（四）手术取下的标本，应由手术医师与巡回护士核对后，填写病理单送检。三、病理科（一）收集标本时，查对科别、病区、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。四、医学影像科（CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。五、康复科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。六、消毒供应中心（一）回收器械包时，按科室分别放置于密闭容器内，进行交接、登记。（二）准备器械包时，查对器械、器具的名称、规格、数量、清洗质量及功能。（三）灭菌后的物品卸载时应查对包外胶带变色与批量监测是否合格、包外信息（器械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、锅次、包装者）是否齐全，有无湿包情况。（四）发放器械包时，查对器械包所属科室名称、灭菌有效性及包装情况。灭菌有效性包括器械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、锅次、包装者、包外胶带变色。包装情况包括有无松散、是否清洁。（五）发放植入物时，还应查对生物监测结果，紧急情况下五类化学指示物合格也可作为提前发放植入物的标志，待生物监测出结果后及时通知使用科室。七、其他科室：应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。八、急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等转科或交接流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间病人的转运交接要有专人负责，具体交接事项参照我院转院转科制度执行。如：手术前、手术结束后患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻醉师（或手术室护士）之间应有交接与验收，双方签字，不允许由患者（家属）自带资料到手术室。九、其他有创操作在其他有创诊疗的操作前，主要操作者应主动与患者（或家属）沟通，再次确认以下内容中的两项，患者姓名、性别、年龄、住院号、身份证号、家庭电话等作为识别和确认患者的方式。腕带使用与管理制度腕带是各项诊疗操作前识别患者身份的重要标识，本制度适用于在我院就医的住院及急诊患者的身份确认。一、腕带使用范围“腕带”作为识别患者身份的标识，应在以下情况使用：（一）需全部患者佩戴腕带的科室：ICU、儿科（新生儿室）、手术室、急诊抢救室与留观室。（二）其它住院科室需佩戴腕带的患者：意识不清、无自主能力、听力障碍、语言交流障碍、抢救（包括心电监护病人）、输血、手术、特殊诊疗（如胃镜等）、镇静期间、新生儿、12岁以下儿童等患者。（三）对于传染病、药物过敏等特殊患者应在腕带上使用红色记号笔对各项内容进行填写，以示区别。（四）对无名患者的身份识别1、身份确认前：（1）急诊护士接诊身份不明患者后首先确立无名氏序号(年份+序号，如：201301)；（2）由急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名(无名氏+序号、来源地)；（3）如需急诊检查、手术、住院，各类申请单均填无名氏+序号、来源地、性别等，并在必要时报告医院行政总值班/医务处；（4）根据患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。2、身份确认后：（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上标有患者正确姓名、性别、年龄等信息的腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊室护士应在急诊病历上记录，并通知医生更改患者信息。（3）如患者已住院其身份已得到确认，经主管医生确认在住院卡更改并签字，患者凭身份证去住院处更改相关信息。主管医生需在病程记录或谈话记录体现确认无名氏身份环节。（4）以无名氏出院，出院后其身份已得到确认按照相关规定执行。3、“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。二、腕带管理要求（一）使用腕带患者须在各项操作时查对该患者腕带信息。（二）使用黑色或蓝色的记号笔或圆珠笔，完整、清晰填写腕带上患者各项信息如科室及病区、床号、住院号、性别、年龄等。（三）为患者佩戴腕带时，护士须持病历根据腕带所填信息逐一与患者或其家属进行查对，确认无误后方可佩戴。（四）为患者佩戴腕带应松紧适宜并加强观察，确保佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。（五）腕带一旦丢失应立即补戴、腕带信息字迹模糊或信息发生变化如转科、倒床等应立即更换。（六）患者出院时需将腕带取下。护理查房制度本制度适用于护理部主任及急诊、病房、ICU护士长、责任组长、责任护士、带教老师对病区进行的行政、业务及教学查房。一、护理行政查房护理部主任行政查房根据护理部年度工作计划，定期检查全院各科室护理工作质量、制度、各层级护士岗位职责、护理工作计划执行及护理教学管理情况。护士长行政查房：1、根据科室年度护理计划落实，每月由护士长或护理骨干负责检查科室护理工作质量、各层级护士岗位职责、培训工作执行及护理教学管理情况。2、护士长行政查房每天两次，在早、晚间进行，对于患者护理计划的合理性及护理工作的落实情况进行指导。二、护理业务查房（一）院级护理业务查房1、院级护理业务查房由护理部组织，每月一次，根据护理查房计划提前一个月通知到科室，科室护士长负责组织科内护士积极准备。2、院级护理业务查房由主管护理部主任主持并参加，同时邀请相关大科护士长、护士长和骨干护士参加，并对科室的护理工作提出指导性意见。（二）科室业务查房1、护士长业务查房：（1）科室业务查房由护士长组织，每两月组织本病区专科业务查房或疑难病例讨论一次，选择本科典型病例、疑难病例或新业务技术进行讨论，提升业务水平，推进新业务、新技术的开展，为实习护士示教。（2）护士长每周可根据工作情况跟随主任或各级医师查房1~2次，了解患者的治疗、恢复情况并听取对护理工作的意见，以便及时制订、修改护理计划和措施，保证护理及时到位。2、责任组长业务查房（1）查房对象：新入院、危重、手术、发生病情变化、护理效果不佳、诊断未明确患者以及压疮高危及发生压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等患者。（2）查房方法：责任组长每日组织小组业务查房，责任护士选择分管患者中的典型病例汇报患者病情、护理措施及实施效果。责任组长根据责任护士汇报情况查看分管患者各项护理工作落实情况，并根据存在问题给予具体指导，责任护士落实具体指导内容,并书写查房记录，记录内容包括：患者床号、姓名、诊断，需要特殊注意事项或观察重点内容。3、责任护士业务查房：（1）查房对象：责任护士分管患者。（2）查房方法：责任护士对每日所管的患者至少查房2次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，查房过程中，如遇不能解决的护理问题（疑难、新技术等），责任护士可以向责任组长申请科内会诊，仍不能解决可由护士长向护理部申请全院护理会诊；非本专业护理问题，按照我院《护理会诊制度》要求，申请护理会诊。三、护理教学查房（一）护理技能查房1、目的：教学示范、传、帮、带；2、内容：临床常见护理技能操作、专科护理操作技术、健康教育的实施方法、优质护理案例；3、形式：采取演示、观看视频、现场操作等形式进行；4、要求：（1）带教老师要求：①实习护士的护理技能查房由具备带教老师资格的护士承担（主管护师或大学本科毕业工作三年以上、大学专科毕业工作五年）；②科室护士（层级护士、新入职护士）或进修护士技能查房由科室技能骨干承担；（2）查房要求：①实习护士的护理技能查房按照教务处制定的实习计划进行；②科室护士（层级护士、新入职护士）或进修护士的护理技能查房按照科室制定计划进行，每月至少1~2次；③带教老师教学完成后，选择教学对象进行回演示，演示结束带教老师给予评价和指导。临床案例教学1、目的：帮助护士掌握护理程序，熟悉常见疾病护理常规；培养护士临床思维能力，增强独立解决护理问题的能力，了解新的专业理论知识。2、内容：专业典型病例。3、形式：专业知识讲解、提问、讨论等形式。4、要求：（1）临床案例教学师资要求：①实习护士的临床案例教学由具备带教老师资格的护士承担；②科室护士的临床案例教学查房由科室责任组长或高年资责任护士组织。（2）临床案例教学要求：①案例准备：各科带教老师根据教学对象情况提前选取典型病例，由责任护士和实习护士、新入职护士等负责准备病例，查房前带教老师带领带教对象共同查看患者，根据病例准备情况给予指导。②教学过程：带教老师结合典型病例提问，以帮助护士复习有关基础及临床知识，并有意识地按照收集资料、提出护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果的思路进行启发，培养护士独立解决护理问题的能力。查房中可结合自己的临床经验，讲述专业新技术、新进展。（3）查房安排：①实习护士教学查房按照教务处制定的实习计划进行；②科室护士（层级护士、新入职护士）或进修护士的临床案例教学按照科室制定计划进行；（三）临床带教查房1、目的：帮助护士掌握护理基础知识和理论；解决护理疑难问题；2、内容：护理的基础知识和理论、临床工作中的重点和难点；3、形式：操作演示、案例点评、案例讨论等；4、要求：同临床技能查房和临床案例教学。合输血制度本制度适用于护士执行合血、输血或血液制品医嘱过程中的护理工作。一、合血、输血的整个过程须由有执业资格的护士负责，严禁无执业资格的护士独立操作。二、采集合血标本时，一次只能采取1个血标本，严禁同时采2人以上血标本。三、在合血、输血的各个环节进行严格查对。（一）合血前，将医嘱与输血申请单上各项信息进行核对，确保正确无误。（二）采集合血标本前，须严格核对患者身份、输血申请单及试管上的各项信息，确保正确无误。确认患者身份应同时使用床号、姓名两种标识，核对时须让患者（若患者存在交流障碍由家属）陈述自己的床号、姓名、血型。（三）合血标本采集完毕后，将血标本标识、输血申请单、患者身份再次进行双人核对，确保正确无误，送血库做交叉配血试验。四、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回。五、输血前，在治疗室由2名护士（特殊情况可由1名护士与另一名有资质的医师）共同核对血液制品与配血报告单上的各项信息是否相符,严格执行三查八对制度。1、三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。2、八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。六、为患者进行输血时，由2名护士（特殊情况可由1名护士与另一名有资质的医师）同时在患者床旁核对患者身份、血液制品、配血报告单上的各项信息，按照“三查八对”原则确认无误后，方可输入。确认患者身份应同时使用床号、姓名两种标识，核对时须让患者（若患者存在交流障碍由家属）陈述自己的床号、姓名、血型。七、血液从血库取出后须在30分钟内开始输注，1个单位的全血或成分血应在4小时内输完，冰冻红细胞、机器单采浓缩白细胞悬液、新鲜液体血浆需在24小时内输注。八、在血液输注过程中不得添加任何药物。九、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。十、输血完毕，空血袋及时送回血库，低温保存24小时。十一、输血期间护士应进行严密观察,至少包括输血开始时、输血开始后15分钟内、输血结束时。十二、输血监测内容包括呼吸、体温、脉搏、血压。十三、输血相关记录包括输注开始及结束时间、成分、剂量、输注过程观察情况、有无输血不良反应等。护士交接班制度本制度适用于急诊、病房、ICU病区护士的交接班。一、交接班的要求（一）交班者完成本班工作任务，写好交班报告，备齐下班所用物品。值班护士在接班护士未到，或未交接清楚不得离岗，如发现未交待事项时应及时通知值班者。（二）交班护士主导交接，重点内容仔细交接，保证护理的连续性。（三）接班者提前15分到岗，先接物品，后接患者及治疗情况。接班者应认真、仔细，由于接班不清而造成的损失由接班者负责。（四）病房应建立交接物品登记本，主要内容为：特殊药品、监护设备、医疗器械，班班交接登记。二、交接班方式：（一）口头交接（二）书面交接：以护理记录和交班本为准（三）床头交接三、交接内容（一）病区动态：病区患者总数、出入院、死亡、转科、手术、分娩、压疮或跌倒/坠床高危、情绪、行为异常、危重、死亡患者人数。（二）患者病情1、新入院或转入患者重点交接诊断、病情、治疗、护理、重要医嘱和执行情况。2、手术患者交接手术部位、各种引流管路；以及各种化验标本的留取和特殊检查用药等。3、危重患者交待特殊用药名称、浓度、剂量、滴速，皮肤、排泄、饮食及大手术后各种管道是否通畅等。4、存在压疮或跌倒/坠床高危因素的患者需重点交接高危因素、患者的皮肤、活动能力等。5、情绪、行为异常的患者需重点交接患者的心理状况、社会支持系统等，交接未在病房的患者需交接患者的去向。四、注意事项（一）交接班时如遇抢救时，双方须共同完成抢救工作后再完善交接班。（二）七不交接：患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成、物品数量不符不交接。医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。二、每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱需更改或撤销时，请在医嘱系统内选择相应的医嘱并进行“取消”的操作。长期医嘱应在医嘱系统中执行“停止”的操作。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时限要求执行。开写、执行和取消医嘱必须体现签名并注明时间。三、医师开出医嘱后，要复核一遍，确认无错误、遗漏、重复后提交。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，保留好所有药物安瓿，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。分级护理制度根据患者病情和（或）自理能力，由医护人员共同制定护理级别，并根据护理级别医嘱，及时作好相应标记，给予落实不同级别和不同专科的护理，并根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。一、护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。二、分级方法：（一）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（二）根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、分级依据及护理要求：（一）特级护理1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要求：（1）病人一览表和床头以蓝色标识表示。（2）将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。（3）做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。（4）定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。（5）正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。（6）按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。（7）认真做好基础护理及专科护理。①卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。②保持床单位整洁，有污染及时更换。③保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。④保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。⑤做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。⑥按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。⑦做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。（8）对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。（二）一级护理1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（4）自理能力重度依赖的患者。

2、护理要求：（1）病人一览表和床头以红色标识表示。（2）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（3）根据医嘱正确实施治疗、给药措施。（4）按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。（5）按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症：

①保持床单位整洁，有污染及时更换。②保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。③保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。④做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。⑤做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。（6）认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1、符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者（2）

病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要求：（1）病人一览表和床头以绿色标识表示。（2）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（3）根据患者病情，测量生命体征。（4）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（5）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（6）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2、护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）提供护理相关的健康指导。四、自理能力分级采用Barthel指数评定量表对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个楼梯进行评定，根据Barthel指数总分将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护医用冰箱管理制度本制度适用于手术室、急诊、血透室、住院病区内存放医疗药品及物品的医用冰箱的管理。一、医用冰箱的用途：存放药物、试剂、疫苗、生物制品等医用物品。二、冰箱应放置于通风干燥处，避免阳光直射。三、设专人管理,负责冰箱的清洁、除霜(无霜冰箱不做要求,但要保持外观清洁)，每周使用500mg/L的含氯消毒液清洁消毒一次；每月检查、除霜和维修一次；存在问题及时维修并有记录签名。如需紧急除霜，要及时记录。三、医用冰箱内一律不得存放私人物品以及与医疗无关的一切物品。四、冰箱内药物、试剂、疫苗等用物要分类放置，患者自备药与科室用药分区放置，标签清楚，患者自备药样注明床号、姓名，高危药品贴好标识，高危药品应有明显标识，物品摆放有序，药品、疫苗放置时尽量不紧贴冰箱内壁，每日进行清点检查，必要时登记。五、冰箱冷藏室内放置温湿度计，保持温度在2℃-8℃之间，湿度在45%-70%之间，每日检查两次，间隔时间不少于6小时，并登记冰箱温度在《医用冰箱检查登记》。六、尽量减少开门的次数和开门时间，以保证冰箱内温度的稳定。离开时务必确认冰箱已经关严。七、冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。护理安全（不良）事件报告与管理制度本制度适用于护士在工作中发生的各类护理安全（不良）事件的报告与管理。一、定义护理安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、类型（一）患者辨识事件：操作过程中的患者或身体部位错误。（二）手术事件：麻醉、手术过程中的安全（不良）事件（包括异物存留、手术部位错误）。（三）呼吸机事件：呼吸机使用相关安全（不良）事件。（四）药物事件：医嘱、给药、药物安全（不良）反应、输液反应等相关的安全（不良）事件。（五）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（六）压疮、坠床、跌倒事件。（七）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（八）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的安全（不良）事件。（九）技术操作等引起的安全（不良）事件。（十）输血事件：备血、传送及输血反应等相关安全（不良）事件。（十一）患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的安全（不良）事件。（十二）医疗器械事件：针头折断、PICC断裂等。（十三）其它事件：非上列之异常事件。三、分级I级：警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级：不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级：未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级：隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。四、报告及处理流程（一）护士在工作中发生护理安全（不良）事件，要立即向科室负责人(护士长、科主任)报告。护士长不在岗时，立即电话报告护士长，并同时报告当班最高职称护士和主管医师。（二）安全（不良）事件发生后，当事人要登陆“综合质量安全（不良）事件管理系统”，选择相应表单填写报至科室，由护士长组织进行成因分析及制定改进措施并填写表单报至护理部，科室打印留档，落实改进措施。I、Ⅱ级事件科室要马上电话告知护理部，网络上报在24小时内，Ⅲ、=4\*ROMANIV级事件在48小时内上报至护理部。（三）与发生安全（不良）事件及护理差错事故有关的各种原始资料应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起安全（不良）后果的，医患双方共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由科内保管，以备检验和调查。（四）在按规定程序报告的同时，科室负责人根据情况积极采取有效的补救措施，将对患者造成的损害降到最低限度。（五）发生I、Ⅱ级安全（不良）事件，护理部要及时向主管院长报告。（六）医院或科室依据对护理安全（不良）事件的调查情况、级别及其对患者的损害程度，结合在处理事件的过程中其本人的态度及认识等，依据有关规定，作出相应处理。（七）实习护士、进修护士一旦发生安全（不良）事件，按事件的性质、发生原因及经过，带教老师、实习护士、进修护士酌情分别承担一定的责任。（八）护理部定期组织护理安全（不良）事件的分析及培训，提出防范措施。四、报告途径（一）“综合质量安全（不良）事件管理系统”网络报告

（二）先电话报告护理部，再提交网络报告（三）书面报告五、奖惩护理安全（不良）事件按照无惩罚原则进行报告管理。对于安全（不良）事件管理优秀及管理不到位科室，按照《医疗安全（不良）事件上报的奖励办法》和《医院护理质量管理方案》文件落实奖惩。护士值班制度本制度适用于全院各病区护士在岗期间的管理。一、当值护士中必须有本机构执业护士，非本机构执业护士不得单独值班。二、护士值班要着装整齐，按时到岗，履行本班职责。应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者实施护理。三、值班护士要根据患者护理级别巡视病房，密切观察患者的病情变化，了解患者活动动态，并做到心中有数。四、值班护士发现患者病情有变化时，必须及时通知值班医生，及时准确执行医嘱。五、值班护士在病区发现不明身份的人员应及时询问；夜间单人值班时应及时关闭治疗室及配液室门窗，必要时上锁，确保药品安全。六、护士值班时不得擅自离岗，要在医疗区域内进行活动，禁止在办公室、值班室等地方逗留。禁止从事与本岗位无关的活动，（如：玩手机、打游戏机、会客、带小孩、看书等）。七、一人值班时，如遇特殊医嘱（输血或特殊药物）需要二人核对时，要和值班医生进行核对，无误后方可执行。八、值班护士应按时完成本班工作，准确无误作好各种记录。护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入院患者。九、值班护士要爱护、保护本科的医疗设施和设备，有损坏、挪用现象时要查清、制止或报告上级。十、护士长不在时，值班护士有权调配病区的医疗设备给急需患者使用，如果本科解决不了，有责任与其他科室或上级联系给予解决。十一、值班护士在班期间遇到突发事件或超出本岗位职责范围内偶发事件要向护士长、带班护士长、科主任、医院总值班请示和汇报。住院患者跌倒、坠床防范管理制度本制度适用于护士对住院患者在病区内发生跌倒、坠床的预防及管理工作。一、责任护士依据《住院患者跌倒/坠床危险因素评估表》对患者进行评估，以确定患者是否存在跌倒、坠床危险因素。二、评估对象及时机：新入院、转科患者入科8小时内；病情稳定的患者每4-5天评估一次；患者发生病情变化后随时评估；危重患者根据专业设定评估频率。三、风险分级：1-2分为低危，≥3分为高危。四、对存在跌倒、坠床危险因素的患者制定相应的护理措施，包括：（一）一般措施：1、床头悬挂预防跌倒∕坠床警示标识，高危患者严格交接班。2、加强巡视，发现患者防护措施不到位及时采取相应的措施。3、行动不便的患者使用助行器，患者去洗手间有人陪同，高危患者离床必须搀扶。4、固定床脚轮、使用床挡（高危患者必须使用），必要时适当的保护约束。5、遵医嘱留家属陪伴，掌握家属离开时间和去向。（二）环境措施：1、保证足够的光线与照明，楼道有扶手。2、患者活动范围内无障碍，保持地面干燥。3、常用物品放在容易拿到处，保证床、凳功能完好。（三）健康告知：1、指导患者及家属正确用药，告知药物副作用及不良反应。2、告知患者或家属现存的风险因素和预防措施。3、告知患者着大小合适衣裤，穿防滑鞋。4、指导患者上、下床、活动时使用轮椅的正确方法。5、告知患者床头灯、呼叫器及安全使用便器方法。四、跌倒、坠床事件处理程序：（一）当患者突然摔倒时，护士应立即到患者身边，检查患者摔伤情况，判断摔伤原因；立即通知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等。（二）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取适宜的搬运方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其他治疗。（三）对于摔伤头部，出现意识障碍，有生命危险情况时，立即通知医生，将患者轻抬至病床，迅速采取相应的急救措施。（四）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测血压、脉搏，根据病情通知医生作进一步的检查和治疗。（五）准确记录摔伤的时间、原因、病情、处理和效果。情况稳定后，根据病人的病情和情绪，密切观察，认真交班。（六）病情稳定后向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。（七）检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。五、出现跌倒、坠床事件，当事人和科室按照《护理安全（不良）事件报告与管理制度》进行上报和管理。抢救车管理制度本制度适用于急诊、病房、手术室、血透室、ICU病区对于抢救车的管理。一、抢救车的配备（一）每个护理单元均需备有抢救车。（二）抢救车内药品、物品数量应按照基本要求及专科特点配备，并设抢救车物品配备示意图（或目录卡片）。二、抢救车的管理（一）抢救车的管理严格执行“五定”制度，定数量、定点放置、定专人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。（二）抢救车可以封存保管，在封存状态下，要保证抢救药品、物品的完好状态，且至少应每月清点药品和物品数量，检查其性能及有效期，登记在《抢救车管理登记本》，抢救用后及时补充齐全，使用频率高的科室抢救车保管人员应至少每周检查记录一次。（三）封条应保持清洁完整，一旦开启，需及时验封。封条内容应填写齐全，包括封存日期、有效期、封存者签名、最近失效的药品或物品。（四）非抢救时不得随意取用抢救车内药品、物品，抢救结束后立即补充、整理抢救车内使用的药品和物品。（五）抢救车上不得放置任何杂物，保持清洁。危重患者抢救护理制度本制度适用于急诊、病房、ICU护士对住院患者抢救的准备、应急及后续工作的管理。一、日常准备工作（一）抢救药品、器材、设备要完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒灭菌，定数量，定期查对，未经科主任批准不准外借或挪用。（二）护士长定期组织护士培训和演练抢救技能，并有记录。二、抢救要求（一）医护人员发现患者需抢救时，立即通知当班级别和年资最高的医师或科主任、护士长，准备好抢救物品。（二）在医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和心脏按压等。（三）危重病人抢救时，护士积极配合，设专人治疗，专人护理。（四）负责抢救的护士要密切观察病情，严格执行《查对制度》，及时准确做好各种记录。（五）交接班时，护士要在床旁详细交接监护参数、病情、用药、医嘱执行情况和基础护理等。（六）抢救时，非抢救人员及患者家属不得进入抢救现场，随时整理抢救现场。三、抢救结束（一）抢救完毕，立即整理病室环境，补充抢救车内的药品和物品，做好器材、设备的清洁消毒，确保抢救物品处于完好备用状态。（二）在抢救结束6小时内完成抢救记录，记录时间应具体到分钟，参与抢救的人员应当审核并签字。（三）护士长定期组织护士进行病例讨论，总结经验教训。出入院患者护理制度本制度适用于护士为住院患者提供所需的入院、出院护理服务。一、入院患者的护理：（一）接到患者入院通知，责任护士需提前准备好床单位及患者所需物品，如为危重或抢救患者须立即做好抢救准备工作。（二）责任护士热情接待患者，并进行快速评估。患者病情危重或需抢救者先通知医生，遵医嘱进行紧急处置，如患者病情允许按以下程序进行。（三）责任护士将患者妥善安置于指定病床，进行入院宣教，包括介绍主治医生、责任护士、护士长、病区环境、有关物品使用方法、作息时间、探视时间，医院的规章制度及有关病房制度等。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。（四）责任护士为患者建立入院病历，测量体重、身高、体温、脉搏、呼吸、血压，按《护理评估单》进行入院护理评估，并及时记录，要根据评估情况24小时内完成入院卫生处置、照护和心理支持等护理措施，及时与医师沟通患者有关情况。（五）责任护士通知主管医生检查患者，执行治疗医嘱。急诊、危重患者与医生一同抢救。（六）要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。（七）如为新生儿，护士应提前备好暖箱，向家属询问患儿喂养情况，查看患儿有无臀红、皮损等情况；特殊患者按各专业要求进行相应准备。二、出院患者的护理：（一）责任护士应及时了解患者治疗进程及患者状态，按照患者需求提前做好出院指导，做到患者或家属掌握，如：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。（二）医生开具出院医嘱后，护理站护士在微机里逐项确定停止医嘱，退清剩余药物，核准住院费用。（三）整理出院病历，填写出院登记。（四）责任护士通知患者及家属结帐时间，护士长征求患者意见，询问需要帮助的事宜，确定离院时间。（五）护士帮助患者整理用物，根据患者需求提供必要的帮助和支持，进行话别，送患者至病区门口。（六）撤消各种标识和护理文件，写好出院交班报告，对床单位进行终末处理。（七）根据需要，可为患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随诊服务。护士分层管理制度本制度适用于全院护士的分层准入和管理。一、根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、学历和职称等要素分为N0、N1、N2、N3四个层级。二、各层级护士有明确的准入条件、工作职责和技能权限，不得超权限工作。三、科室每年进行N0、N1、N2护士层级调整，护理部每2年组织科室完成N3护士岗位竞聘工作，具体规定如下：（一）N0护士晋级N1护士的规定与程序：我院正式注册的护士，掌握基础护理知识、基本操作技能及本专业常见疾病的护理常规及操作技能,具备护理一级护理（ADL评分>40分）、二级护理或三级护理患者的能力。能够胜任责任护士、夜班岗位（单独值夜班者必须符合独立值夜班护士资质要求）。同时完成本层级护士的医院、科室培训，经科室考核合格的护士。（二）N1护士晋级N2护士的规定与程序：我院正式注册的护士，工作2年以上的护士或护师，掌握本专业常见疾病的护理常规及操作技能，能指导低层级护理人员工作。具备护理一级护理、二级护理、三级护理患者的能力。能够胜任责任护士、夜班、治疗室、护理站岗位。同时完成本层级护士的医院、科室培训，经科室考核合格的护士。（三）N2护士晋级N3护士的规定与程序：我院正式注册的护士，工作10年以上的主管护师及以上人员（注：工作能力强者可进行低职高聘，要求工作5年以上），熟练掌握本专业各项护理知识、操作技能及危重病人的护理，能指导低层级护理人员工作，能承担科室业务学习和质量控制工作。具备护理特级护理和一级护理等病情较重患者的能力。能够胜任责任护士、夜班、治疗室、护理站、护士长岗位。同时完成本层级护士的医院、科室的培训，并依据绩效考评得分、同事评价等进行确定，如需低职高聘，还应参加护理部统一组织的考核。四、护士长对科室护士进行分层使用，在工作分配上体现能级对应。五、护理部对分层工作的落实情况进行督导检查。护士分层使用指导方案一、分层原则：以工作能力和技术水平为首要要素，兼顾工作年限、学历、职称等基本条件分为四级，即N0、N1、N2、N3。二、具体分层方法N0：未取得护士执业资格证或未在我院正式注册的护士，不能独立护理患者。N1：取得护士执业资格证，在我院正式注册的护士，掌握基础护理知识、基本操作技能、本专业常见疾病的护理常规，负责护理一级护理（ADL评分>40分）、二级护理或三级护理的患者。可从事责任护士、夜班岗位（单独值夜班者必须符合独立值夜班护士资质要求）。N2：在我院正式注册的护士，工作2年以上的护士或护师，掌握本专业常见疾病的护理常规及操作技能，能指导下级护理人员工作。负责护理一级护理、二级护理、三级护理等的患者。可从事责任护士、夜班、治疗室、护理站岗位。N3：在我院正式注册的护士，工作10年以上的主管护师及以上人员，熟练掌握本专业各项护理知识、操作技能及危重病人的护理，能指导下级护理人员工作，能承担科室业务学习和质量控制工作。重点负责护理特级护理和一级护理等病情较重的患者。可从事责任护士、夜班、治疗室、护理站、护士长岗位。（注：工作能力强者可进行动态调整）三、工作职责N0：在高层级护士的带教和指导下，进行护理工作。N1：负责所管患者的全部治疗护理工作，制定并落实所管患者的护理计划，负责就所管患者与医生、外勤等各方面沟通协调，必要时协助N2、N3护士完成生活护理和病人的基础护理、一般专科护理工作。N2：负责所管患者的全部治疗护理工作，制定并落实所管患者的护理计划，负责就所管患者与医生、外勤等各方面沟通协调，必要时协助N3护士完成危重患者的护理，并指导N1护士完成专科技术操作。可承担部分质量控制与教学工作。N3：负责所管患者的全部治疗护理工作，制定并落实所管患者的护理计划，负责就所管患者与医生、外勤等各方面沟通协调，进行小组查房每日一次，负责病区内危重症、疑难病例的护理会诊与指导，必要时指导并协助N1、N2护士完成患者的专科技术操作，可承担病区带教管理、业务查房、质量控制和院内护理会诊、科研等工作。四、各科室应遵循以上原则，制定本科室护理人员分层使用方案。患者转科交接制度本制度适用于急诊、病房、ICU等各科之间患者转科时的护理工作交接。一、患者转科交接过程应严格按照“患者安全第一”原则进行。二、确认患者转科后，转出科室护士做好以下工作：（一）通知转入科室护士确定床位及各项准备事宜。（二）通知患者进行转科准备。（三）评估患者，进行转科宣教，完善药品、治疗、病历、物品、设备、转运工具、护送人员等准备工作。三、患者转出前，转出科室护士与护送人员再次确认患者身份正确，随身物品齐全、安全措施（如运送工具、必要急救物品、保护措施等）完备，填写《患者转科交接护理记录单》主要内容。四、转运过程中，护送人员应随时观察患者病情变化，一旦出现紧急情况，根据情况就地施救或转入最近科室进行施救。五、患者到达转入科室后，转入科室护士为交接工作第一责任人，与转出科室护送人员共同确认患者身份，逐一核对患者姓名、腕带、交接单等各项信息与患者是否相符。评估患者的生命体征、皮肤等情况，对患者管道、液体、病历等进行认真交接，确保各项无误、安全。若出现疑问应立即与转出科室护士进行澄清、确认。六、交接过程须在《患者转科交接护理记录单》上完整记录。转出、转入科室护士签字后，《患者转科交接护理记录单》由接收科室自患者出院起保存三个月。手术患者交接护理制度本制度适用于患者自病房至手术室，自手术室至ICU或病房时的患者情况及护理工作交接。一、医师下达手术医嘱后，病房及手术室应提前做好各项准备工作。(一）手术室1、外勤护士备好所需车辆及车上用品，确保物品整洁。2、外勤护士按照手术通知单与手术患者信息卡进行逐项查对。3、夜班外勤护士通知病区明晨首台手术准备。4、无特殊情况，晨起首台手术8：30分前将患者接到指定手术间。5、接台手术提前1小时电话通知相关病区做准备。（二）病房1、接到手术室接患者通知后，病区护士完善各项术前准备，检查手术部位标识情况。2、为患者更换病员服，嘱家属将患者随身携带的各类物品脱下妥善保存。3、未留置尿管患者，嘱其提前排空膀胱。二、接手术患者时，手术室外勤护士与病房护士须认真做好患者身份确认及各项交接工作。（一）手术室护士执《手术患者信息卡》到病房，先与病区护士核对相关信息。（二）手术室外勤护士与病区护士按照《手术患者交接护理记录单》上所列各项目进行认真交接。（三）双方将各项目交接完毕后，在《手术患者交接护理记录单》确认签字。三、患者进入手术室后，外勤护士、巡回护士、器械护士须在各环节做好交接查对工作。（一）患者至手术室进入手术间前，外勤护士与巡回护士交接，持病历、手术患者信息卡与患者腕带、患者本人（交流障碍者由家属说出）查对患者各项信息，若发生疑问，须立即与病房护士进行澄清再次确认，确保各项信息准确无误。（二）患者入手术间后，巡回护士与器械护士共同查对《手术患者交接护理记录单》、手术患者信息卡、患者腕带、患者本人，无器械护士的与麻醉医师进行查对，内容包括：手术间号、姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称、体位、手术部位。四、手术结束后，根据患者流向双方护士进行认真交接。（一）手术结束后，由术者、麻醉医师、手术室外勤护士一起护送患者回病房。（二）若患者由手术室入ICU或病房，手术室外勤护士持《手术患者交接护理记录单》与ICU护士或病区护士共同根据单上所列各项目进行认真交接。（三）双方将各项目交接完毕后，在相应记录单上签字，由病房自患者出院后保存三个月。（四）若因特殊情况，非外勤护士以外人员护送患者回病房，由接收科室护士按《手术患者交接护理记录单》逐一核对，若发现问题立即与手术室沟通。五、注意事项（一）若病区术前准备不完善，手术室外勤护士可不予等待，待完善术前准备后由病房工作人员护送至手术室。（二）若交接过程发生疑问，须将问题处理清楚后，交接方可继续进行。（三）若在交接之后发现问题，由患者当时所在科室负责处理。（四）特殊患者、急危重症患者如：左房粘液瘤、神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者，接送过程须由手术医师陪同。紧急状态下护理人力资源调配方案一、适用范围本方案适用于地震、水灾、火灾、重大交通事故、集体中毒、突发感染性疾病流行等重大公共卫生事件发生，导致医院成批伤员或危重患者激增的情况。二、调配原则（一）地震、重大交通事故调集外科、骨科、手术室、急诊室、ICU的护理人员和护士长为主。（二）感染性疾病流行调集内科、内二科、儿科的护理人员为主。（三）水灾、火灾调集外科、骨科、急诊科、手术室的护理人员为主。（四）集体中毒事件调集内科、内二科、急诊科的护理人员为主。（五）其他科室根据情况进行调配。（六）需紧急组建病房时，从现有护士长队伍抽调相关人员，担任护理应急小组组长，负责全面护理管理工作。（七）根据患者病情，护理部可协调相关专业护理骨干进行业务指导。三、调配方法（一）调配时间超过1个月时，要每3-4周进行轮换。（二）患者在20人以下，原则上配置6-8名护士；患者在20人以上时，床护比1：0、3-0、4配置护士；患者病情危重时酌情增加护理人员。（三）调配时要综合考虑床位使用率、应急任务承担情况等。四、对应急小组成员要求（一）科室应选拔工作认真负责、技术过硬，纪律严明的护士作为应急小组成员（二）成员要求年龄在45岁以下，工作3年以上，因特殊情况不符合准入标准的人员，需经护理部批准。（三）应急小组成员如有信息更改及时通知护理部，以确保联络通畅。（四）需紧急调配时，应急人员应在一小时内到岗。（五）应急小组成员每年调整1次。物品、器材管理制度本制度适用于全院各病区物品、器材的领取、保管。一、一般管理制度：（一）护士长负责对物品、器材领取、保管、报损，建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。（二）由护士长指定专人对各类物资进行管理，每周核对、每月清点，如有不符应查明原因。（三）因人为因素或违反操作规程而损坏医疗器械，根据医院赔偿制度进行处理。（四）各级人员需掌握各类物品性能，按要求进行清洁保养维护，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。（五）借出物品需履行登记手续，经手人签名。重要物品须经主任、护士长同意后方可借出。抢救器械除院内抢救患者调配外一般不得外借。（六）护士长根据临床需要领取物品，做到物有所值，物尽其用，避免浪费。二、医疗器械的管理制度：（一）医疗器械需设专人管理，定期检查保养，保持性能良好。（二）使用医疗器械，需了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁消毒处理，归还原处。（三）对于科室购进的新仪器、新设备，护士长应根据说明书组织专人学习，并进行全员培训，经考核合格后方可操作，对新进设备由主任、护士长进行核对、验证无误后方可使用。（四）对计量型医疗器械，定期进行校对。三、棉织品管理制度：（一）病区棉织品包括患者所用被服类、值班所用被服、窗帘、及各种治疗单、巾等。（二）各病区根据床位或医疗需要配备棉织品，并配备足够的周转数量。（三）换下的棉织品放在污物车内，与洗衣房等量交换，污物车保持清洁。库房管理制度本制度适用于护士长对病区护理库房的管理工作。一、物品按需领取，避免积压浪费。二、专人管理并设有《物品布局图》。三、物品入库后，按类别、性能、特点和用途进行分类、分区、定位摆放，物品摆放整齐、效期符合“先进先出”原则，库容干净整洁。四、管理人员需掌握库房内物品的数量、规格、标识、有效期，并登记在册，对常用或每日变动的物品要随时整理，每月对库房物品进行全面整理一次，杜绝过期物品。药品管理制度本制度适用于病区、急诊科、血透室、手术室的药品管理工作。1、病区备用药品包括急救药品、精麻药品以及常规治疗药品。2、抢救药品应放在抢救车内，精麻药品应放在保险箱内。3、各科室根据需要，备足本科室药品，按药品规定要求贮存放置。4、药品实行定基数管理，最大贮存量以不超过3-5天为宜。5、对药品应专人管理，定期检查和补充。6、管理人员需掌握药品的数量、规格、有效期，并登记在册，对常用或每日变动的药品要随时整理，每月进行全面整理一次，杜绝过期药品。7、各类药品要有明显标识，高危药品要有高危药品标识。护理评估制度本制度适用于急诊、病房、ICU护士对患者进行护理评估的管理。一、护理评估者须为我院注册的护士。二、评估要求（一）入院前评估：若情况允许，入院前护士需了解患者的性别、年龄、诊断、入院原因、生命体征、重要化验报告等相关情况，以便进行常规或特殊准备。（二）入院评估：1、入院快速评估：责任护士在患者入住病区的最初几分钟内迅速完成。评估内容及顺序：气道、呼吸、循环、主诉、药物、化验、检查结果、监护等。如有需要紧急处理的立即处理，如果不需紧急处理则按照《患者入院护理服务规范》接待患者入院。2、系统评估：责任护士按《护理评估单》进行入院评估，8小时内完成（特殊情况除外），根据评估结果制定护理计划。（三）住院期间评估：1、病情稳定的患者责任护士4-5天进行一次评估，记录在《护理记录单》中。2、患者护理级别发生变化时应重新评估ADL。3、患者住院期间病情发生变化，责任护士应及时进行再次评估，将评估结果记录于《护理记录单》中，危重患者记录于《重症护理记录单》中，及时调整护理计划并实施。（四）危重患者根据专业要求增加风险评估内容：如非计划性拔管、误吸、窒息、GCS等。三、管理要求（一）尚未注册的护士，对患者进行护理评估记录，须经本组责任护士审查后双人签字。（二）资料收集及时、完整，根据患者住院不同阶段随时进行护理评估。（三）各专业科室可根据实际情况制（修）定符合本专业特点的评估内容与相应记录表格等。（四）特殊评估（跌倒、坠床、压疮等）中如有高危结果，护士应给予预防措施，严格交接，并按要求进行上报。（五）患者转科时，各项护理评估单须和医疗病历一同转出，转入科室进行延续评估及护理。（六）护理评估填写内容必须与患者情况一致，不得抄袭医生病历，更不得编造。当评估结果与医生记录有不一致时，要与医生共同探讨，以求护理评估的客观性与准确性。护理重点环节应急管理制度本制度适用于护理重点环节应急情况的管理。一、重点环节包括：患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理等护理安全管理环节。二、护理重点环节紧急意外情况预防（一）护士严格执行医嘱制度、查对制度、交接制度、评估制度，严格无菌操作，落实分级护理制度。（二）护理部及科室建立健全应急管理体系，不断完善、修订相应的应急预案。（三）护士长落实对护士的培训、演练、考核，加强对护士安全意识的教育，提高护士的急救和专科能力。（四）护理部和科室对重点环节进行定期监测，追踪、评价和持续改进。三、应急管理（一）病区护士长为应急管理者第一责任人，应根据应急事件的性质、发展，迅速组织应急抢救力量进行应急救援。（二）出现应急情况时，所有护士均有责任立即按照相应应急预案做好相关工作。（三）当病区现有力量不能满足抢救行动时，值班护士可拔打紧急联络人电话，由紧急联络人调动第二应急梯队参加应急抢救。（四）如出现护理安全（不良）事件，则按照《护理安全（不良）事故报告与管理制度》进行上报。 四、护理部和病区根据发生事件的关键环节组织全科人员讨论，进行原因分析，及时修订、补充应急预案，落实整改措施，持续改进护理工作。护理人员院外学习管理制度本制度适用于护理部外派护士学习进修的管理。一、各科应根据护理人员能力及发展方向，选派工作认真、乐于奉献、业务能力强，考核优秀、乐于奉献的各级各类护理人员参加进修、院外培训等学习。二、科室护士长有计划地拟定科室护理人员院外学习计划，包括培养人员、培养方向、培养途径及培养预期效果，提交护理部备案（可在科室年度计划中体现）。三、参加院外学习护理人员在学习结束1周内完成学习总结，填写《护理人员院外学习登记表》及《护理人员院外学习学后工作开展计划》，制定有针对性的学后工作开展计划。计划完成期限以3～6个月为宜，包括讲座、改善专案、金点子提议等对医院或科室具体工作有建设性的内容，要求具体、可行，利于推广，预期目标及完成时间要明确具体，可测量，交护理部及科室护士长备案。四、参加院外学习护理人员须认真落实学后工作开展计划，确保按期完成目标，计划完成后填写《护理人员院外学习学后计划完成书》。五、科室护士长负责对院外学习护理人员的计划落实情况进行督导，护理部根据工作开展情况定期组织学习成果汇报会。护理安全隐患排查制度本制度适用于急诊、手术室、ICU、普通病房内安全隐患的排查、记录和整改。一、护理安全隐患的范围：治疗、护理、药品管理、仪器设备、环境等各个方面的不安全因素。二、排查责任人：每名护士均有进行安全隐患排查的责任与义务，护士长为主要负责人。病区安排固定的安全检查日（至少每周一次）及具体负责人，对各项安全隐患进行逐项排查。三、护理安全隐患的登记和整改（一）病区负责人对每周排查工作进行汇总，登记在《护理安全隐患排查登记本》，并根据具体情况逐项整改，紧急情况下护士可先行解决。（二）护士长将安全隐患排查情况每月汇总一次，上报护理部，紧急情况可随时汇报。（三）鼓励护士及时发现安全问题，上报安全隐患，对于及时发现隐患杜绝事故出现的护士，护士长在科会上给予表扬及相应奖励。护理部主任谈话制度本制度适用于护士长管理工作持续改进。一、谈话对象范围：全院护士长。二、出现下列情形之一，将启动护理部主任谈话制度：（一）患者满意度方面1、患者满意度连续下降3个月且出现满意度低于标准值。2、患者满意度排名连续3个月在倒数后2名之内且出现满意度低于标准值。3、单月患者满意度出现突出问题。（二）科室工作质量方面：1、科室工作质量连续下滑3个月且出现质量低于标准值。2、科室工作质量排名连续3个月在倒数后2名之内且出现质量低于标准值。3、单月科室工作质量出现明显问题。4、科室出现I、Ⅱ级护理安全（不良）事件。（三）护士长量化考核得分排名后2名。（四）医院在接受各项检查后，反馈的重点护理问题中所涉及的科室。（五）科室发生特殊或紧急事件，影响到全院护理工作。（六）其他需要进行护理部主任谈话的情形。三、谈话程序（一）护理部主任根据各项检查指标、反馈信息、突发事件等情形，决定被谈话护士长。（二）护理部干事根据主任指示，电话通知被谈话护士长，护士长因特殊情况不能参加的，经同意后另行安排时间。（三）被谈话护士长接到通知后，按照约定时间到主任办公室接受谈话。（四）如为护理安全（不良）事件，护理部到科室参与事件分析讨论会。四、谈话要求（一）谈话由3个人参加：护理部主任，被谈话护士长，护理部干事。（二）护理部主任宣布谈话制度，告知被谈话人谈话缘由、谈话目的。（三）被谈话护士长根据有关情况进行客观说明、解释、分析。（四）护理部主任根据被谈话护士长的阐述及各项客观指标，分析护士长在管理中存在的问题，给予具体指导。（五）护理部干事负责记录谈话内容，并对谈话内容保密。（六）谈话记录由护理部存档。健康教育制度本制度适用于住院各病区的护理人员为住院患者提供健康教育。一、健康教育组织管理（一）责任护士应对患者进行评估，结合患者具体情况及时进行健康教育和告知，并且能对教育的效果及时评价。（二）护士长：1、负责本病区健康教育资料的整理、修订。2、培训健康教育的内容，提高护理人员能力。3、检查责任护士健康教育实施情况及效果。（三）护理部定期对患者健康教育实施情况进行评价，及时反馈，持续提高健康教育的质量和效果。二、健康教育的方式：口头教育、书面教育、影像资料教育、新媒体（如数字杂志、微信、微博、QQ平台等）、个别指导、座谈、集中讲解。。三、健康教育的内容：入院、出院教育、围手术（产）期教育、安全教育、用药教育、饮食教育、康复与运动教育、心理指导等。四、健康教育流程（一）评估健康教育对象的学习需要及接受能力，制定相适应的目标。（二）拟定适宜的健康教育内容。（三）根据教育对象选择健康教育形式。（四）实施健康教育计划。（五）对健康教育效果进行评价。（六）有针对性发放宣传资料。护理部应急管理制度本制度适用于护理相关应急管理工作。一、护理部组建全院护理应急小组团队，每个科室护士长至少安排1名护士作为应急队员，承担医院下达的各类突发公共卫生事件、自然灾害及其它需紧急调配护理人员参与救治的应急事件。二、护理部制定部门及通用现场护理应急预案，科室制定病区现场护理应急预案。三、护理部主任根据医院应急预案的启动情况，决定全院护理相关预案的启动，护士长根据科室情况，决定病区护理相关预案的启动。四、护理部主任根据应急事件性质从相关专业护士长名单中决定应急小组组长人选。五、根据应急事件性质，护理部主任或应急主管人员从应急护理人员名单中调配相应护理人员组成护理应急小组。六、应急预案一旦启动，各护理单元护士长应听从护理部统一指挥，应急人员按要求到达规定岗位。七、护理部及科室均应制定护理应急培训计划并实施、演练，并对应急演练和实施效果有总结分析及评价，持续改进护理应急管理工作。八、护理重点环节的应急情况按照《护理重点环节应急管理制度》进行处理。护理部应急小组成员管理规定为做好突发公共卫生卫生事件的应急工作，加强对应急小组成员的管理，特制定此规定。一、护理部每年不定期进行应急培训、演练，应急小组成员按应急要求确保到岗。二、应急小组成员须24小时保持联络通畅，如有信息更改，应及时通知护理部。三、应急小组成员不能离开本县，如有特殊情况需要离开时，需向护士长请假，向护理部备案；应急小组成员请假期间，护士长安排其他护士作为替补小组成员，并将相关信息发给护理部主管人员；应急小组成员回县后替补成员自动取消应急小组成员身份。四、需紧急调配时，护理部电话通知应急小组成员及所在科室护士长，应急人员应在1小时内到岗，护士长做好科室工作安排。五、护理部办公电话：0312—7224779，护理部主管人员电话应急小组成员因特殊情况未接到这2部电话的来电，看到未接来电后要立即回拨。六、根据绩效考核办法，应急小组成员在年度优秀护士评选时根据实际情况给予相应专项加分。护理会诊制度本制度适用于科室遇见跨科室和专业护理问题、多学科护理合作、疑难病例、护理新技术等问题时申请护理会诊，疑难或需多学科合作解决的问题需向护理部申请报备。一、护理会诊人员资质：相关专业护士长、N3护士、相关专业学组组长和学组内具有会诊资质的成员可以承担会诊任务。二、专科护理会诊（一）申请条件：为需另一专科护理人员给予指导和协助解决的护理问题。（二）由N3护士填写电子病历内《护理会诊单》，注明病人的一般资料，请求护理会诊的理由等。（三）会诊程序：申请科室根据会诊内容可直接联系相关科室护士长，受邀科室安排本科室符合会诊资质的护士在24小时内完成会诊，提出会诊意见，填写完成《护理会诊单》，申请科室按照会诊意见提供护理服务，并做好交接班。三、疑难病例护理会诊（一）申请条件：需多专科护理人员共同协商解决的疑难病例。（二）由护士长填写《护理会诊单》，注明病人的一般资料，拟邀科室等。（三）会诊程序：1、申请科室将会诊申请电话上报护理部，并准备好相关资料。2、护理部负责会诊的组织协调工作：确定会诊时间、通知申请科室、确定参加会诊的人员。3、会诊地点常规设在申请科室，疑难病例会诊过程由申请科室负责记录。4、申请科室按照会诊意见提供护理服务，并做好交接班。5、护理会诊单由申请科室、护理部各留一份存档。护理疑难病例讨论制度本制度适用于科室对护理疑难病例进行讨论，解决患者疑难护理问题，保证护理质量。一、护理疑难病例范围涉及多脏器严重病理生理异常、接受重大手术治疗、抢救、死亡、罕见、新开展的检查、手术或护理技术、外宾及重要人员等病例应进行护理疑难病例讨论。二、讨论要求（一）护理疑难病例讨论由责任组长提出，护士长组织，需要时邀请其他相关专业护理专家参加，讨论至少有2名主管护师及以上职称人员参加。（二）讨论由责任组长主持，责任护士进行汇报，汇报内容包括患者病情、治疗情况及护理的疑点及难点。（三）讨论的重点为：1、针对护理上的疑点难点，进行讨论分析，制定出相关护理措施。2、总结护理工作中的成功经验进行总结。3、推广护理工作中的新知识、新技术。4、可根据讨论的结论修订患者护理计划与措施。（四）讨论整个过程专人记录在《疑难病例讨论本》，记录内容包括：讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务（职称）；患者姓名、年龄、科别、入院时间、住院号、诊断、简要病史、讨论目的、参会发言者、主持人总结意见、记录人等，并定期总结分析，持续改进，由护士长审核记录内容并签字。病房管理制度本制度适用于全院所有病区病房环境的管理和控制。一、病房管理人人有责，主管医生、责任护士负责所管病房，科主任、护士长负责全科。二、实行“首问负责制”，护士耐心、细致的解决患者及家属所提问题，如超出护士职责范围，则给予相应的指导和帮助。三、随时向患者进行健康教育，如：用药、护理及康复等，做好患者的心理护理和生活管理。四、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，医务人员、患者、家陪人员不准在病房大声喧哗，为患者创造一个良好的休养环境。五、统一病房陈设，室内物品和床位固定位置，摆放整齐，未经护士长同意，不得任意搬动或挪动。六、保持室内清洁卫生，病房、楼道内禁止吸烟、吐痰、乱扔垃圾，定时清洁消毒，使之符合《医疗机构消毒技术规范》的要求。七、患者被服（枕头、枕套、棉被、被套、床罩、大单各一件）、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回。八、护士长应主动和患者及家属进行沟通，征求患者意见，改进护理工作。九、医务人员有责任通报患者费用问题，每日向患者公布费用清单。十、患者住院期间遵守医嘱留陪护，患者家属在规定时间内探视患者，非探视时间不准在病房内逗留以免影响患者治疗和休息。十一、患者在住院期间遵守医院制度，爱护医院公共设施，医务人员有责任监督，发现违规行为及时纠正，因个人行为损坏公共财物，照价赔偿。常规护理工作制度本制度适用于护士为所有住院患者提供的一般护理。一、生命体征测量：（一）新入院患者入院时测T、P、R、BP、身高、体重一次（小儿酌情免测BP），当日每班测T、P、R、一次，共三次，以后每日二次。（二）一般患者每日测T、P、R二次，早晨询问大便一次，BP、体重每周一次，（特殊情况按医嘱执行）。（三）体温在37、5℃以上者，日测T、P、R四次，直至体温正常3天后按一般患者执行，危重患者每日测T、P、R、BP四次，或根据病情需要随时测量并记录。高热或实施物理、药物降温半小时后测体温一次，将测量数值绘制在体温单上和记录在护理记录单上。（四）手术患者，在术前一日晚增加一次，术日测量4次，术后重症、一级和发热患者每日测量4次，其他手术患者每日二次，连测三天。（五）其他按医嘱执行。二、床单位准备：（一）新入院患者备好清洁的床单位，床单位每周更换一次，其余随脏随换。（二）手术、分娩的患者更换床单位，全麻患者铺麻醉床。（三）每日上午采用湿式扫床法，为患者清扫、整理床单位一次（晨间护理），每日下午整理床单位一次（晚间护理）。其余随时需要随时整理。（四）患者出院时进行彻底终末处理：清理床单位、床柜、床头桌内杂物，用消毒液擦拭床、桌、凳，更换床上棉织品，铺好备用床。（五）小儿、烦躁、老年患者备床挡。三、护理服务：（一）患者入院后，根据病情和（或）自理能力决定护理级别；按分级护理制度进行标识，实施有效的护理；按护理程序对患者进行评估，找出护理问题，制定护理计划，实施护理措施，根据病情实施健康教育。（二）值班护士按分级护理及时巡视、观察患者。（三）禁食或带有鼻饲管的患者每日口腔护理2次。（四）带有尿管的患者每日会阴护理2次。（五）昏迷、瘫痪患者每2小时翻身、排背1次；根据患者情况每周洗头，擦浴1次（病情不许可者除外）。护理人员绩效考核制度本制度适用于对全院护理人员实施绩效考核。一、考核层面：护理部主任参与医院层面绩效考核工作，对护士长进行绩效考核。护士长负责对本护理单元内护理人员的绩效考核。二、护士长的考核：依据护士长岗位职责以及本科室护理工作的完成情况，按照《护士长量化考核评分表》进行考核，主要考核优质护理、科室管理、质量管理、业务管理、教学管理五个方面的内容，护士长当年休假累计满3个月时，不计当年考核成绩。三、护理人员的考核：依据岗位职责及护理工作完成情况，按照《护士量化考核表（科室）》内容对护士进行量化考核，考核内容以工作量、护理质量、患者满意度、安全意识、培训考核、综合素质等为主。五、考核频率：全体护理人员每年至少进行一次年度绩效考核。六、考核结果：作为护士长和护理人员年度评优、薪酬分配、聘用制护士续聘的参考依据。一次性使用输血器操作规范本规范适用于我院一次性输血器的使用。一、使用前须检查产品包装密封性、质量和有效期符合要求。二、使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。三、用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。四、一次性输血器使用后严格按照院感要求处理五、输血器及附加装置等一次性使用的医疗器具严禁重复使用。独立值夜班护士准入制度本制度适用于夜班护士的准入与管理。一、参加我院护理工作三个月以上。二、注册护士，具有独立工作的能力。三、独立值夜班前须经过科室规范化培养和上级护士一对一的带教，并且经过带教老师按照《夜间护理工作质量标准》考核合格。四、能熟练掌握本科疾病