慢性淋巴细胞白血病

慢性淋胞白血病【慢淋病因病理】CLL是西方国家最常见的白血病类型，可占全部白血病例的1/3.亚洲国家发生率较低，我国CLL约占白血病总数的3%以下。90%以上的CLL发病年龄在50岁以上，男性发病率高于女性，男:女=2:1。CLL病因不详目前尚无证据说明逆转录病毒电离辐射可引起该类型白血病但发现几种因素与该病密切相关遗传性（种族和家庭性）及性别。1、遗传因素有CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者，直系亲属发病率较一般人群高3倍。CLL患者的亲属自身免疫病的发生率也明显增加。2、染色体异常约50%的CLL及12或4号染色体8i(7)i(2p))+18、6q4q等占20%达70%CLL受累的染色体常涉及免疫球蛋白编码基因（如14号染色体的重链基因）或癌基因（如12号染色体的c-ras-Harvey和11号染色体的c-ras-Kirsten）。【慢淋临床表现】典型B细胞慢淋起病缓慢早期常无症状可在体检或血常规检查时偶然发现另一些则因淋巴结或肝脾肿大而被发(一)淋巴结肿大最常见(占70%)可为全身性轻至中度肿大偶可明显肿大无压痛触之有橡皮感与皮肤不粘连常见于颈部腋下及腹股沟等处扁桃体泪腺唾液腺累及时可产生Mikulicz综合征(二)肝脾肿大脾肿大常见(40%)轻至中度肿大晚期可达盆腔偶可发生脾梗死或脾破裂肝肿大(10%)程度不如脾脏当明显肿大伴肝功能损害常提示晚期病例(三)其它脏器浸润表现50%患者有皮肤表现较慢粒多见特异性的如结节红皮病等也有非特异性如瘙痒症等胃及小肠浸润常见可见纳减腹胀消化不良黑粪腹泻等肺部浸润主要有弥漫性结节粟粒状浸润(40%)及胸腔积液(15%)胸水常血性也可因淋巴梗阻发生乳糜胸水骨骼病变常见的有脱钙及骨质稀疏(5%)溶骨少见病理检查60%以上患者肾脏双侧性白血病浸润但一般病变轻微约20%患者有蛋白尿及显微镜血尿神经系统病变有斑点状脑浸润甚至结节性脑瘤形成也可发生脑膜第7对颅神经下丘脑垂体及周围神经病变颅内压可增高(四)免疫缺陷表现带状或单纯疱疹发生率较高患者易有化脓性感染如肺炎等也有伴发第二种恶性肿瘤尤以皮肤及结肠肿瘤同时伴发弥漫性组织细胞性淋巴瘤者称为Richter综合征发生率约3.3%此外也可伴发类风湿性关节炎及重症肌无力等。T细胞慢淋的临床特点是起病迅速肝脾肿大淋巴细胞中度增多常侵犯中枢神经系统性腺及真皮深部对治疗反应差生存时间短症状和体征往往较血象发生明显改变晚些出现慢淋是一种中年以上人的疾病约90%的患者年龄超过50岁平均年龄为65岁许多病人是偶然发现淋巴细胞增多最早出现的症状常常是乏力疲倦体力活动时气促浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大常首先引起病人的注意晚期成串成堆直径可达2～3cm无压痛质硬可移动肠系膜或腹膜后淋巴结可引起腹部或泌尿系统症状脾轻至中度肿大肝亦可肿大但不如慢粒显著稍晚出现食欲减退消瘦低热盗汗贫血等症状约10%或以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血此时贫血常较严重并可出现黄疸晚期可有皮肤紫癜和出血倾向易感染尤其是呼吸道感染这与正常免疫球蛋白的产生减少有关可能成为死亡的直接原因另外胃肠道骨骼系统可出现不同程度的损害有些病人有皮肤瘙痒偶见白血病性皮肤浸润表现为紫红色或棕红色结节或皮肤增厚全身皮肤对以发红扁桃体唾液腺或泪腺也可肿大.【慢淋诊断标准】1、诊断标准1988年国NCICLL协作组（NCI）及1989年CLL国际工作会议及WHO采用的标准。⑴外周血淋巴细胞绝对值增加>5×109/续4（I>10109/在（IWCLL,WHO）⑵以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：典型CLL：不典型淋巴细胞≦10，CLL/PL；外周血幼淋巴细胞占11%-54%。不典型CLL；外周血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼淋细胞<10%。⑶面议分型：SMIg+/-，呈κ或λ单克隆轻链型；CD5，CD19+、CD20+CD23+、FCM7+、CD22+/-.⑷骨髓：至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细胞>30%；活检显呈弥漫或非弥漫浸润。2、临床分期AHb>0g/板>10009共5个区域累及3个以下。B期，Hb>100g/；血小板>100×109/；淋巴结和肝脾累及区域≧3个。C期，出现贫血（Hb<100g/L板减少（PLt<100×109/【慢淋临床检查】1、外周血的诊断需有外周血单克隆淋巴细胞的持续增高和骨髓的受累。淋巴细胞绝对计数多超过10×109/，般克隆B淋巴细胞达5×109～10×109/L即可诊断。L细胞和正常淋巴细胞不易区别，一般地说CLL约15%性贫血，主要与骨髓受累、脾功能亢进、免疫抑制有关。Coombs’约20%的患者红细胞表面可发现IgG抗体，但仅8%左右的患者出现免疫性溶血性贫血。自身抗体由残存的多克隆B细胞而不是单克隆B细胞产生。约15%的病例可有血小板减少，与骨髓受累、脾功能亢进或抗血小板抗体形有关。2、骨髓骨髓检查对CLL诊断并不十分重要，但对临床分期和预判断有益。CLL骨髓形态有4种情况：①结节型，约占10%；②间质型；③结节和间质混合型，约占30%;④弥漫型，约占15%。结节型、结节和间质混合型预后较好；弥漫型多为晚期患者，需要治疗。3、淋巴结淋巴结活检并非评价CLL所必需。淋巴结结构多有小片状、分化较好的淋巴细胞浸润，随疾病进展淋巴结可融合成团块。CLL淋巴结组织学特点与无血液受累的淋巴瘤相似。4免疫分型可证明CLL淋巴细胞的单克隆性血清蛋白电泳可证明5%的患者可具有单克隆免疫球蛋接Coombs现IgGIggM下降PPD实验阳性。晚期患者同时伴有T细胞功能缺陷的比例增加。【慢淋治疗方案】（B至C期）患者症状明显，淋巴结和脾逐渐肿大者，则应予积极化疗。（一）化学治疗1.率50～98%为0.08～d在0.04～0.08g（d芥0.4～0.8mg（kg•d服4歇4～6周，作为诱导缓解，可能较小剂量为佳，但应警惕骨髓毒性反应。②环磷酰胺与苯丁酸氮芥疗效相仿，常用于苯丙酸氮芥不敏感，病情较重，幼淋巴细胞较多或血小板减少者。常用剂量1～3mg/（gd），口服或20mg/kg，静注，每2～3周一次。③氟哒拉滨单磷酸盐（fludarabinｍe），作用机制与干扰腺甙核甙酸代谢有关，对进展型慢淋半数有效，可按25～30mg/（d）5天，静滴，每间歇4周重复疗程。④2氯脱氧腺苷（nosinｅ），按0.05～0.2mg/kg•d×7，持续静滴，有效率55%。⑤氧肋型霉Deoｘycoformycin25对B慢淋4mg/m2每周或每2周静性T-慢淋可5～19mg/（m2•d），3～5天，静注。并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药性者为应用泼尼松的指征能特异性溶解慢淋淋巴细胞，常用剂量为20～60mg/，见效后可用间歇维持，每周服2日，40～60mg/也有主张应用短程（5天）泼尼松较多量（80mg/d）方案，作为与苯丁酸氮芥的联合治疗。2.联合化疗可试采用多发性骨髓瘤M2为15Liepme（1978的cop治36例解16过2年CHOP方案治疗C期慢淋患者，有效率也可达50～70%剂量方法参见有关疾病。（二）放射治疗有明显淋巴结肿大（包括纵隔或巨脾者）可考虑采用局部照射，以缓解压迫症状。Sparr等（1974）应用胸腺照射治疗22解11例解7例Heilman（1978）应用体外血细胞照射治疗12见B淋巴细而性32P类型白血病，每次1～2mci（3.7×107～7.410Bq），每周1～2次。（三）其他治疗有低γ切除术。淋巴细胞明显积聚增多者，采用淋巴细胞分离可能也有帮助。【慢淋疗效标准】NCI标准1)完全缓解：无临床症状及淋巴结、肝、