如何处理急性重症胰腺炎的危重患者

如何处理急性重症胰腺炎的危重患者？一、急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎也被称为SAP由于局部胰酶被激活而后引发全身炎症，身体组织损伤、器官衰竭，是临床上常见的疾病。造成此种疾病的原因有很多，在欧洲，因为酗酒导致急性重症胰腺炎的仍占多数，胆道阻塞原因紧跟其后。胰腺坏死并发感染死亡率较高，现在医学发达，SAP的治疗采用多模式和多学科的方法，涵盖了多个领域，如胃肠科医生、腹部外科医生和重症医师等学科的医生。二、处理急性重症胰腺炎危重患者的方法SAP需要根据不同类型疾病作针对性治疗，例如贝特类药物可治疗高甘油三酯相关胰腺炎，预防性抗生素治疗是不提倡的。1、液体复苏造成循环衰竭（尤其是肾衰竭）的原因是血管内低血容量和大量的第二、第三间隙液体的滞留，不仅如此也损害了胰腺循环，也将增大胰腺坏死的风险。至今仍推荐大容量液体复苏，要在二十四小时之内使用且五千毫升即可，但是不能摄入过多的液体，有较大风险例如会出现肺水肿、腹腔内高压等情况。根据一项国际审计显示（有关脓毒症患者液体管理）ICU入院后第3天(不是第一个24小时)累积液体平衡较高与死亡率风险增加独立相关。根据最近研究数据决定脓毒症和脓毒症休克患者的液体选择。此项选择是从生理盐水向“平衡”晶体的转变，放弃使用羟基乙基淀粉溶液是由于肾毒性风险增加，林格氏乳酸溶液成为首推的原因在于它有降低胰酶活性且减少酸中毒的可能，但是有肝功能衰竭和乳酸清除率受损的患者在较高比例下可能会导致乳酸水平升高。使用剂量应该为5~10毫升／公斤／小时，在第一个二十四小时内按照25～500毫升／小时的速度进行液体复苏（前提是患者的容量状况获得及时、充分的评估）。近来，关于液体为药物的观念有所转变，需要意识到液体治疗有了解复苏、优化、稳定、疏散四个阶段的概念。一些SAP患者在经过初步复苏之后需要积极的反向液体复苏，使用的目的是为了避免因为液体超负荷对肾脏等器官功能造成损害。2、监测如前文所述，液体复苏一直以来是首推治疗方式，但一直未被完全执行是因为没有充分的证据、目标以及工具来指导复苏，在充盈状态下的评估重要且确切,诊断不仅要根据临床参数，还要根据生化、放射性计算机断层扫描或超声(腹水、肠道和组织水肿、积聚、脓肿、出血、坏死)血液动力学(平均动脉压降低、中心静脉压升高或肺毛细血管楔压升高），高级监(全心舒张末期体积降低、心脏指数升高、血管外肺水增加、脉压变化、每博输出量变)、一些新技(生物电阻抗分析、电阻抗断层扫描、同位素技术对总血容量评)。临床医生应该意识到，在SAP患者中，由于压力的预负荷参数可能被错误地累加，所以反映的不是真实的充盈状态。3、抗生素致使SAP复杂化的原因是胰腺和胰腺外感染。氟喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑和第三代头孢菌素，这些抗生素可以有力穿透感染坏死区域，对降低感染风险有帮助，且使用抗生素预防要抓准时机，在四十八小时之内或七十二小时之内使用，感染胰腺坏死的概率会大大降低。预防性抗生素治疗不是万能的，既不可以预防无菌性坏死的感染，也不可以影(围手术)胰腺坏死、器官衰竭、住院时间以及死亡率。根据调查显示占百分之三十的SAP患者会发生胰腺外感染，发生感染最常见的类型是菌血症和肺部感染。如果发现的早且使用合适的抗生素治疗能够恢复到很好的状态。一般胰腺坏死和假性囊肿的患者中常见的感染是真菌，假如真菌感染风险增加就需要延长广谱抗生素治疗和延长ICU住院时间。4、降低甘油三酸酯水平全球SAP第三大病因是重度高甘油三酸酯血症，HTG（是由甲状腺合成的特异性蛋白质）相关SAP的治疗是依靠降低高甘油三酸酯水平。贝特类药物是治疗重度HTG的主要药物，作为辅助性药物的有烟酸、他汀类和OMEGA3，还有通过胰岛素、肝素和血浆置换等治疗方式来降低甘油三酸酯水平同样被看好。血浆置换法同样能够清除甘油三酸酯，在开启后数小时之内。一项研究显示，血浆置换和保守治疗两者死亡率没有差异性，造成差异性的原因也可能是血浆置换延迟，但一项研究显示，早期血浆置换和晚期血浆置换死亡率也无明显差异。5、药理干预在一项对430名SAP患者病情分析中显示，皮质类固醇治疗减少了手术、住院时间以及死亡率。危重症相关皮质类固醇激素不足可能会造成影响，所以未来还需要进行更大规模和更长时间的试验来进一步探讨类固醇对SAP的影响。关于辅助药物治疗，例如抗氧化剂、抑肽酶、阿托品、降钙素、西咪替丁、奥芬、益生菌、生长抑素、生长抑素和奥美拉唑、生长抑素和乌司他丁这些以及局部动脉灌注蛋白酶抑制剂对治疗SAP都无明显效果。6、腹膜灌洗有专家分析比较了腹腔灌洗与保守治疗两种治疗方式，得出的结论是在死亡风险和并发症方面两者都没有明显差异。腹腔灌洗会降低发病率和死亡率，在最近的专家试验分析中得到肯定。7、手术治疗手术分为引流术、胰腺切除术和胰腺坏死组织清除加广泛引流。以下症状的患者适合手术治疗：①有重症胰腺炎且伴有严重休克的，弥漫性腹膜炎，腹腔内多渗液，肠麻痹，胰周脓肿和消化道大出血的人；②患有胆源性胰腺炎或合并胆源性败血症的人；③病情严重，必须采用手术治疗的，高热不退及中毒症状明显的人；④上腹部有外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑似患有胰腺损伤的人；⑤胰腺炎反复多次发作，十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石的人；⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿的人。手术治疗后需要注意：①采用ICU监护，密切观察；②使用抗生素预防感染；③对主要器官功能情况进行实时监测；④给予肠道外营养支持，待肠功能恢复，就给予肠内营养支持；⑤持续双套管灌洗，严格记录出入量，一旦发现坏死腔出血，立即停止灌洗。8、营养干预欧洲临床营养与代谢学会在ICU临床营养指南中认可了SAP患者早期肠内营养。ICU入院后1～2天内，需要慢慢在肠内营养，然后在慢慢增加到有目标地注入，这一方法可以提高耐受性，肠梗阻的风险将会降到最低。根据专家分析，肠内营养不会对死亡率造成影响，肠内营养和肠外营养的比较研究给肠内营养改善预后提供了数据支持。可根据欧洲ICU指南较早考虑肠外营养，当然也可以选择在一周后进行肠外营养。美国相关学会建议在不耐受胃饲的情况下可以使用鼻肠管进入重症胰腺炎患者的胃肠道进行更远侧的注输。在超声引导下放置鼻空肠管，成功率极高，优点在于安全且快速。标准的聚合物配方是可以被使用的，益生菌的使用在荷兰的试验报告中得出的结论是死亡率增加，而在美国指南中被认可推荐，并且经过专家分析，益生菌可以减少感染和住院时间这一观点被证实。根据一项研究报告表明，正确实施严格的SAP管理不仅可以降低死亡率还可以减少使用抗生素和增加肠内营养。SAP暴发性极强，会引起全身炎症，导致组织损伤，最终身体器官衰竭SAP