国内煤化工企业典型事故案例

1

某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故原因分析某厂煤气外泄事故事故经过：

2005年2月11日1点40分，某厂德士古水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时，事故原因分析：

1.烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛(2:05~2:40)有关。因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化局部氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。国内实践经验说明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。

2.烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象。A1烧嘴残留的冷却水管线有类似磨蚀的小孔，应该是火焰烧损的结果，没有磨损的特征。另外A1烧嘴室也没有磨痕。我们初步认定烧嘴冷却水管烧坏的原因可能与烧嘴头部腔室的水的进出口位置有关。A1、A2烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水上进下出，这使得烧嘴头部腔室内的气泡无法排出，腔室内残存气泡，会导致上部烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝位置局部过热，使焊缝强度降低，造成断裂。A2烧嘴头部腔室的上部进水焊缝的拉裂就是旁证，说明强度已降低。A3、A4烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水下进上出，不存在类似问题，现场烧嘴也较好。Texaco烧嘴垂直放置，不存在类似问题。烧嘴的加工质量和装卸也可能有影响，例如烧嘴的同心度、烧嘴的加工焊接、装卸时造成的烧嘴冷却水管线的划伤等。

3.烧嘴冷却水管线在线监测措施不到位导致烧嘴烧损严重和火焰外窜。烧嘴冷却水管线烧漏在油气化、煤气化等工业装置上较为常见，但火焰外窜不多见。由于在线监测即时反映，可以尽早停车，防止事故发生。新疆、宁夏的油气化装置采用CO在线分析仪进行在线监测，即时发现烧嘴冷却水管线泄漏，防止事故发生。齐鲁渣油Shell气化装置，由于当时未采用CO在线分析，曾出现外侧水冷夹套穿孔，造成合成气外泄，拔掉了烧嘴大法兰的的严重事故。A炉的烧嘴冷却水别离器的CO在线分析仪一直未投用，这是最灵敏的在线监测措施。而冷却水流量、压力、温度都较为迟钝，合成气稍有泄漏，根本没有什么反映。如果在烧嘴冷却水管线泄漏早期发现，尽早停车，就不会出现煤气外泄，仅需修复烧嘴冷却水管线的局部部位，不会产生大的问题。在2月10日晚18点以后，A1烧嘴冷却水出口温度已出现上下波动，达10℃左右，这可能就是烧嘴冷却水管线已发生泄漏的表征。

4.气化炉顶部封堵砖烧蚀与封堵砖的制造有关。据现场观察，顶部预热口的耐火砖未见损伤，炉内挂渣均匀，这说明顶部的温度正常。顶部封堵砖烧蚀~300mm，不是由于拱顶温度过高导致，而是与封堵砖的制造有关：留下的断面呈白色，看上去不是重质浇注料；断面上没有烧熔的金属拉筋。没有贯穿封堵砖整体的金属拉筋，封堵砖的强度无法保证；没有采用重质浇注料，封堵砖无法耐渣的冲刷。四喷嘴对置式气化炉的中试装置也采用相同的方法封堵气化炉顶部预热口，经过水煤浆气化和干煤粉气化的中试，共运行约700小时，封堵浇注料未见严重烧损。

鉴于以上分析，提出如下建议：

①

对A1、A2烧嘴进行修复，烧嘴头部腔室的水的进出口方位改为冷却水下进上出；修复烧嘴冷却水管的外伤；对每个烧嘴进行水压试验(外压)；每次投料前检查工艺烧嘴状况，通烧嘴冷却水检漏。

②

对损坏的烧嘴室进行换砖。

③

重新制作炉顶封堵砖：采用Incoloy825金属作预制件外缘；金属拉筋贯穿封堵砖整体，直至法兰，采用Incoloy825材料；使用含铬重质浇注料制造。

④

启用烧嘴冷却水别离器上的CO在线分析装置。

⑤

我们认为A炉结构没有问题。据我们掌握的操作数据(附表所示)，A炉的优势是较为明显的。南京大化德士古水煤浆气化装置煤浆管线和氧气管线爆炸事故案例分析

南化煤气化装置爆炸事故事故经过：

2021年2月13日，新年上班第一天，做倒炉准备，一名新员工带一名临时工到现场做倒炉准备，将正在运行的气化炉煤浆管线上的导淋翻开，管内煤浆喷出，导致系统过氧爆炸，烧嘴及煤浆管线炸毁，造成一死多伤的严重事故。

经验教训：

①

新员工必须经过严格全面系统培训，考核合格取证前方能上岗；

②

加强员工责任心教育和平安教育。

③

岗位操作要实行严格的操作票制度，尤其开停车期间须逐项检查，并经两人以上确认。

④

煤浆流量低低联锁应挂在三选二的全部流量检测点上，不能只挂在转速流量计上，这样只会在煤浆泵故障时该联锁才起作用。

防范措施：

①

煤浆流量低低联锁设置的调研、比拟，如何挂、联锁值、联锁摘除要求及程序，如何保证其有效性等；〔可以拓展到气化装置的全部联锁，举一反三〕

②

专题研究有哪些原因会导致系统过氧并有发生爆炸的危险，?水煤浆气化装置爆炸原因及对策分析?；

③

进一步了解事故详细经过，将事故案例纳入?同类装置事故汇编?，按照事故“四不放过〞原那么作为气化生产准备培训教材；在管理上必须多动脑筋，采取有效措施，防范类似事件的发生；生产准备工作必须全面而且细致，各种不平安因素都要能仔细分析提前考虑到并有有效防范措施。某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故原因分析某厂煤气外泄事故事故经过：

2005年2月11日1点40分，某厂德士古水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时，事故原因分析：

1.烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛(2:05~2:40)有关。因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化局部氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。国内实践经验说明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。

2.烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象。A1烧嘴残留的冷却水管线有类似磨蚀的小孔，应该是火焰烧损的结果，没有磨损的特征。另外A1烧嘴室也没有磨痕。我们初步认定烧嘴冷却水管烧坏的原因可能与烧嘴头部腔室的水的进出口位置有关。A1、A2烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水上进下出，这使得烧嘴头部腔室内的气泡无法排出，腔室内残存气泡，会导致上部烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝位置局部过热，使焊缝强度降低，造成断裂。A2烧嘴头部腔室的上部进水焊缝的拉裂就是旁证，说明强度已降低。A3、A4烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水下进上出，不存在类似问题，现场烧嘴也较好。Texaco烧嘴垂直放置，不存在类似问题。烧嘴的加工质量和装卸也可能有影响，例如烧嘴的同心度、烧嘴的加工焊接、装卸时造成的烧嘴冷却水管线的划伤等。

3.烧嘴冷却水管线在线监测措施不到位导致烧嘴烧损严重和火焰外窜。烧嘴冷却水管线烧漏在油气化、煤气化等工业装置上较为常见，但火焰外窜不多见。由于在线监测即时反映，可以尽早停车，防止事故发生。新疆、宁夏的油气化装置采用CO在线分析仪进行在线监测，即时发现烧嘴冷却水管线泄漏，防止事故发生。齐鲁渣油Shell气化装置，由于当时未采用CO在线分析，曾出现外侧水冷夹套穿孔，造成合成气外泄，拔掉了烧嘴大法兰的的严重事故。A炉的烧嘴冷却水别离器的CO在线分析仪一直未投用，这是最灵敏的在线监测措施。而冷却水流量、压力、温度都较为迟钝，合成气稍有泄漏，根本没有什么反映。如果在烧嘴冷却水管线泄漏早期发现，尽早停车，就不会出现煤气外泄，仅需修复烧嘴冷却水管线的局部部位，不会产生大的问题。在2月10日晚18点以后，A1烧嘴冷却水出口温度已出现上下波动，达10℃左右，这可能就是烧嘴冷却水管线已发生泄漏的表征。

4.气化炉顶部封堵砖烧蚀与封堵砖的制造有关。据现场观察，顶部预热口的耐火砖未见损伤，炉内挂渣均匀，这说明顶部的温度正常。顶部封堵砖烧蚀~300mm，不是由于拱顶温度过高导致，而是与封堵砖的制造有关：留下的断面呈白色，看上去不是重质浇注料；断面上没有烧熔的金属拉筋。没有贯穿封堵砖整体的金属拉筋，封堵砖的强度无法保证；没有采用重质浇注料，封堵砖无法耐渣的冲刷。四喷嘴对置式气化炉的中试装置也采用相同的方法封堵气化炉顶部预热口，经过水煤浆气化和干煤粉气化的中试，共运行约700小时，封堵浇注料未见严重烧损。

鉴于以上分析，提出如下建议：

①

对A1、A2烧嘴进行修复，烧嘴头部腔室的水的进出口方位改为冷却水下进上出；修复烧嘴冷却水管的外伤；对每个烧嘴进行水压试验(外压)；每次投料前检查工艺烧嘴状况，通烧嘴冷却水检漏。

②

对损坏的烧嘴室进行换砖。

③

重新制作炉顶封堵砖：采用Incoloy825金属作预制件外缘；金属拉筋贯穿封堵砖整体，直至法兰，采用Incoloy825材料；使用含铬重质浇注料制造。

④

启用烧嘴冷却水别离器上的CO在线分析装置。

⑤

我们认为A炉结构没有问题。据我们掌握的操作数据(附表所示)，A炉的优势是较为明显的南京惠生公司德士古水煤浆气化装置煤浆管线爆炸事故原因分析

南京惠生爆炸事故事故经过：

2007年7月，南京惠声公司因操作人员操作失误，开车期间忘关煤浆槽出口冲洗水阀，以致不断有冲洗水进入煤浆管道，致使煤浆浓度下降，发生过氧爆炸事故，使洗气塔地基损坏，抬高二十厘米左右，及内件严重损坏。

事故教训：

①

操作人员责任心不强，工作马虎，粗心大意。

②

岗位操作要实行严格的操作票制度。开，停车期间需逐项检查，并经双人确认前方可确认。

③

平安意识淡薄，加强职工平安知识，标准操作及遵章守纪教育。

防范措施：

①

加强操作人员责任心教育，系统培训，考核合格前方可上岗。

②

严格制定相关操作票及操作规程，尤其在开，停车期间各阀门的开关及自调阀动作是否到位，须经两人以上确认。加强职工平安教育。某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置〔GE气化〕C#气化炉发生内爆事故事故经过

9月7日9时5分，C#气化炉因两台煤浆给料泵同时跳车而停车，10时在对该系统进行泄压的同时，工艺人员手动翻开煤浆管线上的高压氮气吹扫阀对烧嘴进行吹扫时，气化炉内发生爆炸声。9月8日6时40分气化炉重新投料开车后，出现气化炉锥底排渣口堵塞，经处理后无法疏通，9月8日14时55分，C#气化炉手动停车。停车后拆检气化炉、水洗塔、旋风别离器，发现气化炉渣口砖R、S、T砖脱落，旋风别离器内锥底严重变形，水洗塔下部三层塔盘出现变形、塌陷。

二、事故原因分析

〔一〕高压煤浆泵同时跳车后，煤浆供应中断，但煤浆流量计反响滞后，从煤浆给料泵跳车到煤浆流量降到联锁跳车值，时间为10s，而此时气化炉仍在运行，氧气仍在入炉，造成炉内过氧。在系统泄压时，这些氧气随气流进入下降管及激冷室，与激冷室内的合成气混合，形成爆炸性气体。此时操作人员对煤浆管线进行吹扫，将气化

炉内壁的熔渣吹掉落入下降管，引发爆炸发生。

〔二〕气化炉平安系统设计存在缺陷，未将煤浆给料泵停车信号引入平安系统，致使煤浆给料泵跳车后，气化炉系统仍在运行。

〔三〕煤浆给料泵仪控系统存在缺陷，易受外界信号干扰而自动停车。

三、防范措施

〔一〕对参与平安系统联锁的工艺指标要定时进行校验，确保其准确灵敏；对变化后可能引发事故的因素要让认真排查，必要时引入平安联锁系统。

〔二〕将煤浆给料泵运行信号引入平安系统，当煤浆给料泵停车时，气化炉联锁跳车。

〔三〕重新调整煤浆流量计的阻尼值。对C#气化炉煤浆给料泵的控制信号重新连接，并做抗干扰处理某化肥厂2#煤气发生炉爆炸事故一、事故经过

2005年2月18日2时40分,2#煤气炉操作工发现在下吹阶段到15秒时,布料器此时应处于上提位置,但是上提位置指示灯不亮,立即到现场进行检查,发现2#布料器仍处于下落位置,随即跑回控制室,在下吹18秒时,2号炉紧急停车。此时实际是布料器被大块煤卡住,但是操作工判断为布料器电磁阀故障,于是到现场准备检修电磁阀,随即煤气炉发生爆炸。后来在下落布料器处理过程中,由于炉内无明火空气进入炉内又发生两次爆炸。

二、事故原因分析

〔一〕入炉煤粒度过大,造成布料器下落时大块煤卡在炉口下沿与布料器之间,从而使布料器不能正常提起。

〔二〕炉内无明火,空气进入炉内是后两次爆炸的直接原因。

三、防范措施

〔一〕加强对原料入炉粒度的管理,协调原料分厂加强对篦子的管理。

〔二〕改造布料器与炉口下沿的行程间距,将220mm改为330mm。

〔三〕加强对油路系统和电磁阀的维护保养。某煤化工企业煤制甲醇工程甲醇车间“6.27〞氮气窒息事故案例分析事故经过6月27日下午18：00左右，某煤化工企业煤制甲醇工程甲醇车间完成脱碳塔〔T4001〕氮气气密试验，约19：00现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。十一化建六名钳工到距离地面24.8米的脱碳塔〔T4001〕第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔〔T4001〕加水，为脱碳泵〔P4001A〕单体试车做准备。20：00左右十一化建人员翻开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔〔T4001〕准备加水。20：50左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救一、事故详细经过

6月27日下午18：00左右，某煤化工企业煤制甲醇工程甲醇车间完成脱碳塔〔T4001〕氮气气密试验，约19：00现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。十一化建六名钳工到距离地面24.8米的脱碳塔〔T4001〕第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔〔T4001〕加水，为脱碳泵〔P4001A〕单体试车做准备。20：00左右十一化建人员翻开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔〔T4001〕准备加水。20：50左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救，甲醇车间工艺人员张×在二层平台上听到喊声后立即打给甲醇车间主任胡×和主任助理梁×。

胡主任接到后立即赶往事故现场，并通知国泰公司调度室及分管生产的*副总经理要救护车。21：00左右十一化建的王×〔男，26岁〕被救下，立即送到鲁化医院治疗。21：02躺在塔内的马×〔男，29岁〕被救出来，但已经神志不清。鲁化救援队员对马×实施不间断的人工呼吸和吸氧，并于21：30送往滕州市中心人民医院进行抢救。

事故发生后，公司领导非常重视，迅速组织协助十一化建对人员进行救治。

二、事故原因分析

〔一〕施工人员平安意识淡薄，在没有按标准要求办理相关票证的情况下，进入缺氧状态下的塔器内，造成窒息事故，属严重违章行为，是造成事故的直接原因。

〔二〕作业方案措施编制不全面、不细致，现场平安防范措施不完善，责任不落实，未配备呼吸器，是造成事故的主要原因。

〔三〕建设单位某煤化工企业煤制甲醇工程及监理单位**监理公司对本次作业方案措施审查不严格，现场监管不到位，控制不严密，是造成事故的间接原因。

三、防范措施

〔一〕加强外包施工队伍平安管理。按照谁主管、谁负责，谁审批、谁负责和属地管理的原那么，明确平安管理职责，落实外包施工单位的平安主体责任，监理单位的监理责任和建设单位的监管责任，将外包施工队伍纳入日常平安管理。严格施工队伍的平安资质审查，加强作业人员平安教育培训，标准作业行为。严格执行施工平安技术措施，完善平安防护设施，严格平安检查考核，对现场存在重大平安隐患、不具备平安生产条件的，坚决停止作业，并严厉查处“三违〞人员。

〔二〕严格化工特种设备作业管理。凡进入生产系统各种塔、器、箱、柜、釜、罐、槽、炉、井、沟、池、斗、仓，可能进人的较大机械动力设备以及其他通风不良的有限空间进行作业，必须提前申请办证，采取平安隔绝措施，进行置换、通风，切断动力电并使用平安灯具，按规定佩带合格的防护用具，派专人在器外监护并坚守岗位，有抢救的后备措施。某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析律事故录经过

货20事04都年挡11叉月蒜19坏日状下午叛13屑：3殃0乳分左式右，狡工程茧公司博的职剖工毛效×、套张×跨、张着××描等十学人在吵某化息肥厂黎硫回晶收贺工段绢实施敏硫回此收额岗位修实施稀扩产纳工程未的新拢增转虑化器据起吊妥和安疤装工牌作。行转化赴器就辜位后券，该夕工程蚂经理沃毛×绳发现聋设备探管口科不合土适，极需用掠气焊泄修口腿，即仁在三啄楼平耳台上减向本令工程萄组在边地面男等待棚的气臣焊工臂张×率喊话洪，要刺求其坡到三叹楼平蛾台气融割作钓业。

循张×毕听到请喊话课后即嗽在一沉楼地煮面处泻完成利气瓶折压力间表安蜜装、尿开气赌瓶阀缎，做演好工尸作，味在三盲楼平裂台施洞工的位张×裳×看击见伤球者张卷×向换硫回洗收装讯置的翠楼梯崇走去汪。约争过3藏～5运分粒钟左凝右，假即听骂到在协巡查辞的兖把鲁科迫技公企司的缘操作智人员饱褚×武和倪击×呼带喊“肚出事践了，自赶快因下来虎救人巨〞。锣此时部约1昏4：炕40询分浪左右桨。褚留×和肢倪×存巡检惊时发萍现张丝××聚，见鱼其躺灿在二先楼平绞台东漂侧去愁三楼良楼梯帽下，略头向甘东北销，脚壤向西字南，淹已经换停止犯呼吸询，立算即将继其抬拨至上流风向秆平台巾西处衰，同营时向番三楼记施工恳的工薄程公绑司人蛾员呼防救。纷褚×乱与工迅程公粥司下数来的株抢救平人员牙一起固将张洲××么抬至底一楼气地面皮，立虹即启渠动应阿急预典案，萍对其脂进行腾人工驾呼吸企等抢桃救措西施，欠并让同在地么面的蔑操作消人员丧张×停拨打牵6谦01司20谁急钢救电置话。

柄14奴：4怒5起左右随职工腔医院瞒救护夹车赶掏到窜事故滑现场木，现拘场救纹护人应员共厕同将仅张×建×抬蝇上救掉护车彩急速肾送往梯医院脏抢救蚊。1台4：咏50颜左染右到斜达医暴院，驴经医揭院医爱务人谊员全融力抢醒救，端并请骗滕州斥市中谷心人摊民医炒院三谢位来竞厂紧亮急会堤诊，雪于1据5：亏10栽分击左右糕伤者兵张×盆恢复芒心跳叫及呼炼吸。剑20铁日榨6：护15爆分失，因教并发贵症抢穿救无斥效死么亡。

糊经济奋损失秤情况贴：无谨直接寨财产杏损失蚂，发植生抢优救费训用〔盒1.床56守万洪元〕税。

离二、雄事故纽原因您分析

掉事故赛发生拣后，诱按照板属地嚼平安进管理代的原锦那么同途时向喘枣庄般市安种监局磨进行路了通浊报。所枣庄眼市安搜监局起接报芹后于毯20厅日隙上午火，由缩安监慕局马线科长叫为组慰长，纸市总疗工会兆、公核安局鞭、冶属化总遣会办镰等部许门组能成事独故调树查组沉，来短到兖口鲁科价技公冤司现设场实倡施事债故调棋查分樱析，古对现哗场所努有抢娱救人棕员、异目击举者及逆有关陶人员偶进行昼了取肌证询奏问，锐并到厨事故华现场危进行贷了勘吗察，仰得出浸如下窝结论勾：

活〔一炭〕直税接原斤因：

殊由于眨兖鲁速科技岁公司高对硫贞回收淡岗位失平安影管理情存在自漏洞枣，安厅全检迁查不嫂到位亭，不统能及攀时发搅现并倍消除风事故谜隐患贞；硫棒回收揭装置别局部蝇设备副、设乓施设型计或忆安装愉不符芝合有壳关安检全要依求，讲现场闲有突冠发的慧有毒认有害蓝气体穿，致陈使张霉勇瞬余间吸郑入H另2S具等魔有毒看气体栗中毒抵死亡慢。

余〔二忧〕间缎接原敬因：

终1.衣设备叨管理赌不到趟位，侮跑冒六滴漏幼现象铅严重姐。

旱2.观平安将投入方不够档，安匆全设给施不规完善父，现臂场没骄有监观测报织警设勺施及泉平安头警示熄标志训。

踩3.竟兖鲁浙科技熔公司恭平安晚管理析机构芝不健仇全，倚平安色管理速力量评缺乏饺。

临4.湿平安印培训摇教育半工作限存在桶差距冷，职桑工安歌全花技术姐水平贱低。

堤5.鸡鲁南朴化肥肃厂对托参股生民营顷公司留的安归全监低管不松到位巴。

倒三、品防范这措施

迫〔一还〕加求大生狂产设话备安凶全投薪入，粗彻底夹消除蜡跑冒芽滴漏云。对标设计翅存有筝缺陷境、造卵成有症毒气拦体可牌能突沿然溢诞出的塘液硫泳封实蓄施甜技术给改造政，增损设H杨2S葡检其测仪草等监年控报输警设香施。

粪〔二信〕硫巧回收程装置核整改符后将诵作为况危险浊源从撞严管劝理，寻并进疤一步游完善捎平安慌管理撤措施敲，增驼加警男示标馆志，击严禁搁随意峡进入勤硫回怠收现栋场，控操作她工进隐行二薄楼以亮上巡椒检时析必须情佩戴屡防毒昨面具条。发情现漏裕点时被立即速启动昨应急饿预案防进行话处理霸，进牙一步弊修订辨完善禾硫回刷收岗剥位海操作善规程恭及应垄急预室案。

叼〔三林〕加绑强有坝关操碍作、千检修恶人员伯平安积技能疫培训碎及防适中毒堡事故水案例味教育公某化能肥厂阅C#业联合贱压缩不机曲浊轴箱葛及十匀字头推滑道猫发生央爆炸澡事故祖案例美分析羊一．康事故鄙经过

杂20咳04牲年愈7月凶，某途化肥底厂*絮*线辉路倒童塔造奔成3访05负总变慰2#设主变控断电柜化工册生产欲装置炒甲醇池系统黑停车圾。7船月，奔C#考联合稼压缩所机型机曲偷轴箱冷及十局字头塔滑道目发生夕爆炸于，其含四列炕8叼个视感窗爆头坏，傍厂房甩正南脱门及亮东面杜门窗绿玻璃原损坏务。

炭二、式事故勉原因炭分析

皇〔一醋〕*羊*线哪路倒颈塔造良成断西电是适导致信事故袍发生催的主架要原献因。

孤〔二漆〕停骆车后穷氮气肌保护南阀关钳闭是扶造成誉事故划的直螺接原铁因。

咳〔三病〕系财统紧荣急停锡车波头动大钻，管游道内仿存在论了微也小触捐媒粉良沫，挎带入鹊联合萄机循卡环段千和曲蝴轴箱田，因柜复原亏的触雹媒粉卫沫活从性较糕高，逗在局领部形欧成高烤温，菠引燃额机内弹的残葬存可妇燃气肉体而脾爆炸捞。

胖三、舰防范劈措施

腾〔一想〕联补合瞒压缩铁机条机停婶车后充应保醉持鹊氮气虑常开记，防渐止可肺燃气掀体聚雄积和占空气夫的进鱼入，猜如氮挨气

脱缺乏支，应钟及时薯拆开充假设干顽视窗妇。

长〔二羞〕将辣联合圆机油扔箱及就曲轴偏箱分掏开。

宽〔三乎〕厂扔房外佳放空拢管接阻地应布接好陷。

产〔四察〕对滴机体奇外油闸污、论面纱点清理追，保边持清萍洁，践防止秧存有诵可燃瞎物质化某甲锈醇厂真德士扔古水穗煤浆迈加压辆气化狸装置宋气化啊炉B晴/C催误操剖作跳脏车事偶故案分例原盲因分劳析治事件慰经过菠：

脱20新04威年1拍0月毁29希日中讲班，世某尘甲醇铺厂德宫士古晕水煤乌浆抓加压余气化忆装置蜡气化业炉匠中控骑操作钳工王肢某某牲在进暗行B百#炉气化劝炉集锁斗舍系统共手动角排渣资时，雕XV此07帮09饲没有占关闭知，使锹气化所炉液破位低驻低联顿锁跳达车；隆B#洪气化冻炉炉割跳车词后，释进行锁连投穴，由方于X聪V0滑70自3阀沟没有恢翻开掘，连稍投失烤败，植主操侵作郭族某某谱在停尾B炉有煤浆择泵时尺，误耗将C遣#气猪化炉问炉煤宇浆泵唯停车赴，使费气化葱炉C性联锁舒跳车坝。

累2.鸭原锯因分概析走：

蜜①出B览#秋气化踪炉锁题斗系句统的让阀门振XV张07暗17团出现榴阀卡杂，无贤法按秒程控退程序煌排渣野，只剥能手抽动排瓣渣，以这是阻造成悟事故围的主香要原棉因；

遭②抓兄操作质工操稠作时鹊没有盼确认贴好阀循门，钱操作研失误桐，是育造成追事故并的直插接原淡因；

远③木辟操作钱工在存停煤管浆泵掏时，伶操作情失误右，误怕将C虑炉煤完泵停饥车，询使气恢化炉俩C炉氧跳车窑，是右造成健C#味气化蜜炉停帅车事稻故的途主要畏原因档；

颜④话B饱#泡气化悟炉投顿料前隆，联扇锁确屯认不弃到位逆,煤燕浆泵乓联锁霸没挂来；投蛛料时费，仪挤表阀按门故田障，从使投费料失奥败,粮P0逐70姓1B雨没停毅运；萝投料漂前，像中控宾指挥煤不统裕一，伯多人穗指挥愚；主艘操作爪心理旋素质羊不过耍硬，付紧急现情况叙下出妻现慌皇乱；僻以上拥几点留是造子成理缎故的没间接侦原因陕。

芹3.沾预返防措侦施虚：

茎①蜜协加强寺操作监人员止技能拔的培悔养及躺心理骆素质终的煅顽练；

补②鹿栋手动尝排渣董时必劫须用华程序毅表格再进行能逐步静确认舒；

巴③贴梅取消贡煤浆泉泵中块控停屋车按妨钮；

洒④丧哑投料离前中熄控统碰一指宪挥；

课⑤玩狼投料离前联材锁由胡主操灭作与杯技术避员进翅行共僚同确茧认后踩，才捉能投殿料抢芒空分夫装置拾平安隔事故旷案例粪分析然-所远有分羞子筛矮纯化废系统睡CO董2超蚂标事政故原捧因分湖析屿从多畅方面伟，多抢角度巷分析害总结肾了煤爪化工虎装置退空分嗽装置猫分子桨筛纯菠化系化统C日O2逼超标真事故低可能松出现肯的原祸因，拌从工康厂环牺境，演人员吨操作笋，分间子筛净使用章周期乏等进北行了声详细凯的分史类，压供煤铺化工切从业施人员离、煤鼻化工董中高侮层管剥理人致员以于及挨空分沸装置庭生产脾厂家倾参考并：

洲分子遗筛纯急化系挎统C没O2专超标哈事故闭一，镰分子薄筛带臣水C月O2逐超标招。

浆分子龟筛纯茫化系险统C造O2好超标挣事故暖二，回恶劣妥环境塔造成无CO恋2超隶标，始厂区铅空气乱中含炼有大棉量的唐酸性炊气体幕，如高：硫洋化氢授、氧宗化硫杏、氧潜化氮饶等，帅或总分循环役水菠成酸苏性导居致进口分子马筛纯搅化器虏的气炊体成鲁酸性慢，在悔吸附吗过程赞中分颠子筛项吸附笛剂与回水和逃酸性丹气体冰发生环反响沙，使勇分子引筛吸况附剂盼结构招发生僵不可唤逆的肚改变策，降智低吸诚附容淋积，爆导致石出分夹子筛莲气体圣CO妖2超野标。冬

管分子黎筛纯榨化系摔统C川O2夕超标往事故溉三，还再生坡不彻催底造砍成C亿O2著超标陈。根给据实样践经夸验，目13巴X分侵子筛惨吸附滔剂再挽生时幻加热藏温度缴控制傍在1院70胁℃温左右漂，出凉口温抵度达默到8蒸5俱℃概以上铁时停河止加开热，讨进入开冷吹梨期，肺冷吹品峰值够根据辨分子腿筛吸菜附器潮结构蕉的不里同、顷分子隶筛吸粱附剂番床层浑厚度董的不债同，衫冷吹闹峰值翠也不作相同化，一删般控慧制在族14冤0异℃帐以上娇为最叼佳。拘再生泄温度锻过低涂时，衔被吸加组分窜不能哨完全单解吸抛，即便分子烛筛吸照附剂技微孔样内还予残留阅一部尺分被睬吸附诞组分菠未被猫赶走姐，再牙进行通吸附玻时，侮吸附者容积茂就会斧降低出，造忙成C倾O2猾超标药。

瘦分子咳筛纯误化系置统C注O2阶超标驳事故吸四，阔由于嘴操作精人员虾失误裁，操返作时去分子匀筛吸鸡附剂挠床层旨受到墙气流敬冲击或，床沿层表妈面凸哨凹不闻平，升气体誓短路费，吸月附容竖积降格低造旺成C缴O2摸超标过。

检分子贩筛纯奉化系逐统C唤O2勉超标趋事故项五，跪分子长筛使开用时鸣间过助长，遮局部延分子悟筛吸红附剂交粉化项，床逼层降秧低，助或分园子筛衔吸附辈器床摔层破悟勋，柴分子性筛吸筐附剂度泄漏晴，使爹吸附纹容积缴降低鸦造成冬CO迫2超仗标。飞巷兖矿伯国泰际化工热公司无多喷旬嘴对旗置式霜水煤劝浆气苹化装暑置气束化炉孟煤气锤外泄灰事故栏案例逝分析诊事故涨经过航：

养20卧05唱年2著月1柿1日辈1点始40币分，草兖矿柴国泰点化工糕公司四多喷失嘴对筋置式弄水煤妙浆丑气化泡装置兽气化串炉声A的峰A1摸烧嘴信口喷疮火，庙气化翅岗位贱现场枣及中到控人井员发套现后纷，马瓣上停沟车处册理，愧停车东后经岭检查古发现器气化厦炉舟A的债烧嘴朗A1删烧坏箱，冷勺却水驾盘管蛮头部贷烧毁拣，盘听管烧熄断；疯四个脆烧嘴锄周围逆耐火洽砖损竹坏，保气化女炉顶还部盲绿盖烧另损。瓶气化呼炉被风迫停猴车检席修，厌更换怒烧嘴脖，修覆补耐汗火火渠砖，李修补害顶部历盲盖火，检费修时失间大盾约2荷个月加。气让化炉否A于展20父04召年1痒2月燕开始脑试车仪，到劝目前伤为止洒共运闹行了言16萍6小坡时

怨事故外原因膏分析泪：

牺1.孤烧钢嘴冷铁却水泰管破兽裂是举导致促煤气行外泄呀事故结的直刘接原喜因：

自A炉岩于2杰00探5年统2月蝇11捕日1恨:4后0发年生虽煤气晴外泄纱事故镜是烧妇嘴冷首却水投管破遇裂所烤致，捷与烧叔嘴损状坏有临关，热与四典喷嘴铃对置见式气忌化炉狮的结喊构无里关。

室烧嘴暴头部富腔室迫的烧趴嘴冷抗却水误进水驳管与淘头部透腔室蛋的焊催缝的韵破裂未，导颜致高负温敬合成裤气窜亿入烧躺嘴冷看却水市盘管存，烧造嘴冷宫却水愧断流绒。高求于1愚30谅0并℃词的火合成公气直语接损续坏烧响嘴冷谜却水仍管线浑。随并着烧沃嘴头惭部冷筝却腔稼室的储烧损鸡，外夺通道烈面积咱增大啦，氧骨气流锋量急瑞剧增宏加(另1:符40抵:0在5的疯30随93馅Nm虑3/竿h急练升至偶1:晚40欢:3好1的骄46润33罚Nm其3/堡h)答，加棒速烧汤嘴头骗部的辣烧蚀陪。合昂成气规与纯膛氧燃省烧，血情形秘类似卫用于绪气割吹钢板混的纯者氧乙夹炔焰坚，对使金属旺有极魔大破甘坏力熄。高袖温高粮压合种成气袖沿烧荒嘴冷绒却水醉低压鉴(出市口)猾管线秤窜出宪气化道炉，手导致歪框架侄上出腾现较辽长的猎火焰袖。A织1烧匆嘴周透围耐妇火砖零损坏消与火动焰由铅炉内昌窜向练烧嘴竞冷却限水盘势管，刃烧出傻气化庙炉直公接有听关，姓可能梅也与列气化桌炉停崇车后狼降压稿过程动中烧废嘴冷挠却水深进入虑炉膛帽(2耀:0孤5~饰2:瞎40姥)有宏关。

宣因烧蔑嘴冷锡却水告管破代裂导背致烧等嘴损栋坏的捆事故宾，在严渣油蚁气化戒装置燕、梢天然议气迁非催孔化部股分氧浙化装障置上断发生棉过数活次，侦如新戚疆、猾宁夏县、齐鸟鲁等露。国藏内实男践经知验表罢明，习影响缩烧嘴浑寿命瑞的因异素很鞠多，帖包括恢设计雀、加塞工、敲安装筋和操挣作等居多方凶面的乐原因孤。即征使运买行多裳年的数老厂绕，也蓄依然衬存在穴操作沙不当荣引起争的烧爆嘴损饮坏的班问题伤。

启2.浮烧变嘴冷剪却水级管破获裂绝型不是础烧嘴埋盘管帽的磨局蚀穿羞孔引飘起：

蚂如果鞠是磨库蚀穿视孔引甩起烧饮嘴冷眉却水泡管的宴烧坏但，那治么A培2、剪A3驶、A恋4烧热嘴也竭会存刺在类下似情退况，辞而据补现场练观察辆，A耍2、许A3辅、A鲜4烧秤嘴冷桂却水乔管未颠出现祝磨蚀延现象津。A愿1烧车嘴残司留的枪冷却疗水管孕线有父类似配磨蚀另的小印孔，弄应该庙是火冶焰烧牧损的红结果竹，没嘱有磨卵损的论特征辽。另也外A福1烧纳嘴室炼也没织有磨姻痕。

袍我们故初步呜认定态烧嘴胜冷却酱水管成烧坏梨的原士因可朝能与代烧嘴尾头部况腔室粒的水壤的进驴出口析位置凡有关蹲。A徒1、秃A2桌烧嘴正头部湿腔室泉的水咽的进挎出口词方位吼为冷嗽却水剩上进妇下出病，这怠使得搞烧嘴仆头部滚腔室隶内的讨气泡戏无法乡排出恒，腔膝室内肝残存辫气泡树，会祸导致狼上部泻烧嘴邻冷却就水进动水管猜与头术部腔奴室的阀焊缝竿位置网局部趋过热秘，使甩焊缝休强度别降低毅，造风成断归裂。绪A2瓦烧嘴版头部法腔室恶的上伙部进再水焊斜缝的梢拉裂乖就是扛旁证骆，说霜明强邻度已印降低染。A标3、待A4微烧嘴蒙头部库腔室放的水夏的进芦出口挖方位咬为冷核却水医下进舞上出笨，不障存在叼类似焰问题器，现猪场烧缘嘴也会较好酬。T搂ex符ac糖o烧千嘴垂览直放匙置，寇不存翠在类席似问尚题。

肆烧嘴丰的加鄙工质优量和文装卸锦也可方能有矩影响辞，例觉如烧龟嘴的果同心罩度、出烧嘴馆的加血工焊左接、睬装卸很时造臭成的躬烧嘴播冷却架水管抬线的案划伤蜜等。

淋3.英烧愈嘴冷星却水喜管线袋在线愧监测残措施轮不到烫位导罪致烧磨嘴烧蝶损严松重和桌火焰虏外窜践。

船烧嘴那冷却珍水管悄线烧盒漏在画油气咐化、刘煤气闻化宵等工映业装惩置上好较为绣常见宿，但成火焰久外窜均不多涛见。裙由于排在线皂监测耍即时悲反映恰，可渡以尽丙早停美车，吹防止夜事故后发生匆。新挺疆、因宁夏李的油号气化喂装置飘采用篇CO懒在线毫分析乓仪进中行在并线监胳测，万即时米发现猜烧嘴沫冷却劳水管贤线泄追漏，营防止喷事故趟发生踪。齐言鲁渣励油S造he控ll拥气化他装置析，由勇于当属时未汉采用猴CO贫在线沾分析休，曾牧出现岭外侧得水冷奔夹套疼穿孔脆，造抖成合兽成气友外泄帆，拔闻掉了享烧嘴值大法根兰的醋的严凡重事戏故。

含A炉测的烧资嘴冷步却水企别离表器的教CO坡在线供分析惑仪一私直未稳投用害，这竹是最啄灵敏圾的在夫线监傅测措妨施。饶而冷意却水末流量蚂、压党力、哀温度沾都较管为迟供钝，递合成面气稍老有泄筛漏，插根本斑没有糖什么他反映洁。如衣果在关烧嘴谈冷却豆水管连线泄匙漏早议期发御现，体尽早珍停车北，就韵不会父出现电煤气累外泄越，仅棒需修熟复烧员嘴冷航却水朵管线该的局贤部部霜位，弊不会盏产生东大的意问题旧。

米在2句月1杜0日哨晚1企8点汇以后送，A石1烧补嘴冷献却水玩出口它温度喜已出熔现上绩下波摘动，灾达1抓0举℃飞左右腾，这暴可能蒙就是扰烧嘴梢冷却袭水管闷线已患发生添泄漏洁的表立征。

女4.走气夏化炉导顶部阳封堵糠砖烧忙蚀与位封堵健砖的脸制造悔有关竟。

装据现歪场观拖察，鉴顶部晨预热刊口的猜耐火茶砖未冤见损瓜伤，永炉内调挂渣所均匀良，这坊说明雄顶部驶的温彩度正财常。凑顶部比封堵掘砖烧欺蚀~降30站0m凉m，脾不是剖由于混拱顶舅温度皱过高朽导致骄，而柜是与丢封堵绍砖的峡制造压有关个：留躺下的星断面绞呈白雄色，赏看上资去不杏是重愤质浇井注料狼；断膏面上帆没有乱烧熔搬的金抛属拉厉筋。糖没有数贯穿销封堵寸砖整甜体的不金属级拉筋尸，封柱堵砖毁的强惊度无溜法保抓证；武没有塌采用盘重质真浇注糕料，讯封堵樱砖无头法耐冤渣的剧冲刷村。

瓶四喷果嘴对瑞置式隔气化婶炉的欧中试疫装置置也采研用相院同的战方法没封堵进气化梨炉顶臂部预右热口限，经被过柱水煤耐浆暖气化蛾和干农煤粉睡气化思的中萄试，段共运斯行约康70掩0小般时，革封堵关浇注义料未做见严眯重烧务损。

脑鉴于捷以上遭分析些，我舰们向落贵公泻司提池出如直下建宝议：

旧①敢谣对A皱1、猎A2式烧嘴摇进行足修复罗，烧办嘴头槽部腔虹室的政水的身进出鉴口方律位改时为冷篇却水浪下进倍上长进；修悲复烧深嘴冷榜却水办管的剂外伤挨；对拍每个寺烧嘴盯进行别水压禽试验踩(外存压)婶；每料次投歼料前蜘检查逗工艺穴烧嘴链状况症，通脉烧嘴茧冷却卫水检菌漏。

且②段陵对损渔坏的井烧嘴宾室进久行换快砖。

退③慌炒重新史制作勇炉顶拣封堵声砖：宾采用稠In睬co狱lo糊y8众25疤金属颈作预语制件听外缘伴；金舰属拉袖筋贯摧穿封旬堵砖脂整体岁，直于至法值兰，笼采用幅In壁co与lo皮y8绿25雅材料芒；使浴用含疫铬重军质浇卸注料汤制造找。

煮④第剩启用轨烧嘴蚊冷却也水分纯离器暑上的灵CO浪在线惧分析夸装置孤。

喝⑤诚买我们明认为顾A炉埋结构渐没有洒问题壤。据往我们梢掌握及的操召作数擦据(虾附表青所示巴)，好A炉露的优放势是风较为轻明显抬的。

依⑥霞A渠炉(捉四喷岸嘴对邮置式跑水煤岸浆气袭化炉扬)是跟贵公欺司大圆氮肥懂国产耻化工狗程的卸关键样单元位，贵歼公司今在工池程化扬过程垄中付辱出了剥巨大化的努犯力。块嫌盼大南腰化德洞士古也水煤题浆加坡压气彩化装绞置气络化炉琴煤浆伙管线谋及氧素管线该爆炸熊事故罚案例吃分析核20罚08常年2尸月1侮3日升，新焰年上鞠班第脏一天视，大归南化距德士话古迁水煤栋浆盼加压翠气化铺装置甲做瓶气化驶炉惹倒炉规准备返，一采名新惰员工副带一拴名临渴时工嚷到现私场做风倒炉饶准备葵，将哗正在忆运行有的殊气化各炉逃煤浆签管线保上的撇导淋撕翻开年，管误内煤混浆喷尿出，该导致治系统钱过氧具爆炸应，嗽烧嘴蚀及煤功浆管举线炸游毁，铅造成陵一死祖多伤敏的严咬重宣事故岭。

杠经验我教训自：

药①路新愁员工既必须伐经过鸣严格盏全面趟系统谦培训塘，考闪核合鞭格取独证后县方能价上岗拔；

恰②倍加辛强员提工责撕任心熔教育敲和安飞全教光育。

茎③碰岗茫位操挑作要谜实行喘严格我的操恢作票利制度客，尤恶其猫开停虫车赠期间给须逐萌项检栏查，与并经盼两人塌以上寇确认口。

怖④伞煤魄浆流识量低后低联贴锁应掌挂在该三选蠢二的柱全部笔流量梅检测匠点上颗，不兵能只泄挂在编转速其流量踢计上淹，这度样只涨会在英煤浆呀泵故渡障时逼该联趋锁才骆起作购用。

歉防范狐措施皱：

愉①点煤雁浆流崖量低瑞低联峰锁设协置的坛调研忘、比搅较，好如何摔挂、赞联锁糕值、维联锁抬摘除岗要求猴及程察序，槐如何钟保证夏其有畏效性羽等；锣〔可葱以拓溜展到诊气化救装置卡的全寻部联如锁，例举一原反三预〕

煤②呜专狮题研杜究有雅哪些农原因括会导枝致系警统过墓氧并批有发五生爆竟炸的央危险耐，?疾水煤结浆夺气化绿装置却爆炸弯原因知及对仁策分坊析?由；

庙③拘进浮一步倚了解趋事故队详细亚经过工，将袋事故隔案例晴纳入腹?同肤类装业置事拿故汇铲编?写，按裤照事时故“半四不楚放过词〞原倍那么作虎为气械化生箱产准但备培俗训教轿材；

享④混在父管理券上必值须多碌动脑奥筋，传采取赴有效溉措施市，防表范类傻似事中件的眼发生堡；生直产准音备工店作必伴须全惩面而墙且细辽致，叼各种躬不安盛全因皂素都劣要能程仔细办分析唉提前伤考虑括到并腰有有寄效防孩范措敌施。乖陕某化步肥厂巧德士百古水翁煤浆毁加压伪气化嫌装置哨气化镜炉托挨砖板铅法兰册损毁芦事故泊案例毫分析托砖板损毁前后经过

05年10月23日夜班5：00，某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉C托砖板温度TI0722C从257℃持续上涨，气化岗位中控主操作陈某马上向气化岗位负责人及大氮肥车间领导汇报，同时通知电仪车间有关人员进行确认，大氮肥车间领导马上要求进行确认处理，气化岗位负责人马上赶到现场进行处理，5：48分时温度上涨至709℃，后又回落至245℃，仪表人员认为是温度表失灵。白班接班后8：15，TI0722C又急剧上涨，气化中控主操作马上向车间汇报，同时通知仪表人员校表，8：15另一温度点TI0723C也开始上涨，车间领导赶到中控进行指导处理，8：34另外两个温度点也开始上涨，气化炉进行减负荷处理，8：45后，托砖板温度分别上涨至TI0720C：298℃、TI0721C：256℃、TI0722C：1212℃、TI0723C：500℃。在进行气化炉减负荷处理过程中，8：59因工艺气出口温度TIA0709C高气化炉C联锁跳车。

2.检查情况

①裙板与托砖板、激冷室内壁之间积满了灰渣；裙板与托砖板之间形成的空间内从圆周上看有2/3严重集灰渣，灰渣呈细丝状

②锥底砖渣口被冲刷至Φ680-700，锥底砖内外表有多道纵向沟槽，沟槽宽、深10-20mm；HF-03与HF-02砖之间局部有大的缝隙，宽约10mm

③托砖板法兰没有挂渣；筒体砖外表光滑，根本无挂渣；渣口有轻微挂渣

④托砖板法兰内孔比拟均匀地损毁为Φ930；南部方向约1/3圆周上托砖板法兰下外表被烧穿：靠外被烧掉5-20mm，靠里被烧掉30-60mm

⑤激冷环上外表及激冷环半环管没有被冲刷的痕迹

⑥下降筒堵渣，在激冷环100mm以下、高度约有3400mm的下降筒堵了

4.原因分析

我们认为，此次气化炉C托砖板法兰的损毁应该按两个过程来分析，一是托砖板法兰内孔由Φ780比拟均匀地损毁至Φ930，这个过程应该是一个比拟缓慢的过程；二是托砖板法兰约1/3圆周烧穿，这个过程进行得应该很快，一旦在某个薄弱的部位烧穿，会迅速扩展。

㈠托砖板法兰内孔均匀损毁

1.高温腐蚀

在气化炉燃烧室生成的粗煤气中除含有CO、H2、CO2和H2O等主要成分外，另外还含有H2S、SO2等微量成分，进入激冷室前温度1000℃以上，压力5.8~6.0MPa。托砖板法兰材料在高温氧化性介质(C02、H20等)中受热时，会造成氧化腐蚀。而高温下金属与H2S、SO2接触，那么会造成硫化腐蚀。在高温、高压下，粗煤气中的氢会侵入托砖板法兰材料中与铁的不稳定碳化物Fe3C反响生成CH4，使钢基体平均含碳量降低，造成外表脱碳。

2.高温冲蚀

高温、高速的粗煤气携带着熔融态炉渣出锥底砖渣口后，在托砖板法兰内径处产生湍流，对托砖板法兰会产生冲刷、剪切作用，作用的结果是在托砖板法兰内孔处材料表层转化为外表变形能，从而造成托砖板法兰材料的冲蚀、剥离。就托砖板法兰损毁前的气化炉实际操作压力和生产负荷来说，出渣口介质的流速应该比设计值要高，从而对托砖板法兰造成的冲蚀、剥离作用要厉害。下降筒堵渣后，因阻力变大，也会加剧介质在托砖板法兰处的湍流。

3.托砖板材料问题

托砖板法兰原用材料为日本进口的SA387Gr11CL2板材，因采购原因，7月份检修时换成了与其相当的锻造材料SA182F11，该法兰用钢锭由上海大隆铸造厂生产，由上海镒隆金属材料锻造出毛坯，由哈尔滨巨友动力设备加工成形。但根据大连金重的张利伟、都吉哲等在?压力容器?杂志2005年第4期上发表的论文?水煤浆气化炉的制造?，其中有如下表1所示SA387Gr11CL2和SA182F11CL2的物理性能对照，可以看出，后者的性能要低于前者。而根据供货厂家提供的质量证明书，用于制造我厂托砖板法兰的SA182F11锻件其〔常温〕屈服强度为255MPa，抗拉强度为475MPa，硬度HB160〔新件实测为110、116、143〕，其性能比表1数据还低。强度、硬度越低，耐冲刷性能越差。供货厂家提供的锻件质量证明书上没有产品标准编号、没有锻件级别、没有热处理状态，单纯从质量证明书来看，锻造厂家的质量管理不够标准、严谨，锻后是否已及时进行消氢处理也未可知。国内之所以没有与SA387和SA182材料相对应的产品标准，无论是哈锅还是大连金重在气化炉制造时均选用相应的进口材料，就是因为国内在SA387Gr11CL2和SA182F11CL2类似材料生产技术水平和质量保证方面与国外相比还是有一定差距的。

4.锥底砖结构问题与筑炉质量

在没有炉砖或炉渣保护的情况下，托砖板法兰不管是采用SA387Gr11CL2板材还是SA182F11锻件，都无法承受1000℃以上粗煤气的烧蚀，按渭化罗总的说法，这里实际上是烧熔了。

锥底处HF-01～03热面砖外圆周呈直缝，一旦最上层HF-03出现松动或砖缝内灰浆不饱满，最底层HF-01与托砖板法兰之间如果局部有缝隙或者如果灰浆处理不好，这里就会形成串气的通道，从此处砖缝处下来的高温粗煤气与在托砖板法兰内孔处呈湍流冲蚀的高温粗煤气、高温炉渣共同作用将Φ780-Φ930之间的法兰材料给吃掉了。事实上7月份换托砖板法兰时，换了全部锥底砖和浇筑料，当时砌筑锥底耐火砖和浇筑料时间太短，仅37小时，砌炉特别是对浇筑料养护不够，10月份又仅换了HF-03，本次砌炉后新旧砖结合不好。本次砸锥底时发现浇筑料有好多纵向裂纹并且很好砸，也说明当时砌炉可能是有问题。

综合以上各个可能原因，我们认为，如果不是SA182F11本身存在重大质量缺陷，用SA182F11CL2或SA182F11CL3代用SA387Gr11CL2应该没有问题。在缺少耐火砖或炉渣对托砖板法兰有效保护的情况下，高温粗煤气、炉渣对法兰材料的腐蚀、冲蚀甚至烧熔是造成托砖板法兰内孔均匀损毁的主要原因。

㈡托砖板法兰烧穿

1.材料蠕变与热膨胀

托砖板法兰材料在高温下蠕变，使得托砖板法兰与激冷环上外表之间局部出现缝隙，造成高温粗煤气喷出。可能在托砖板法兰内孔没有扩大到Φ930时，蠕变还不至于造成高温粗煤气喷出。托砖板法兰内孔没有损毁时，从径向上有一个1000℃以上至大约250℃的温度梯度。随着托砖板法兰内孔的不断变大，高温区距离激冷环螺柱越来越近，作为细长形小截面的螺柱更容易沿轴向受热膨胀，高温粗煤气从受热膨胀最厉害的某根螺柱处最先喷出并将托砖板法兰该处的材料烧熔，然后迅速扩展。

2.激冷环垫片

甲激冷箱环垫淹片材杰料为片高铝梦纤维驱纸，抖高铝局纤维葬纸材性料能谢够耐败高温亭但它征本身俭比拟墓脆弱化，激朴冷环郑垫片豆尺寸谅又较得大，孔如果粪做成唐整体斑，可容能制及造、醋拿放只不便刘，哈尸锅在娘制造告时采疯用了塑子母锐口分粗片式领〔三该片〕吸，靠巧迷宫容密封箭，在速托砖培板法器兰内催孔损贷毁至巷Φ9粉30研时，纱子母豆口已枝呈不哗完整唐的迷同宫，棒高温建粗煤象气可委能会知从此垮处喷佩出。

驶3.匀下选降筒役堵渣

躁下降纲筒堵据渣后夏，阻唯力变尝大，丈高温红、高袭压的邀粗煤录气也州可能狐对托斧砖板押法兰差和激姨冷环挖的连领接产淡生了棕一个廉撕扯幼作用姓，并抹加剧协了高候温粗本煤气碑的喷窄出。

班总的必来说任，托床砖板置法兰揭约1爷/3卫圆周逮烧穿箱是在电法兰希内孔派不断近扩大运之后望，是幕以上臂多方型面因努素共手同作嚷用的优结果消。

语5.跳预目防措勤施与钻建议

残1.驻改叨进锥削底砖求及托时砖板狼局部赚结构

吹1)版改弹造耐粪火砖原HF挑-0筹1结放构尺苦寸使喜其呈收L形汽，利锻用它虑将托火砖板乒法兰构包起塑来隐锐蔽在粘里面兄不使炸其外岗露，前一方于面，缺可以她在一隔段时咽间内虑保护附法兰厘不与便高温案粗煤栋气接介触，轿不被畜高温竭粗煤销气和源炉渣族冲蚀布；另朴一方钱面，蓝防止赤或减祥少粗这煤气盏中相去应成恨分与悬托砖朴板法哥兰材啄料反衬应的虎可能映。此前项改呜造，棍炉砖达已准炎备好漠，这铸次C吓炉检贞修拟佛用上林。

盒2)泄是珍否可饶以探雷讨改屑造托丽砖板剥法兰置结构星，将灰其改茧为水狸夹套倚结构亏。

纤2.谷严站格检铺修控偏制

爬1)担严丹格按侍照耐抽火衬超里厂泻家提驳供的遗技术骨方案茅或要贤求进刑行筑誓炉、灯养护古和烘淹炉，醒不为喜了抢饰进度始而随喊意压剥缩筑姜炉工漠期。

起2)除严祝格筑梨炉质票量控宋制，思由筑复炉专乳业技足术人静员跟畏踪、产检查钞浇铸疼料、击每层扇耐火皆砖的昼砌筑于。

冈3)天在关学习自兄弟笨厂家滨检修绒经验扣的基尿础上穴，由途设备苍室、迷技术孩室和锄大氮沾肥车星间共默同确希定气见化炉林检修服的质贞量控匆制点到，将棚关键粉控制浊点设腹为停萍止点派，由刷设备漠室、勾技术草室和质大氮镇肥车夫间技黄术人膝员共拨同确筛认、矮签字姜。

码3.体加佣强原装材料马质量剃控制

蛋1)妇托腹砖板甚法兰六采用骨的材育料S光A1江82法F1碗1为鼠美国端AS并ME胶/A慰ST钞M牌确号，往供方馋采用熔了国极内生色产的伏毛坯贱，有股必要暗对钢宫锭的坚生产洋、锻讲件的蚀锻造诞等关装键环跪节派向人监饲造。

肺2)富加普强材纤料的塑验收乱入库感管理扩，这策包括戏托砖隆板法扑兰和株炉砖最、浇荒铸料卧的验持收，畅对于浆炉砖贩，必灿要时滑应抽酱样进表行相啊关试什验。

赴4.龟严鞭格雪工艺列指标谱控制

副加强姥托砖弃板温旱度、偶激冷彻水量启、渣碌口压觉差等括工艺拐指标辛管理军，制虫定严辛格的衡停车研指标叙，并寺严格僻执行储。高想负荷撞运行祥时，叮操作既压力临也要军相应圾提高河，以盏免渣而口处哈介质蕉流速拒过快酬。

裁5.慕外疏出考绒察和拍再学荣习

芬随着村时间侵的推器移和感负荷布的提杜高，珠我们绣现有绒气化滑装置候的问腾题逐撇渐暴诞露，斗这套乔装置素要达猾到高笑负荷顶长周提期运难行还释有许秃多问心题有抛待解怨决，窃应该毕说从击工艺瞎操作桥到设唯备管搂理，垂我们假对其辰还没圣有真评正吃锄透。垫这方多面国里内其踩它有着德士口古气织化装征置的表厂家忆肯定摧有一饼些经群验值自得我干们借鸭鉴，块希望拒有机燃会到物有关气厂家凡进一摸步学帽习、紫交流咐，学满习人矿家已践有的委生产坛、维界修、或改造亲和设贴备管博理经言验。分建议点与有毛关研速究、孩设计姨单位镰进行碌交流婆，了骡解其缺原始台设计似的初斥衷，挪研究烈其可浆能存拨在的裹设计缩缺陷疤或没大有考戒虑到父的地王方，鲜减少督或避仓免我落们进你行改编造时搂的盲母目性搭。目规前来宴说，哲天辰寸公司知和华嫩陆公遇司都拘参与晶过水捞煤浆凳加压岭气化够装置旱的设何计，兵分别哨有自委己的但一部鼠分经币验，岭我认臣为有秧必要础与这酿两个俩设计雄院的论有关窃人员狠分别险进行品一下新技术茅交流距。到瑞一个医地方爽去交军流和曾学习绞，时牧间不述宜太悄短，秤参观缓式的垂走马愧观花薪可能销起不岸了预幸定考紧察的家效果浙。某德士古水煤浆气化装置气化炉下降管堵塞事故案例分析1.

事故经过：

4月6日某德士古水煤浆气化装置气化系统停车，F0701气化炉C拔烧嘴时，发现渣口堵塞严重，处理渣口时，发现下降管堵塞，车间组织人员疏通无果，拆下降管检查，发现激冷环烧坏，更换下降管。2.

原因分析：①

3月份煤质屡次发生变化，灰中大块多，下灰量大，造成C炉屡次堵渣，渣口压差增大，采用提高氧煤比、通过XV0715泄压的方法屡次进行处理。排渣畅通后，渣口压差却一直偏高，只能一直采取提氧煤比的方法处理。煤质变化是造成堵渣，渣口压差高的主要原因。②

在处理堵渣时，氧煤比变化快，炉温变化快，可能使大量的熔渣流下，堵塞渣口，造成下降管挂渣。采用XV0715泄压的方法，可能破坏下降管水膜分布及渣流速和流向，造成下降管挂渣。③

由于气化没有备炉，所以气化一直用连投的方式进行投料，以维持生产，至使激冷水管道、激冷环没有得到彻底冲洗，可能造成加水管道及激冷环局部堵塞，水分布不均，造成挂渣。3.

防范措施或处理方案：①

加强煤质管理，原料、分析、气化相关岗位多进行联系，及时对煤质进行分析，采取有效的监控措施，确保煤质稳定。②

在煤质发生变化时，提氧煤比要缓慢，操作人员要有耐心，不能操之过急，堵渣时，使用XV0715泄压要慎重，要注意时机。③

气化炉停车后，管道冲洗要彻底，保证质量，激冷环要定期冲洗，做水分布试验。④

渣口压差高，处理无效，应及时停车处理，防止烧坏下降管某化工企业德士古水煤浆加压气化装置气化炉B炉水洗塔带水事故案例分析事故经过：

2005年8月30日夜班接班后，因系统压力缓慢升高，德士古水煤浆加压气化装置气化炉氧煤比偏低，气化岗位不断地开大氧气调节阀引〔加〕氧。1：00变换V0901液位LICA0902突然上涨〔由0快速上涨，最高至75.3%〕，迅速通知气化岗位，气化岗位操作工经检查气化炉、水洗塔压力、温度、液位等各运行参数无异常，气化岗位适当降低水洗塔液位〔由58％降至52％〕。此时变换R0901进口温度波动大，造成R0901床层热点温度TIA0909大幅波动，最高升至458℃，最低降至386℃。后经检查趋势发现，在此段时间B炉水洗塔出口工艺气流量FI0715B波动较大，由0：56分时112948m3/h至1：10分增大至121282m3/h，同时B炉水洗塔出口工艺气压差〔PI0707B-PICA0711B〕由85kpa左右升高到105kpa左右。1：26分V0901液位排尽，R0901温度逐步恢复稳定。

2.事故分析：

①这是一起因气化B炉水洗塔带水造成变换炉温度波动的工艺事故。

②水洗塔出口工艺气带水，对于变换岗位的影响：

③将造成触媒粉化，床层阻力增加；

④将使变换触媒活性降低，变换率降低，变换气CO含量升高，威胁正常生产。严重时触媒将会失去活性，导致系统停车。

3.原因分析：

经过车间相关人员分析讨论认为，这次带水事故的发生有可能是以下方面因素影响造成。

①氧煤比波动，气化炉温度升高，热负荷增加，造成气量〔湿气量增加〕波动，水洗塔出口流量波动，产生带水。这可能是这次事故的主要原因。

②水洗塔液位可能偏高，产气量波动时，出口工艺气带水。

③系统压力突然下降，造成水洗塔气体流速突然增大，造成带水

④水洗塔塔盘加水量过大，造成液泛，工艺气带水。

⑤气化炉、水洗塔压力突然增大，冲坏塔盘，造成带液。

4.防范措施或处理方案：

①加减负荷、调节氧煤比必须缓慢，减少压力、温度、流量波动

②水洗塔液位控制不能太高。

③前后系统加强联系，减少因系统波动造成的影响。

④塔盘加水应稳定，同时根据负荷及时调整，满负荷时流量不超过32m3/h。

⑤在DCS增加水洗塔出口工艺气压差，并设高报值，便于及时发现压力变化情况安徽怀化因停车处理不当造成回火烧坏德士古水煤浆加压气化装置气化炉烧嘴事故案例分析厂家：安徽淮化

2．时间：2002年4月23日

3．事故性质：重大工艺事故

4．事故经过：

2002年4月23日，德士古水煤浆加压气化装置气化炉2#炉因XV1318B阀检飘移联锁跳车，在停车处理过程中，制浆操作工在未联系的情况下，将煤浆清洗盲板前手阀翻开，而此时煤浆清洗盲板刚刚倒通，而且蒸汽清洗尚未进行，煤浆气化炉炉头阀未关，炉内还有2.0MPa压力，造成炉内高压高温气体经气化炉烧嘴反窜回煤浆管线，烧坏气化炉烧嘴。

5．事故原因：

①制浆工业务不熟悉，需加强学习。

②联系不及时，要勤联系

6．事故后果：2＃烧嘴烧坏

7．经验教训与防范措施：

①加强业务学习

②加强现场管理，保持先联系后操作的优良作风陕西渭化德士古水煤浆加压气化装置灰水泵空转事故案例分析1．厂家:陕西渭化

2．事故时间:1996年3月3日

3．事故经过:1996年3月3日下午,气化装置试车阶段的短停中,合成车间某值班长私下学习德士古水煤浆加压气化装置操作时,中控DCS(气化)有一人监盘。16:20该值班长发现德士古水煤浆加压气化装置P1406-1灰水泵在运行,很快找来现场岗位人员确认并停泵〔泵入口阀当时未开〕，并联系中控确认。中控告知未安排启动。现场确认灰水泵泵空转易造成损坏。

4．事故原因：

①经后来调查得知，该值班长在未完全弄懂气化操作的情况下私自在气化DCS上将该泵的压力自启动联锁投用，导致该泵自启动运行。该值班长是这起事故的直接责任人和主要负责人。

②由于该泵停车中处于停机状态，泵入口阀全关，密封水、冷却水均未通，而6000KV电源未断，是造成事故的先决条件。

③工艺纪律、操作制度、平安作业各项规章制度执行未落到实处〔核实〕

5．事故预防措施：

①加强工艺操作制度的执行，非自己管辖的范围不得操作，严格持证上岗。

②加强操作人员的培训学习。

③加强现场设备管理、制定了机泵停机、各泵操票、确认规定；对6000KV机泵的送电、断电严格执行操作票，由电气车间进行操作。某使用德士古水煤浆加压气化技术化肥厂气化磨煤机轴瓦烧瓦、电机轴瓦烧瓦事故案例分析厂家：某使用德士古水煤浆加压气化技术化肥厂

2.时间：1996年11月

3.事故性质：重大设备事故

4.事故经过：

磨机烧瓦事故属于重复发生事故，三次事故均是由于润滑效果不好、轴瓦缺油，造成轴瓦温度高，烧坏轴瓦。两次发生在磨机北轴瓦，一次发生在电机北轴瓦。第一次事故是操作人员发现轴瓦温度异常后，处理过程中跳车；后两次均是操作人员巡检时发现轴瓦处冒烟、着火，采取紧急停车处理。

5.事故损失：

①11月16日磨机北轴瓦烧坏，停车16小时；

②7月17日磨机北轴瓦烧坏，两系统减量生产8小时；

③9月3日磨机北轴瓦烧坏，轴严重损伤，减产合成氨650吨。

6.事故原因：

①磨机润滑系统监测手段不完善、不可靠，无直接轴瓦温度显示；

②磨机润滑系统存在缺陷，磨机轴瓦漏油，造成缺油；

③操作工经验缺乏，巡检质量差，发现问题处理不果断；

④车间管理不到位，未能接受已往事故教训并采取防止的措施，造成事故重复发生。

7.事故教训和防范措施

①对发生的事故，切实做到“三不放过〞，特别是事故的防范措施，要不折不扣的落实；

②加大技术改造力度，把轴瓦漏油的问题作为攻关课题尽快解决，对电机轴瓦增设强制供油系统；

③完善磨机的监测手段，在控制室恢复电流显示、增设流量显示、增设轴瓦直接测温显示及报警；

④加强工艺管理，增加201岗位巡检频率，增设电机轴瓦巡检内容、记录内容，每半小时巡检一次轴瓦回油、轴瓦温度及润滑油的分布情况，车间管理及工程技术人员要定期、不定期检查轴瓦润滑情况；

⑤加强职工教育，提高职工业务技术水平及判断处理各类事故的能力。德士古水煤浆气化炉合成气带水造成变换炉催化剂水淹事故分析1.厂家：某德士古水煤浆气化技术使用化肥厂

2.时间：1993年

3.事故性质：重大工艺事故

4.事故经过：

11月14日，气化炉投料成功，净化接气开车，煤气入炉后，操作人员发现煤汽水别离器报警，立即通知东巡检排放，继而发现一变炉温度下降较快，立即作出入工段放空的处理。调度通知气化切气，合成气火炬放空，洗涤塔液位指示稍高但没有高限报警。净化重新对变换系统升温后，接气生产。15日14：00再次发现煤汽水别离器报警，一变炉温度下降，立即进行紧急停车，气化切断了文丘里灰水及洗涤塔塔盘给水，洗涤塔液位仍无下降趋势，判定洗涤塔液位计误指示，后计算机重新组态洗涤塔压差，靠压差值判断塔的液位维持系统运行。第二次带水一变炉温度降至57℃。

5.事故损失：

造成净化预变和一变催化剂被淹，活性下降，系统阻力增加，被迫停车三天。

6.事故原因：

①洗涤塔玻璃板液位计被黑水污染，无法现场判断液位上下；

②气化炉激冷环垢堵严重，激冷水无法加量，造成灰水补充联锁阀翻开，洗涤塔循环泵打量很小；

③洗涤塔入高压闪蒸罐黑水管线堵，二次疏通后再次被堵，流量计取压管堵后得不到正确判断，造成洗涤塔无法排水；

④净化操作人员无处理该类事故的经验，未能及时切气停车，造成大量积水带入预变炉、一变炉，致使炉温较低。

7.事故教训和防范措施：

①杜绝气化车间洗涤塔液位高限操作，玻璃板液位计加冲洗水，发现液位指示不准或不灵敏及时联系仪表进行调校处理；

②对生产系统的缺陷进行技术改造，对膜片液位计换型、黑水流量计由孔板式改为文丘里流量计进行论证；

③加强管理，提高操作人员责任心和业务水平及判断处理事故能力；

④对气化车间“黑水管堵24小时停车的规定〞重新修正；加强净化入工段别离器的排放，发现高限报警立即切气，入工段放空，待查明原因方可接气生产。

⑤现场和中控定期校对液位计等仪表，最少每班一次。某甲醇厂德士古水煤浆〔GE水煤浆〕加压气化气化炉投料时发生的激冷室轻度爆炸事故分析事故经过

三次事故均在气化炉投料时，当氧气入炉6～7s后，在气化炉激冷室发生爆炸。第一次是爆炸后平安系统电源保险打，造成跳车；后两次均是听到爆炸声，采取手动停车。停车后对系统全面检查，发现激冷室内气体上升管下部有轻度变形。

二、事故原因分析

三次事故发生后均做了仔细分析，每一次分析均推翻了前次事故的分析原因，第三次爆炸后，认为原设计氧气调节阀选型有误，在进行该阀换型改造时，安装位置不当，使调节阀至截止阀间的长度超过设计平安安装长度，造成投料时氧气过量而发生爆炸。

三、防范措施

〔一〕在关键部位改造时需慎重。

〔二〕将换型后的调节阀从八楼移至九楼，缩小调节阀至截止阀间的安装距离某化肥厂变换工段变换气换热器下部膨胀节爆炸事故分析一、事故经过

2000年9月，甲醇净化变换系统正处于停车检修后的开车阶段。变换炉正常接气

后，系统逐渐加量，调整工艺指标。在此过程中，变换系统传来一阵闷响，变换系统

压力迅速下降。工艺操作人员立即进行紧急停车处理。处理完毕后发现，变换气换热器下部膨

胀节裂开一道约20cm的口。该设备进行了约3天的检修恢复。运行后为带病设备，监

控运行。

二、事故原因分析

〔一〕变换系统停车时间较长，变换气换热器管壳程存在温差。在开车接气过程中，因变

换炉内高温气体带入变换气换热器内，造成短时间内管壳程温差迅速上涨，热应力过大，引

起设备材料产生变化，超过设备的承受能力。造成设备爆炸事故。

〔二〕变换气换热器制造存在缺陷，膨胀节没起到相应作用。

三、防范措施

〔一〕系统长时间停车后应开启变换升温系统，或先接入少量水煤气预热设备，

在变换炉前放空，消除变换气换热器温差后，再逐渐加量。

〔二〕严格控制操作步骤，接气开车时控制好温度、压力、生产负荷加减应缓和，

不能大开大关，防止因工艺指标波动而引起的设备事故。

〔三〕加强业务学习，掌握设备的结构、原理，掌握其操作技能、要点。某甲醇厂A套空分高压氧气管道泄漏爆燃事故原因分析分析了某甲醇厂在空分装置试车期间，进行氧气调试时，因为疏忽大意，无视了高压氧气管线因为孔板法兰轻微泄漏而导致的一起爆燃事故，对事故的原因进行了详细的分析，对采取的措施进行了研论。

一、事故经过

2021年8月19日11时，总工XXX组织工艺部、调度室、**监理、空分车间、液氧泵厂家、**化建等部门和单位对液氧泵调试方案进行讨论审核，会上XXX重点强调了高压氧管道上流量孔板回装后要做气密进行查漏，并要求空分车间对调试方案进行补充完善，严格执行调试方案。

2021年8月19日17时，流量孔板回装完成；21时，外送高压氧气管道上止回阀解开，具备气密查漏条件。

2021年8月20日约7时，A套空分两台液氧泵开始预冷；10时30分，B#液氧泵开始启动升速，此时靠液氧泵回流管线进行循环提压。11时，开液氧泵出口阀和氧气放空阀进行放空。此时发现氧气放空量不变化，且无压力显示，空分车间副主任XXXX要求十三化建对孔板导压管进行检查校验。

2021年8月20日约14时，十三化建仪表技术员**通知中控室值班班长XX孔板导压管已修复，并告之说孔板法兰有轻微泄漏。XX将此情况反映给副主任XXXX，回复为可能是仪表导压管泄漏，天下雨，无法处理，不影响试车工作，并未对现场情况进行确认，此时液氧泵出口压力为2.5MPa。

同时，空分车间现场值班技术员X汇报氧气放空阀法兰有泄漏现象，要求处理。

14时至16时，副主任XXXX指示调低液氧泵转速，关闭液氧泵出口阀，对放空阀进行处理。此时仍未对孔板法兰泄漏这一信息进行确认。

2021年8月20日16时，空分车间职工进行交接班。接班班组没有详细了解现场情况，也未详细查看交接班记录，现场巡检工甚至对高压氧管道上有漏点也不知情。

2021年8月20日16时，由于消声塔内氮气向氧气放空阀一侧泄漏,无法处理氧气放空阀后法兰的漏点。十三化建将此情况反映给控制室后，空分车间副主任XXXX认为不影响液氧泵试车，并指示液氧泵再次升速进行调试。17时30分，现场技术员X利用和对讲机两次向中控室值班班长陈X通报情况，孔板处泄漏加剧，并请示如何处理。陈X将情况向副主任XXXX汇报后，XXXX仍未进行现场确认，也未采取处理

措施，值班班长X也未对现场巡检工通报。

2021年8月20日18时05分，液氧泵出口压力由5.6MPa提至6.5MPa，高压氧管道孔板处泄漏加剧，高压氧喷至架子板、