术后恶心呕吐防治专家共识之欧阳道创编

欧阳道创编 2021.03.06（2014）时间：2021.03.06 创作：欧阳道中华医学会麻醉学分会王英伟王国林田玉科（共同执笔人/负责人）吴新民吴震（共同执笔人）罗伦俞伟锋徐建国（共同执笔/负责人）黄光薛纲目录一、后恶呕的发率及良响二、PONV的危险因素三、PONV评分四、PONV的发生机制五、抗呕吐药的分类六、治PONV原则欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐PON）的发生率仍有20％0，些V高危患者其发生率达7％80％，门诊手术患者约为30。V后内，少数者可能持达3～5天。PONV导致者程度等的不适严重者引起水、电解紊乱、伤裂开、口疝形成误吸性肺炎，是患住院时间长和医费用增加重要因。二、POV的危险因素1、素女非有PONV史晕动病史发率高。成年50岁以患者生率。小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。2、麻醉因素吸醉阿类药酯增加PV容少POV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.063、手术因素手间，PONV发生率高，尤其持续3h以上的术。某些术如腹镜手术、胃肠道手、胆囊切术、神外科手术妇产科术及视矫形等，PONV发生率较高。女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，23和4分者，发生PONV的分险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门手术出后恶心呕（PONV的五个主要高危素是女、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐，评分为0，1，23，4和5生PV的风险分别为10%，20%，40%，60%和80%童PV个于3及以上、视术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，23和4生V的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。三PV评分欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06视觉模拟评分法（VAS）：以1cm直作标尺一示心，端为10，表难忍受严恶（1～4，5～6，7～10为重度）。四、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区ea）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-H4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经交感神经和隔神经。五、抗呕吐药分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为：①作用在皮层：苯二氮欧阳道创编

类；②作用在化学触发带：2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3体抗药昂司琼、拉琼托烷琼阿司、多司和帕洛司）、NK-1受拮药（瑞坦、苯酰胺类、麻；作用呕中：组胺（甲嗪和羟）抗碱药东菪）④作在脏传入神：5-H3受体抗药、甲酰类甲氧氯普胺）；⑤他：皮激素类地塞米、甲基的松龙）。1、抗胆碱药这类药物用机制抑制毒碱样胆碱能受体并抑制酰胆碱受体，抑制乙胆碱释放。该类物可阻前庭的动传入主要用治疗运动病、眩、病毒内耳炎梅尼埃和肿瘤致的恶心呕吐。要使用莨菪碱剂预防PONV，副作用是口干和视力模糊。2、抗组胺药组体为H1、H和H三种类H1受体与过敏、炎性反应相关2受体与胃酸分泌相关3体与胺释放有。苯海明的推荐量是1mg/kg静注。欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.063、丁酰苯类小量（0mg～1g）有防PV，与昂丹司琼4g相致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（black者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT期的慰在治PV大他长QT间期至（10～15μg/k）也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75μgkg。氟哌啶醇推荐为氟利多的替品，0.5～2g对PV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。4、皮质激素类地的吐机塞时应在要病的血。欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.065、苯甲酰胺类甲普巴受体清，胃的化胃药和呕常量10mg未证预防POV作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg塞松8mg合对PV的预防效果优于单用地塞米松8mg，而发。6、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于化道（肠黏下和肠嗜细胞），1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-H3激活有关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物，研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1gm）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg松8mg预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%97%和24h内83%～87%的优良效果。欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06昂丹司琼治疗PONV的推荐剂是4mg其副作用为：痛（5%～27%），腹泻<%～16%秘（<1%～9%），发热1%～8%）不或乏（0%～13%），酶（1%～5）。烷司琼断5-HT3受体，该药结构主环是接近5-H，更具特异性。本药半衰期长（8～12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.～5.9h）,有制。帕司第选、和性5-HT受体拮抗药，半衰期长达40h。代5-H3受拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于-，易于5-HT3受体结合。研究表明，0.075mg洛诺琼有效防术后24h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对T显。7、NK1爱体拮抗药阿坦对NK1体有选，对N-2和NK3体很低和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前1～3h口服40mg后48h内PONV的发生。欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.068、麻醉药小剂量丙泊酚（20g）有作，但用间。究明术束前给咪达唑仑2g能有效预防PON，与昂丹司琼4g等。9、药不型抗PV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-H3受体抑剂与氟哌多和地塞松联合应用时效果最。1、其他内关穴P6穴位）炙，皮电经刺激，催、生以及剂量洛酮治疗施均一定的止吐果。六、防治PV南1、一则应患生PV中危的。去当于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。PONV高危患者的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。2、选择抗呕吐药物及给药时间PV效的到有效完无恶呕吐。不同用机的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上一种或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉诱导前给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4h给予。3、对未预防用药或预防用药无效的PV患者提供止吐治疗患者离开麻醉恢室后发生续的恶心和呕吐时，先应进行旁检查以外药物刺或机械性因素，包用吗啡进患者自控痛、沿咽的血液引流或腹部阻。在排了药物和械性因素，可开始止吐治疗。如果患者有预防性药，第一出现PONV时，应开小剂量5-HT3受体拮抗药治疗5-H3体的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25～12.5mg。患者在PACU发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。如果已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。如