其他饮食成分对动脉粥样硬化疾病的影响

2022其他饮食成分对动脉粥样硬化疾病的影响（全文）食物选择是影响健康的最重要因素，饮食因素占所有心血管疾病死亡人数的近50%。根据全球疾病负担研究，全球有超过910万例过早死亡（占所有心血管疾病死亡人数的52%）可归因于饮食相关风险［1］。其他与生活方式相关的因素（如吸烟和低体力活动）以及个体的遗传背景可以改变心血管风险，也可以调节饮食对动脉粥样硬化的影响。盐对人体的血压和心血管系统有双重作用，高钠饮食可以升高血压，随之使心血管病危险增加。既往的临床证据显示，低钠饮食可以降低血压和预防心血管疾病的发生［2］。尽管限盐作为作为预防高血压和心血管病的研究已经进行了1余年，但是，理想范围钠的摄入量目前仍在争论中。饮茶是世界上最普通的不含任何热量的饮料，我国和亚洲其他国家主要饮绿茶。早期的流行病学调查和动物实验证实，饮茶对健康有益［3］。本文将系统回顾盐、饮料、巧克力和膳食微量营养素补充剂与动脉粥样硬化疾病的相关性。1盐盐作为心血管病的潜在危险因素受到了广泛关注。然而，关于膳食钠摄入量与心血管病风险之间的剂量反应关联的证据并不总是一致的，并且在许多荟萃分析中，纳入研究的异质性很高。差异的部分原因可能是观察性研究中常见的方法学错误，包括反向因果关系、钠摄入量评估中的系统性和随机性错误、盐敏感性的个体差异以及残余混杂因素［4］。最近一项对24个队列研究的综合荟萃分析表明，与钠摄入量低的者比较，钠摄入量高者患心血管疾病的风险更高（HR=1.19），每增加1g钠摄入量，心血管疾病的风险增加高达6%［5］。这些数据仅与之前的荟萃分析部分一致。高钠摄入已被证明对心血管病的病理生理机制有很大的影响。除了记录在案的对血压的影响（动脉粥样硬化的一个公认的危险因素）外，高盐摄入对左心室质量、动脉僵硬度、肾功能、心输出量和交感神经传导的改变有不利影响。常见的潜在机制包括过度炎症和氧化应激［6］。此外，对2项预防高血压的生活方式干预试验的长期随访观察表明，试验结束后10~15年，接受限钠干预者的心血管风险降低了25~30%［7］。目前，建议健康成年人平均每天摄入低于5g盐（相当于2.3g钠）。在西方国家，大约80%的盐摄入量隐藏在加工食品和罐头食品中，例如加工肉类、面包和其他烘焙产品、豆类罐头或鱼。除了避免添加盐外，只有广泛提供低盐产品并促进其使用，才能有效减少盐摄入量［8］。2软饮料观察性前瞻性研究的4项荟萃分析表明，每天饮用250ml含糖饮料（SSB）可使冠心病发病率增加15~22%。对于冠心病死亡率和心血管病发病率和死亡率，可获得定性相似的结果。至于低热量甜味饮料（LCSBs），它们含有低能量甜味剂，如乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜和三氯蔗糖，由于具有可比性的甜味和非常低的能量，被用作SSBs的替代品。最近的荟萃分析显示，经常饮用（每天1份）的LCSB也可使冠心病和心血管病的发病率和死亡率升高。SSB与动脉粥样硬化之间相关的机制可能如下，SSB中的高果糖含量发挥了相关的作用。几项研究表明，果糖摄入对血浆脂质和胰岛素敏感性有不利影响。果糖在肠道和肝脏中代谢并促进甘油三酯的合成，从而导致血脂异常、内脏肥胖和胰岛素抵抗的发展［9］。此外，在一项42883例参与者的前瞻性研究中，发现食用SSB与具C反应蛋白和炎性细胞因子显著升高相关［10］。饮用SSB也被认为会增加血清尿酸浓度，这反过来会降低内皮一氧化氮活性，从而损害骨骼肌血流［11］。这些机制也可以解释为什么SSB会增加患高血压的风险。此外，低能量甜味剂的习惯性消费可能会诱导人们对甜味的偏好，从而导致含糖食品和饮料的大量消费［12］。在这种情况下，尽管消费LCSB代替SSB似乎是一个更健康的选择，但从长远来看，经常使用它们并没有好处。因此，根据现有证据，大幅限制所有软饮料的消费并用水代替它们是适当的。3酒精饮料在没有禁忌症和健康饮食和生活方式的情况下，有证据表明，中低度饮酒与成年人群心血管风险降低有关。特别是，一项以总心血管疾病为终点的荟萃分析表明，每天饮酒24g（即两杯酒）与较大风险降低（32%）相关，而更高的摄入量可使心血管病危险逐渐增加相关［13］。该荟萃分析还表明，与戒酒者相比，适度饮用啤酒（每天一罐）与心血管病风险降低20%相关，这与先前啤酒消费从高与低分析得出的数据一致。剂量-反应分析中出现的复杂关系被解释为J形曲线，因为随着酒精量的增加，剂量-反应曲线在初始下降后恢复为正趋势。值得注意的是，关于全因死亡的数据表明，摄入较少的酒精（每天10g）以获得较大的风险降低［13］。适度饮酒的好处是由于它对脂质和葡萄糖/胰岛素代谢的影响，适度饮酒可以抗全身性亚临床炎症和凝血［14］。然而，在更高的摄入量中，其影响是有害的；事实上，饮酒会增加血压、诱发脂肪肝、损害胰岛素敏感性并导致血浆葡萄糖和甘油三酯水平升高［15］。总之，可以允许已经饮用酒精饮料的人适度饮酒。因为与戒酒者或饮酒量较高的人相比，男性每天1杯葡萄酒、女性每天1杯或1罐啤酒与动脉粥样硬化的风险显着降低有关。4咖啡和茶仅有少数队列的4项荟萃分析报告咖啡消费与冠心病结果之间没有关联。最近的2项荟萃分析也包括新的研究表明，每天喝3杯咖啡可使冠心病发病率和死亡率的风险分别降低10%和16%。对心血管病发病率的剂量反应分析表明，每天饮用超过5杯，保护性关联消失。咖啡消费与心血管疾病风险之间的非线性U型关系可以通过一些生物学机制来解释。咖啡是一种复杂的化学混合物，含有许多活性化合物，包括绿原酸等酚类化合物、咖啡因、钾和镁等矿物质、烟酸及其前体葫芦巴碱和木脂素。喝咖啡与较高的胰岛素敏感性、较低的2型糖尿病风险以及较低浓度的炎症标志物（如C反应蛋白和E-选择素）相关［16］。相反，大量饮用咖啡与略微升高的高血压风险相关［17-19］。此外，咖啡醇是未过滤咖啡的主要成分，会增加血清总胆固醇浓度［20］；这可以解释为什么在较早的研究中，未过滤咖啡的使用更为普遍，结果通常不太有利。总之，咖啡消费量与心血管疾病风险之间的U型关系可能是由于有益和有害影响之间的平衡：对于适度的咖啡消费（每天3杯），有益效果可能占上风，反之亦然。这不适用于患有可能使他们对咖啡的有害影响特别敏感的人（即心律失常、高血压等）。在3项荟萃分析中，喝茶与降低冠心病发病率和死亡率有关。每天喝3杯茶的风险降低＞20%。茶，尤其是绿茶，由于其高儿茶素含量，可能有利于预防动脉粥样硬化。已知该化合物具有抗氧化特性，可用于在体外和体内防止低密度脂蛋白的氧化，并有助于有利地调节血浆脂质分布和血管反应性，并有助于减少血管炎症、动脉粥样硬化和血栓形成［21］。总而言之，考虑到现有证据，如果没有出于特定健康原因的禁忌，可能允许每天饮用多达3杯咖啡或茶。5巧克力适度巧克力消费的4项剂量-反应荟萃分析结果显示，适度巧克力消费可以平均降低冠心病的发病率5%。值得注意的是，包括8项研究在内的新一项研究表明，每天摄入量超过20g时，风险没有进一步降低［22］。至于心血管疾病，Ren等［23］发现巧克力消费量与心血管疾病发病率之间存在非线性关系；他们确定了一条J形曲线，每天食用45g巧克力可显著降低风险。因此，食用巧克力的剂量可能会因心血管结果（即冠心病或心血管疾病）以及巧克力的类型而异：黑巧克力比牛奶巧克力含有更多的可可及其生物活性物质，而牛奶巧克力则相反，其富含饱和脂肪和添加糖。不幸的是，目前大多数现有的研究没有区分黑巧克力和牛奶巧克力，这可能与可靠地评估不同可可来源和心血管疾病之间的剂量反应关系有关。多酚，包括黄烷醇，如儿茶素，在巧克力中的含量高于其他饮食来源，如红酒或茶；此外，可可也是聚合原花青素的来源。这些化合物可能通过减少氧化应激和脂质过氧化以及血小板活化来预防动脉粥样硬化［24-25］。在这方面，随机对照试验的荟萃分析表明，可可黄烷醇的摄入与血清甘油三酯和C反应蛋白的降低以及高密度脂蛋白的升高相关［26］。现有证据允许在饮食方法中每天最多10g黑巧克力来预防动脉粥样硬化，因为对于这样的消耗量，有益效果超过体重增加的风险及其对心血管健康的相关有害后果。6膳食微量营养素补充剂几项随机对照试验（RCT）综合荟萃分析调查了膳食补充剂对预防动脉粥样硬化的影响［27-29］。研究关注了维生素E、维生素C、维生素D、份胡萝卜素、叶酸、维生素B复合物、多种维生素、钙和硒。关于复合维生素补充剂，尽管在观察性研究中观察到冠心病风险略有降低，但临床试验结果清楚地表明它不会改善普通人群的心血管结局［30］。在具有抗氧化特性的化合物中（即维生素E、份胡萝卜素和维生素C）研究最多的是维生素E。最近2项专门针对维生素E补充剂的RCT荟萃分析得出了相反的结论［27-28］。其他具有抗氧化作用的膳食补充剂，即0-胡萝卜素和维生素C，已显示与冠心病发病率无关。因此，在全球范围内，来自RCT的现有证据不支持通过膳食补充抗氧化维生素来预防动脉粥样硬化。至于叶酸，在2项RCT的荟萃分析中报告了补充叶酸对预防心血管事件的有益作用［28-29］。然而，这一发现主要是由一项针对20702例高血压成人的中国多中心试验推动的，该试验显示叶酸主要降低了卒中发生危险，从而降低心血管疾病的风险19%［31］。据推测，这种发现可能与中国缺乏叶酸强化有关。这些结果在多大程度上适用于已经进行叶酸强化的国家尚不确定。叶酸可能降低中风风险的假定机制是通过降低血浆同型半胱氨酸水平；然而，叶酸补充与中风之间的因果关系尚未确定［32］。此外，人们担心高叶酸摄入可能会增加患癌症的风险，正如在长期随访中发现的前列腺癌一样，如硒和维生素E癌症预防试验研究［33］。由于这些原因，在叶酸补充剂被认为是预防动脉粥样硬化心血管疾病的人群策略的一部分之前，需要更多的证据。鉴于其对肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮功能的活性，以及对钙依赖性肌细胞收缩性和炎症的直接影响，维生素D补充剂已被提议作为降低动脉粥样硬化风险的潜在补充剂［34-］。最近对5项RCT进行的荟萃分析显示，单独补充维生素D（不与钙结合）与冠心病和心血管病的发病率之间存在显着的负相关，但这些发现与Jenkins等先前发表的荟萃分析不一致。因此，关于补充维生素D预防动脉粥样硬化的RCT数据存在争议。维生素B复合物、钙和硒以及其他微量元素也已被探索与心血管预防有关。总而言之，数据并未显示这些补充剂对动脉粥样硬化事件风险的可重复影响。还对无心血管疾病人群中硬心血管终点的观察性研究和临床试验的荟萃分析证据进行了搜索。一些已知对心脏代谢风险因素特别有益的膳食补充剂，例如发酵红米、益生元和益生元（纤维）、omega-3PUFA、植物甾醇，可用于没有临床明显心血管疾病的人群，但没有得到任何结果。可以允许已经饮用酒精饮料的人适度饮酒。因为与戒酒者或饮酒量较高的人相比，男性每天1杯葡萄酒、女性每天1杯或1罐啤酒与动脉粥样硬化的风险显着降低有关。7小结现有的临床证据证实，与钠摄入量低者比较，钠摄入量高者患心血管疾病的风险更高，每增加1g钠摄入量，心、血管疾病的风险增加高达6%；建议健康成年人平均每天摄入低于5g盐（相当于2.3g钠）。每天饮用250ml含糖饮料可使冠心病发病率增加15~22%；经常饮用（每天1份）的LCSB也可使冠心病和心血管病的发病率和死亡率升高。每天喝